4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Романов_Д_В_Психические_расстройства_в_дерматологической
.pdf
41
галлюцинациями) симптоматики с ипохондрическими расстройствами паранойяльного круга по типу бреда одержимости, определяющего соответствующее бредовое поведение: «убежденность в наличии инородного тела, попавшего в организм извне – куска жести, отколовшегося, по убеждению больного, от тарелки, и застрявшего в горле, сопровождающаяся стремлением к удалению этого инородного предмета оперативным путем» (цитата по В.И.
Фроловой20 [121]).
Однако лишь в единичных работах прослеживается зависимость бредовых расстройств от коэнестезиопатий, исходя из сопоставления динамики идеаторных нарушений с видоизменением патологических телесных сенсаций. Например, в
цитированной выше монографии Г.А. Ротштейна [88] показано, что локальным сенестопатиям («первичным» в определении автора) конгруэнтны малосистематизированные бредовые идеи ипохондрического содержания,
лишенные свойства «толкования» и не сопровождающиеся паранойяльной активностью. Однако по мере утяжеления сенсаций за счет диффузных сенестопатий и висцеральных галлюцинаций отмечается параллельная трансформация идеаторных расстройств в ипохондрический парафренный бред
(мегаломанический бред Котара)21.
Наиболее последовательное обоснование зависимости бредовых нарушений, относимых к расстройствам паранойяльного круга, от коэнестезиопатий при ограниченной ипохондрии приводится в работе В.И.
Фроловой [121]. Автор подчеркивает, с одной стороны, «облигатную роль коэнестезиопатических расстройств», с другой – сопоставимость производных от сенсопатий идеаторных расстройств с «паранойей борьбы» [322] или «бредом притязания» [446].
Вкачестве признака, отличающего паранойяльные расстройства,
свойственные ограниченной ипохондрии от паранойяльных расстройств, в основе
которых лежат кататимные «аффективно заряженные комплексы (ревность,
20 Фролова В. И. Там же. С. 28.
21На этом основании Г.А. Ротштейн [88] трактует «очерченую ипохондрию» как «редуцированный ипохондрический синдромом Котара», наблюдающийся при ипохондрической шизофрении.
42
любовь, изобретательство [20; 73; 178; 339])», исследователем предлагается рассматривать коэнестезиопатические нарушения. Последние, по мнению В.И.
Фроловой [121], определяют тот факт, что паранойяльный «конфликт развертывается исключительно в сфере телесного самосознания, идеаторная сфера не задействована, отсутствуют интерпретации, сюжет бреда не разрабатывается и не обнаруживает тенденции к трансформации в систематизированный бред преследования»22.
В доказательство данной позиции В.И. Фролова [121] прослеживает последовательность становления ограниченной ипохондрии, обнаруживая параллелизм динамики коэнестезиопатических и производных идеаторных расстройств, выделяя три этапа развития заболевания. Внезапно возникающие на первом этапе идиопатические алгии при последующей трансформации на втором этапе в овладевающие ощущения [94] знаменуют соответствующее видоизменение идеаторных расстройств в форме овладевающих представлений
[106; 132] в стойкие сверхценные идеи, характеризующиеся аффективной заряженностью и превалированием в сознании пациента. На третьем этапе,
обозначаемом по аналогии с бредом одержимости как «синдром одержимости болями», «участок тела или орган, выступающий в качестве источника болей,
определяется как чужеродное организму образование, противопоставляемое остальному пространству «здорового» тела»23. Это обуславливает развитие соответствующего паранойяльной одержимости стремления к его «экстракции» из сферы собственного тела, сопровождающегося самодеструктивным поведением, включая в ряде случаев доверенную аутоагрессию
(аутодеструктивные действия, делигированные медицинским работникам, в т.ч.
оперативные вмешательства).
Завершая обзор публикаций, посвященных проблеме ограниченной ипохондрии, необходимо подчеркнуть следующее. Ограниченная ипохондрия – симптомокомплекс, при котором проблема соотношения коэнестезиопатий и
22Фролова В. И. Там же. С. 105. 23Фролова В. И. Там же. С. 103.
43
ассоциированных расстройств разработана наиболее детально. При ограниченной ипохондрии убедительно продемонстрирована сущность сочетанных с телесными сенсациями психических расстройств (сверхценных и паранойяльных образований, а также аутоагрессивного поведения), являющихся производными от коэнестезиопатий, вторичными психопатологическими феноменами.
В свою очередь, остается не определен ряд аспектов, касающихся ограниченной ипохондрии, применительно к психической патологии,
реализующейся в пространстве кожного покрова, поскольку изучение обсуждаемого симптомокомплекса большинством авторов осуществлялось либо исключительно в психиатрической практике, либо выборки формировались лишь частично из больных, обратившихся в дерматологческую клинику [65; 121]. В
этой связи нуждаются в верификации выдвинутых положений две основные концепции ограниченной ипохондрии, предполагающие различный подход к интерпретации термина «circumscripta», а значит и к сути лежащих в основе расстройства коэнестезиопатий: либо как лимитированных «фокусом» сенсаций в пределах любого участка организма или анатомического образования [183], либо ощущений, проецирующихся исключительно в пространство кожного покрова
[443]. Соответственно необходимо уточнение психопатологических характеристик и квалификация наблюдающихся при ограниченной ипохондрии кожных коэнестезиопатий, круг которых, судя по имеющимся в литературе упоминаниям [121], при «кожной форме» ограниченной ипохондрии не лимитирован только алгическими феноменами. Также дополнительного изучения требуют особенности аутодеструктивного поведения, поскольку аутоагрессия, по всей вероятности, в меньшей степени представлена стремлением к хирургическим вмешательствам (доверенная аутодеструкция), нежели другими, прежде всего,
самоиндуцированными (самовызванными) формами повреждений.
Дерматозойный бред [219], определяемый как патологическая убежденность во внедрении в пространство кожного покрова живых существ – паразитов и являющийся одним из вариантов бреда одержимости животными [12]
или зоопатического бреда [131; 330], так же, как и выше рассмотренные
44
психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова,
сопровождается коэнестезиопатическими нарушениями, на что обращает внимание большинство исследователей [14; 45; 96; 121; 126; 163; 167; 351; 504].
Однако проблемы психопатологической квалификации и клинических особенностей патологических телесных сенсаций, соотношения коэнестезиопатий с идеаторными – собственно бредовыми – нарушениями, а также их значение для психопатологической гетерогенности дерматозойного бреда и здесь остаются далеки от разрешения.
Анализ психопатологических характеристик сенсопатий при дерматозойном бреде не представляется возможным выполнить изолировано,
независимо от обсуждения их соотношений с бредовой составляющей данного синдрома. В этой связи необходимо сразу оговориться относительно существования двух подходов к концептуализации роли собственно бредовой убежденности и обманов восприятия в формировании дерматозойного бреда.
Представители первого – «когнитивного» по G.E. Berrios [164; 165] –
подхода [242; 279; 342; 458; 515] ключевым клиническим феноменом считают собственно бред заражения паразитами, указывая на его «первичность» по отношению к коэнестезиопатиям. Соответственно предлагаются такие терминологические обозначения обсуждаемого синдрома, как бредовое поражение паразитами [188], бред инфестации [458; 234; 235], «чистый дерматозойный бред» – «reiner Dermatozoenwahn» [242]. При этом сенсорные нарушения определяются как вторичные по отношению к идеаторным расстройствам («delusional misperception» [279]), так как последние «полностью отражают содержание бредовых построений» [121], фактически лишь дополняя их.
В обоснование собственной позиции относительно первичности бреда приверженцы этого направления [279; 515] приводят доказательства квалификации расстройства как бредового синдрома, ссылаясь на следующие аргументы: соответствие критериям бреда по К. Jaspers (уверенность пациента в истинности бредовой идеи; невозможность коррекции ни переубеждением, ни
45
внушением; ошибочность содержания бредовой идеи) и бредового расстройства по DSM-IV со стойкой, систематизированной бредовой системой и бредовым поведением. Однако такие «доказательства» вряд ли можно считать приемлемыми, поскольку вторичные, по мнению авторов второго
(«сенсориального») направления, бредовые расстройства, формирующиеся на базе коэнестезиопатий, обладают теми же свойствами.
Вкачестве доказательства первичности бреда также приводятся наблюдения, в которых дерматозойный бред развивается без предшествующих кожных ощущений [335; 371] по типу «бредового озарения», лишь вслед за которым манифестируют тактильные обманы восприятия. При этом некоторые авторы [335] делают выводы о дебюте заболевания, фактически полагаясь на феномен бредовой ретроспекция – ложные воспоминания о моменте заражения паразитами, в действительности представляющие собой результат последующей разработки бредовой системы. Таким образом полностью игнорируется тот факт, что при ретроспективной оценке в случае длительного течения заболевания непродолжительный продром, определяющийся коэнестезиопатиями, может быть «маскирован» вторичными бредовыми построениями.
Вкачестве подтверждения первичности бреда при обсуждаемом синдроме приводятся также данные ранних терапевтических исследований. Так, согласно мнению A. Munro [362, 366] «специфическим эффектом» в отношении дерматозойного бреда обладает пимозид, продемонстрировавший эффективность
вотношении идеаторных расстройств при других первичных бредовых синдромах
– бредовой ревности/эротомании [211; 293; 364; 365; 400], что может указывать,
прежде всего, на бредовую природу симптомокомплекса. Однако, как справедливо отмечают в своем обзоре J. de León et al. [203], специфичность пимозида в отношении первичного дерматозойного бреда отнюдь не является доказанной. Согласно данным целого ряда открытых и неконтролиремых исследований (см. Главу 7) при этом симптомокомплексе эффективен широкий круг, как типичных, так и атипичных антипсихотиков.
46
Исследователи второго – «сенсориального» по G.E. Berrios [164; 165] –
подхода, указывающие на «первичность» коэнестезиопатий, приводят неоднозначные трактовки сенсопатий при обсуждаемом расстройстве.
Патологические телесные сенсации квалифицируются как парестезии [219], зуд,
алгии, дизестезии [267; 443], сенестопатии [14; 45; 59], тактильные галлюцинации
[96; 121]. Так, автор одного из первых систематических описаний расстройства,
введший термин «дерматозойный бред», шведский исследователь K.A. Ekbom [219], не только отметил наличие при этой патологии коэнестезиопатий, но также указал на их связь с бредом, считая, что речь идет об «ошибочной» бредовой интерпретации первичных патологических телесных сенсаций, которые автор трактовал как парестезии. Отметим, что такие характеристики сенсопатий, как конкретность, стойкость, детализированность, предметность в большей степени сближают обманы восприятия в описаниях автора с тактильными галлюцинациями. Опуская приводимые K.A. Ekbom [219] в обоснование природы коэнестезиопатий как «реальных неврологических» ощущений аргументы,
включая возрастные сосудистые и дегенеративные изменения головного мозга,
следует отметить, что автор обратил внимание на имеющее принципиальное значение (в свете обсуждаемой проблемы соотношений обманов восприятия и бреда) свойство сенсопатий. В большинстве приводимых K.A. Ekbom [219]
наблюдений патологическими телесными сенсациями определяется продромальный этап заболевания, предшествующий бредовому «озарению» о
заражении паразитами, что может рассматриваться в качестве одного из значимых аргументов в пользу трактовки коэнестезиопатий как первичных психопатологических расстройств.
Аналогично K.A. Ekbom [219], некоторые авторы [154; 171; 188; 432],
включая современников шведского исследователя H. Schwarz [443] и H. Harbauer
[267], придерживаются сходного мнения относительно того, что становление бредовой системы при этом синдроме обусловлено «объективными» сенсопатиями (зудом, алгиями, дизестезией), обусловленными органическим
47
поражением центральной и периферической нервной системы24, а также различными соматическими заболеваниями (сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность, лимфомы), нередко сопровождающимися зудом и другими кожными ощущениями.
Возвращаясь к проблеме психопатологической квалификации первичных коэнестезиопатий и ее неоднозначности в работах авторов второго подхода,
нужно отметить, что в некоторых публикациях, аналогично K.A. Ekbom [219],
указывается на тот факт, что в продроме заболевания наблюдаются предшествующие манифестации бреда коэнестезиопатии, определяемые как сенестопатии [14; 45; 59]. Последние описываются как диффузные, лишенные предметности, неопределенные, мучительные элементарные сенсации (жжение,
покалывание кожи, ощущения укусов, уколов, шевеления, ползания, движение по поверхности и в глубине кожных покровов), в дальнейшем при манифестации дерматозойного бреда сменяющиеся тактильными галлюцинациями. Так, Н.С.
Иванова [45] при анализе случаев дерматозойного бреда в рамках шизофренических психозов (параноидная и рекуррентная шизофрения),
указывает на появление в дебюте заболевания зуда, в дальнейшем трансформирующегося в сенестопатии, а на завершающем этапе формирования синдрома – в «предметные», «образные», «конкретные обманы восприятия»
(тактильные галлюцинации).
Сопоставимые данные о сенестопатической природе патологических телесных сенсаций в дебюте заболевания и последовательности развития коэнестезиопатий можно обнаружить в публикациях и других отечественных исследователей. Так, Е.А. Брюн [14] в результате анализа 77 больных,
отнесенных к особой форме инволюционных психозов, также выделяет самостоятельную инициальную стадию развития синдрома дерматозойного бреда,
24В качестве подтверждающей «сенсориальный» подход биологической модели дерматозойного бреда, формирующегося на базе кожных коэнестезиопатий, предлагается рассматривать случаи расстройства, индуцированного приемом кокаина/амфетамина. При этом отмечается характерная этапность заболевания: бредовая убежденность в паразитарной инвазии формируется вслед за периодом телесных сенсаций (зуд, формикация, дизестизия) с условной модальностью интерпретации ощущений («as if» будто под кожей находятся паразиты) и отрицанием больными факта их реального существования на начальном этапе [221; 454].
48
картина которого, по мнению автора, определяется «кожными сенестопатиями»
(«тактильный сенестопатический галлюциноз»). Однако в отличие от Н.C.
Ивановой [45] исследователь объединяет с сенестопатиями также зуд кожи,
обычно относимый к гомономным телесным сенсациям, не рассматривая этот клинический феномен в качестве самостоятельного психопатологического образования. Описание обманов восприятия, возникающих вслед за сенестопатиями, соответствует характеристикам осязательных галлюцинаций – стадия «тактильного галлюциноза» по Е.А. Брюн [14], на которой к кожным сенсациям присоединяются производные от сенсопатий бредовые расстройства – бред паразитарной инвазии. Свойства таких коэнестезиопатий включают
«субъективную реальность», «предметность», «сложность», «завершенность образа галлюцинаторного объекта» («паразита») и идентичны указываемым другими авторами [45; 121; 163; 167; 351; 504], трактующими преобладающие при дерматозойном бреде обманы восприятия как галлюцинаторные. Такая позиция находит отражение в соответствующих дефинициях, предлагаемых для обозначения обсуждаемого расстройства и подчеркивающих ключевую роль в становлении синдрома первичных обманов восприятий: хронический тактильный галлюциноз [167], тактильный галлюциноз позднего возраста [126],
хронический галлюцинаторный психоз [351].
Таким образом, резюмируя данные исследователей, придерживающихся представлений относительно первичности коэнестезиопатий, можно констатировать, что возникающий на базе сенсаций бред манифестирует не только вслед за продромальным этапом, определяющимся
«малодифференцированными» ощущениями (зудом, сенестопатиями), но и сопряжен со становлением тактильного галлюциноза. Однако вопрос относительно природы психопатологического феномена обуславливающего такую синдромообразующую ассоциацию, реализующуюся при объединении сенсорных и бредовых расстройств, остается за рамками внимания исследователей.
49
Завершая анализ соотношений сенсорных и идеаторных расстройств при дерматозойном бреде, следует также обратить внимание на следующее соображение. Несмотря на продолжающуюся по сей день дискуссию относительно роли патологии восприятия и бредовых расстройств за пределами клинического анализа при обсуждаемом расстройстве остается проблема соотношения кожных коэнестезиопатий и бреда одержимости паразитами с обманами восприятия других модальностей. Данный аспект затрагивающих лишь в единичных публикациях, однако при этом предлагается квалификация зрительных сенсопатий при дерматозойном бреде, аналогичная выше приведенной позиции A. Hillert et al. [279] относительно «вторичности» по отношению к бреду коэнестезиопатий. Так, в диссертационном исследовании В.И.
Фроловой [121] зрительные обманы восприятия рассматриваются как
«визуализация бредовых представлений» [119; 132; 362; 363; 367; 371]. Автор указывает, что больные не только «находят на поверхности кожи ходы насекомых» и «интерпретируют локальные изменения цвета кожного покрова в качестве укусов», но «обнаруживают и самих паразитов», приводя описания их внешнего вида. Последние, по данным В.И. Фроловой [121], феноменологически неоднородны: «описание внешнего вида насекомых в большинстве случаев отличается простотой («множество черных точек», «мелкие прозрачные палочки»)», в других – «приводятся более подробные морфологические характеристики: цвет, размеры, конфигурация туловища – ножки, глаза, усики»25.
Однако более детальные характеристики визуальных обманов восприятия автором не обсуждаются, так же как не анализируется проблема их феноменологического разнообразия.
Переходя к заключительной части обсуждения проблемы дерматозойного бреда, обратимся к вопросам психопатологической неоднородности
обсуждаемого расстройства. Несмотря на имеющиеся указания относительно существования не идентичных «классическим» описаниям [167; 219; 443]
вариантов дерматозойного бреда [121; 368; 370; 371], их анализ в плане изучения
25Фролова В. И. Там же. С. 52.
50
возможной роли психопатологических закономерностей синдромогенеза при становлении таких атипичных форм не проводится. Например, в исследовании В.И. Фроловой [121] автором выделяется атипичный вариант расстройства, среди отличительных психопатологических характеристик которого указываются усложнение фабулы (за счет бреда «иного содержания» – сенситивных идей отношения), более высокая степень систематизации и расширенный «набор объектов параноидной интерпретации». В.И. Фролова [121] определяет такой симптомокомплекс как «бред глобальной одержимости паразитами» с выходом паразитов за пределы кожного покрова – во внутреннее пространство организма и внешнюю среду («генерализация» бреда в терминологии автора [121]). При этом бредовое поведение отличается от «классического» варианта вычурностью,
выраженными аутодеструктивными тенденциями, явлениями транзитивизма.
Однако детальный анализ особенностей коэнестезиопатических расстройств и других обманов восприятия автором в этих случаях не приводится. В.И. Фролова
[121] ограничивается указанием, что феноменология обманов восприятия в структуре такого дерматозойного бреда характеризуется «образностью, яркостью,
метафоричностью»26, а атипия симптомокомплекса объясняется исключительно нозологической принадлежностью расстройства к патологии эндогенно-
процессуального круга.
Также отличный от «классического», однако не идентичный выделяемому В.И. Фроловой [121], атипичный вариант дерматозойного бреда рассматривается в серии публикаций M. Musalek [368; 370; 371]. Автор приводит описание бреда,
отличающегося убежденностью в наличии паразитов исключительно за пределами тела пациента. При этом доминирует не восприятие мнимой паразитарной инвазии как тяжелой заразной болезни («ипохондрический дерматозойный бред»), а борьба с паразитами, прежде всего, вне границ организма – в окружающей среде. По мнению M. Musalek, наиболее обоснованным в этих случаях является определение такого симптомокомплекса как персекуторного – «дерматозойного бреда преследования».
26 Фролова В.И. Там же. С. 139