4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Романов_Д_В_Психические_расстройства_в_дерматологической

151

с истерическими проявлениями [31; 70; 93; 499]. Если здесь, как и еще в трех слу-

чаях – течение приступообразно-прогредиентное в форме отчетливых приступов

(«шубов»), тогда как в остальных двух наблюдениях, отнесенных к этой группе,

речь идет о непрерывном вялом течении истерошизофрении.

Заболевание манифестирует у личности драматического кластера с чертами демонстративности, капризности, упрямства, сочетающимися с явлениями эйде-

тизма62, склонностью к истерическому фантазированию [63] с элементами псев-

дологии [206]. Такая предиспозиция, традиционно рассматривается в качестве преморбида, типичного для больных бредом воображения [215].

Конституциональные особенности дополняются явлениями реактивной и симптоматической лабильности [311], что проявляется склонностью к истериче-

ским депрессивным реакциям (ремитирующая реактивность по Е.А. Шевалеву,

[127]), реализующейся легкостью развития аффективных расстройств. В 14 и 20

лет больная перенесла психогенно провоцированные немеланхолические аффек-

тивные эпизоды по типу истеродепрессии с соматизированными, конверсионны-

ми и диссоциативными нарушениями.

Первый приступ эндогенного заболевания в 25 лет также манифестировал в форме психогенно провоцированной (по типу реакции тяжелой утраты [354; 408])

депрессии, изначально протекавшей с диссоциативными расстройствами и после-

дущим присоединением конверсионных, тревожно-фобических (панические ата-

ки), деперсонализационных нарушений, а также сенестопатий и сенестезий. По мере утяжеления состояния депрессия приобретала характеристики эндогенной

(присоединение идей вины, суицидальных тенденций, с витальной тоской и су-

точным ритмом, нарушениями сна и аппетита), и манифестировал истерический психоз, протекавший с галлюцинациями воображения, психомоторным возбужде-

нием, психотической тревогой.

Трактовку перенесенного состояния как шизофренического «шуба» под-

тверждают сведения о формировании вслед за разрешением приступа негативных

62Эйдетизм – способность удерживать в памяти и воспроизводить исключительно четкие и яркие зрительные образы, приближающиеся к непосредственному восприятию [22; 294; 498].

152

психопатоподобных изменений, которые наряду со снижением продуктивности и трудностями социальной (профессиональной, семейной) адаптации, определяли состояние на протяжение последующей ремиссии, длившийся без признаков дру-

гих психотических расстройств до инволюционного возраста.

Очередной приступ болезни – в климактирическом периоде (55 лет). Пси-

хопатологические нарушения манифестируют картиной инволюционной истерии

[25; 48; 186], поначалу развиваясь по психогенным механизмам в виде немелан-

холического уровня дисфорической депрессии («истероидной дисфории» [328]),

спровоцированной «утратой» вместе с внучкой финансовой помощи сына и опре-

деляющейся денотатом, свойственным «реакциям разочарования» [415] (сознани-

ем оскорбленного самолюбия, неспособности смириться с «непростительным предательством» сына), а также соматизированными и конверсионныи кожными симптомами (соматоформный зуд, кожные истералгии)63. Полтора года спустя – аутохтонная экзацербация расстройств психотического уровня с присоединением тактильных обманов восприятия и зрительных галлюцинаций воображения, кон-

груэнтных образному бреду паразитарной инвазии. Приступ с картиной истериче-

ского психоза отличается затяжным течением (около года) и подвергается обрат-

ному развитию лишь под действием длительной фармакотерапии антипсихотика-

ми и антидепрессантами.

Следует еще раз подчеркнуть активное вовлечение сферы воображения при обоих приступах болезни, что нашло непосредственное отражение в их клиниче-

ской картине (галлюцинации воображения и ассоциированные с паническими атаками истерические фобии с визуализацией «волны» в первом приступе; яркие паразитарные образы в картине истерического психоза в инволюции). Бесспор-

ным при этом представляется вклад преморбидных конституциональных особен-

ностей – персистирование в структуре истерического расстройства личности та-

ких патохарактерологических дименсий, как эйдетизм и склонность к фантазиро-

ванию, граничащая с псевдологией.

63В этом отношении дебют заболевания сопоставим с продромом, наблюдающимся у больных с коэнестезиопатической паранойей (см. выше), также в значительной части случаев дебютирующей кожными органоневротическими расстройствами.

154

ющей64 путем усложнения «дерматозойной фабулы» бредовыми представлениями иного содержания (сутяжным бредом, сенситивным бредом отношения с идеями заражения окружающих, бредом преследования паразитами). Последние сохра-

няют тесную связь с темой одержимости кожными паразитами, однако преобла-

дают над преимущественно ипохондрическими бредовыми идеями паразитарной болезни, свойственными коэнестезиопатической паранойе/парафрении и бреду воображения. Ниже приведены психопатологические характеристики идеаторной

(бредовой) составляющей каждого из трех указанных синдромов.

Сутяжный бред одержимости кожными паразитами (7 набл.; 5 жен., 2

муж.) отличается доминированием кверулянтных представлений и бредового по-

ведения, направленных на доказательство паразитарной природы заболевания.

Больные, не удовлетворяясь отрицательными результатами объективных обследо-

ваний, вовлечены в процесс «миграции» из одного медицинского учреждения в другое в поисках специалиста, способного поставить «правильный диагноз». При этом на первый план выходит не борьба за якобы попранные права, а отстаивание собственной правоты относительно реальности существования паразитов. По-

следнее становится самоцелью, а собственно лечение и избавление от паразитов словно бы уходит на второй план. При этом любой намек на психическую приро-

ду расстройства вызывает бурное негодование, врача немедленно подозревают в некомпетентности и меняют специалиста. В то же время персекуторные бредовые идеи намеренного причинения вреда медицинским персоналом вследствие без-

действия или «заговора» не формируются. Фактически речь идет о сутяжном бре-

де «иной болезни» [95], при котором больные убеждены, что их намерены лечить не от того заболевания, которым они в действительности страдают.

В качестве доказательства своей правоты пациенты предоставляют образцы,

собранные с поверхности кожи, одежды и предметов обихода: симптом «спичеч-

ного коробка»/«герметичной емкости»/«диагностической пробы» – “matchbox”/”ziploc”/“specimen” sign соответственно [235; 292; 327] – см. Рисунок 14 .

64Попытка обоснования факторов, вносящих вклад в формирование атипичной бредовой составляющей при этих расстройствах, приводится ниже – при обсуждении теоретической модели расстройств спектра одержимости кожными паразитами.

158

стоянным заражением от окружающих (см. выше), здесь бредовая фабула опреде-

ляется инвертированными идеями – в качестве единственного источника инфе-

стации65 выступает сам больной.

С убежденностью в передаче паразитов тесно связаны сенситивные идеи отношения, содержанием которых становится этический конфликт. Фактически речь идет о самостигматизации с ощущением собственной ущербности [133], ко-

гда больные жалуются на постоянное чувство вины из-за восприятия себя как причины распространения «заразы» в связи с повторяющимся заражением окру-

жающих. Признаки инфестации постоянно фиксируются пациентами. Они заме-

чают, что коллеги часто чешутся, что родственники жалуются на зуд. Поведение других интерпретируется бредовым образом как подтверждение того, что им из-

вестно об источнике заражения, о чем они из деликатности не говорят прямо, а

намекают. В обоснование приводятся соответствующие «факты», почерпнутые из случайных фраз и поведения собеседников («сосед издалека завел разговор о бло-

хах у собаки», «начальство, придираясь, заговорило о чистоте», «коллега переве-

лась в другую смену», «муж стал часто конфликтовать»). Бредовое поведение ха-

рактеризуется не только свойственным для сенситивных идей отношения избега-

нием ситуаций, способствующих «заражению» окружающих, но и бредовой ми-

грацией (развод с зараженным супругом, переезд в другую квартиру, многократ-

ная смена работы). При этом методы борьбы с паразитами не разрабатываются, а

аутоагрессивное поведение, как правило, отсутствует – кожные покровы лишены артифициальных элементов.

Обсуждаемый симптомокомплекс сопоставим по своей психопатологиче-

ской структуре с расстройством по типу бреда распространения неприятных запа-

хов с сенситивными идеями отношения [134]. Последний сходным образом опре-

деляется сочетанием обманов восприятия (обонятельных галлюцинаций – запах физиологических выделений) с бредовой убежденностью (уверенностью в объек-

65Инфестация (от. лат. infestare – нападать) – заражение организма человека паразитами-артроподами (насекомыми, клещами и пр.).

159

тивности бромидроза) и соответствующими сенситивными идеями отношения,

сопровождающимися избегающим поведением и бредовой миграцией.

В нозологическом плане в случаях, отнесенных к бреду заражения окружа-

ющих паразитами с сенситивными идеями отношения, речь идет о непрерывно текущей шизофрении, дебютирующей дерматозойным бредом, а на длительном доманифестном этапе протекающей с картиной сенситивного развития с «непара-

зитарной» фабулой.

Бред преследования паразитами (6 набл.; 3 жен., 3 муж.) в изученных наблюдениях отличается доминированием персекуторных бредовых представле-

ний – поверхность кожи воспринимается как объект нападения паразитов извне, а

не местом их постоянного обитания. Ареалом паразитов является жилище паци-

ентов – квартира/комната, случайным образом заселенная ими. При этом идеи преднамеренного заражения недоброжелателями не развиваются (экологический бред [58; 69] – см. выше «коэнестезиопатическая паранойя»). «Паразиты» визуа-

лизируются на предметах обстановки, откуда попадают на кожу, контаминируя66

ее, но не внедряясь в пространство организма. Идея инвазии актуализируется только при сопровождающемся появлением поверхностных коэнестезиопатий контакте с зараженными паразитами объектами (постельным бельем, поверхно-

стью кровати). Бредовое поведение при этом представлено действиями по очище-

нию кожного покрова (многократное мытье с применением специальных клинзе-

ров – шампуней/мыла) и дезинфекции квартиры (вызов СЭС, обработка помеще-

ния антипаразитарными растворами, избавление от старой одежды и мебели, ре-

монт в комнате). Соответственно, артифициальные кожные нарушения проявля-

ются шелушением и мацерацией кожи в результате частого контакта с водой и ан-

тисептиками при мытье – см. Рисунок 17.

66Контаминация (от лат. contaminatio — осквернение, загрязнение, заражение) – «загрязнение» живой ткани чужеродным биологическим материалом