4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Романов_Д_В_Психические_расстройства_в_дерматологической

21

Несмотря на внимание исследователей к обсуждаемой теме, информация,

относящаяся к клинической интерпретации механизмов вовлечения кожного покрова в психопатологический процесс, а соответственно – факта накопления указанной выше психической патологии в кожной клинике, в доступной литературе крайне ограничена. Преимущественная проекция патологических симптомов на поверхность тела трактуется в связи с влиянием конституционального фактора, а именно – как результат врожденного,

заложенного генетически предрасположения (идосинкратической реактивности),

детерминирующего повышенную чувствительность в области кожного покрова

[191]. Такое предрасположение, по мнению A. Rostenberg [424], реализуется в онтогенезе за счет уязвимости склонной к ксерозу (сухости) «квази-ихтиозной» кожи.

В свою очередь, рядом авторов предпринимаются попытки объяснения факта ассоциации кожного покрова и предпочтительных для дерматологической практики психопатологических расстройств на основе психологических (прежде всего, психоаналитических) и патофизиологических концепций.

Указания на особую связь психики с кожей содержатся в целом ряде

психологических исследований [147; 418; 518]. При этом подчеркивается роль состояния кожного покрова в формировании самосознания личности – человеческой субъективности. С одной стороны, кожа является «интерфейсом»

(средством взаимодействия) между личностью и внешней средой – физической и социальной [256]. С другой стороны, будучи анатомическим образованием,

наиболее представленным в психике и соответственно – опосредованным центральной нервной системой, состояние кожи отражает психическое состояние индивида [300].

Согласно психологической модели, разработанной А.Ш. Тхостовым [116; 118], накопление определенных психических расстройств в дерматологии связано с изменением восприятия пространства кожного покрова. Если в норме кожа представляет собой субъективно очевидную поверхность, имеющую только одну внешнюю сторону (у взрослого человека существует укоренившаяся иллюзия, что

22

кожа – это только то, что обращено вовне, и не имеет ни внутренней поверхности,

ни объема), то в ситуации болезни она начинает объективироваться как реальная объемная структура, во внутреннем пространстве которой могут происходить разнообразные и, возможно, «опасные события».

По данным R. Battegay [158], аффинитет кожного покрова к психическим расстройствам и, прежде всего, к патологии телесной чувствительности формируется еще в период «тактильной фазы» развития ребенка. Предполагается,

что дети, лишенные в этот период возможности обмена прикосновениями

(«кожный контакт») со значимыми близкими, предрасположены к развитию в дальнейшем ряда психических расстройств, включая агрессивное поведение,

трихотилломанию, моторные стереотипии [340; 508].

Кожа становится мишенью для проективных фантазий и страхов и начинает использоваться в развертывании психопатологических симптомов. По данным R. Bisi [176], физиологические и психологические функции кожи, сопоставимые, с

точки зрения автора, с анальной и уринарной функциями, представляют кожу органом, чувствительным к выражению некоторых патологических проявлений,

являющихся результатом орального, анального и генитального конфликтов (а

также конфликтов, связанных с эксгибициониcтскими тенденциями [223]).

Согласно таким представлениям, кожная поверхность тела является посредником

[176], «местом аварийной разрядки» [223], способствующим выявлению целого ряда психопатологических расстройств. Например, по мнению некоторых психоаналитиков [373], наиболее типичными нарушениями, реализующимися в пространстве кожного покрова, в виде такого симптома, как зуд, являются те, что имеют в своей основе тревогу или гнев.

Патофизиологические концепции интерпретируют предпочтительное накопление в кожной клинике ряда психических расстройств как следствие морфофункционального единства кожи и нервной системы, реализующегося за счет обширной представленности в коже нейрональных структур, а в головном мозге – проекций кожного покрова, что детерминировано онтогенетически, так как и дермальные структуры, и ЦНС представляют собой образования,

23

развивающиеся из общего зародышевого листка – эктодермы. При этом функции кожи (прежде всего, сенсорная и пластическая/формообразующая), как никакой другой системы организма, связаны с психическими процессами. С позиций современной нейрофизиологии кожа является важнейшим органом рецепторно-

опосредованного сознания собственного тела и способности воспринимать его контакт с окружающим, представляя собой, по сути, «экран, состоящий из сенсорных рецепторов, объединенных сетью соединительнотканных и сосудистых структур» [341]. Соответственно кожа предоставляет наиболее значимую совокупность феноменов телесной чувствительности. Благодаря обширной сети механических (тактильных), термических и ноцицептивных

(болевых) рецепторов, кожа формирует внешний каркас соматосенсорной системы организма, определяемой еще со времен J.С. Reil [416] как коэнестезия8,

и обнаруживающей наибольшую чувствительность к воздействию вредностей

(как экзогенных, так и эндогенных), имеющих аффинитет к области телесной чувствительности. Учитывая значимость перцептивной функции кожи,

становится очевидным закономерное вовлечение этого органа в формирование целого ряда психических расстройств, структура которых включает патологические телесные сенсации.

Соответственно для настоящего исследования психических расстройств,

реализующихся в пространстве кожного покрова, первостепенное значение приобретают данные о соотношении сенсопатий с другими психопатологическими симптомокомплексами. В связи с этим ниже будут приведены материалы доступных публикаций, отражающие в тех или иных аспектах состояние рассматриваемой проблемы. (Анализ литературы относительно психологических особенностей, эпидемиологических характеристик и терапии выделенных типов психических расстройств,

реализующихся в пространстве кожного покрова, приведен отдельно – предваряя

8Необходимо отметить, что сходных с J.С. Reil представлений о роли телесной чувствительности в формировании расстройств, сопровождающихся патологическими сенсациями, придерживался отечественный исследователь А.Ф. Солнцев [463], сформулировавший положение о коэнестезии независимо от своего немецкого современника.

24

результаты соответствующих фрагментов собственного исследования в Главах 5-

7 диссертации.)

Последовательно проанализируем данные литературы относительно роли коэнестезиопатических расстройств при обсуждаемой патологии дифференцированно в отношении нарушений невротического уровня и сверхценных/бредовых симптомокомплексов.

Расстройства невротического уровня, реализующиеся в пространстве кожного покрова и протекающие с выявлением патологических телесных сенсаций, объединяют состояния, обозначаемые в литературе понятиями

«вегетоневроз кожи» и «невротические экскориации».

Кожный органный невроз [54] представляет собой соматоформное расстройство, персистирующее в пределах топической проекции преимущественно одного органа – кожного покрова [43], и сопровождающееся коэнестезиопатиями, обычно определяемыми как зуд sine materia [491]. Однако в отличие от невротических экскориаций (см. ниже) зуд, являющийся ощущением,

сопряженным со стремлением расчесывать кожу [261], при кожном органном неврозе не ассоциирован с выраженными аутодеструктивными действиями – клинически значимые расчесы не формируются. На такую особенность дерматологического статуса при кожном неврозе9 указывал еще М. Kaposi [302],

считавший причиной этой патологии «изменение функции кожных нервов без видимого повреждения кожного покрова».

Хотя в немногочисленных публикациях при обсуждении расстройств,

соответствующих картине кожного органного невроза, приводится множество феноменологических характеристик коэнестезиопатий (зуд, свербение, жжение,

9Термин «кожный невроз» впервые использовал английский хирург и дерматолог сэр William James Erasmus Wilson в 1857 г. [514] для обозначения заболеваний, при которых, по мнению автора, ключевую роль играют нарушения кожной чувствительности вследствие «повышенной нервной возбудимости». Десятилетие спустя вышла монография H.F. Damon [200] «Неврозы кожи: патология и терапия», где автор, развивая идеи E. Wilson, объединил этим понятием ряд кожных феноменов (дерматоалгия, зуд, формикация, анестезия, дизестезия, уртикария, эритема, цианоз), вызванных согласно его представлениям патологией сенсорных или вазомоторных нервов, а не «первичным дерматологическим заболеванием». Позднее, в период «ликвидации органных неврозов», термин исчез из научной литературы, а расстройства, описанные E. Wilson [514] и H.F. Damon [200], различные авторы стали обозначать ориентируясь на наиболее явное клиническое проявление – зуд («психогенный» [410; 422], «идиопатический» [323], «эссенциальный» [152; 283], «функциональный» [359], «соматоформный» [271; 377]).

25

жар, ползанье, щекотание, ощущение сухости и т.п.), психопатологическая квалификация таких телесных сенсаций обсуждается лишь в единичных работах.

В монографиях E. Wilson [514] и H.F. Damon [200] вся совокупность сенсопатий при кожном органном неврозе трактуется как проявления гиперестезии, на что, по мнению авторов, указывает такой сопровождающий ощущения признак, как болезненность кожи с повышенной чувствительностью к прикосновению.

Ряд авторов [212; 223; 264; 373; 419; 422;] рассматривают зуд sine materia

при обсуждаемом расстройстве как конверсионный (истерический) симптом. Так,

H. Musaph [373] трактует психогенный зуд с психоаналитических позиций как

«неудачную попытку вытеснения» тревоги, ярости или сексуальных влечений. В

качестве характерных признаков авторы обозначают ситуационную обусловленность возникновения зуда при обстоятельствах, способствующих актуализации указанных психических феноменов, внезапность возникновения симптомов, транзиторность и быстроту обратного развития клинических проявлений.

Вотдельных публикациях зуд sine materia квалифицируется как

«соматический» симптом депрессии [51; 108; 109; 389]. Например, P. Pacan et al., [389] в выборке больных (64 набл.), госпитализированных по поводу депрессии

(70,3% – рекуррентная депрессия, 14,1% – депрессивный эпизод, 15,6% – эпизод депрессии при биполярном аффективном расстройстве) в отделение психиатрического профиля, диагностировали клинически выраженный функциональный зуд (интенсивность – 5,7 баллов по десятибалльной визуальной аналоговой шкале) в 18,3% случаев. При анализе соотношений зуда и аффективной патологии авторами выявлен ряд клинических особенностей,

обосновывающих отнесение коэнестезиопатий к «соматическим» симптомам депрессии. Среди них полная редукция кожного симптома по мере обратного развития депрессивных проявлений, а в случаях рекуррентной депрессии – неизменное возникновение зуда во время каждого аффективного эпизода,

стабильность локализации сенсаций от обострения к обострению, полное

26

исчезновение кожных коэнестезоипатий в периоды ремиссии психического

расстройства.

Проблема соотношения сенсопатий с другими психопатологическими

проявлениями (за исключением депрессивной симптоматики [389]) при обсуждаемом расстройстве систематически не анализируется – в отдельных публикациях лишь упоминается факт коморбидности зуда sine materia с

некоторыми нарушениями [224; 469]. Так, по данным, приводимым S. Ständer et al. [469], в выборке из 72 больных с хроническим идиопатическим зудом сочетанные психические расстройства, соответствующие критериям МКБ-10,

диагностированы в 29,2% случаев (21 набл.). При этом наиболее значимая доля приходится на патологию анксиозного круга (66,7% – 14 набл.): расстройства адаптации (F43.2) – 28,6% случаев (6 набл.), тревожные расстройства (F40, F41) –

23,8% (5 набл.), другие невротические расстройства (F48.8) – 14,3% (3 набл.). В

ряде случаев установлено более одного психиатрического диагноза (депрессия – 5

набл., соматоформные или диссоциативные расстройства – 4 набл.), чем обусловлено частичное перекрывание частотных показателей. Ограничиваясь констатацией факта преобладания среди коморбидных зуду sine materia

расстройств патологии тревожного круга, S. Ständer et al. [469] не приводят детальных психопатологических характеристик указанных нарушений,

позволявших бы судить об особенностях анксиозной симптоматики при кожном органном неврозе, а также закономерностях ее соотношений с кожными коэнестезиопатиями.

Наряду с ассоциацией с психопатологическими расстройствами в доступной литературе содержатся указания на связь зуда sine materia при кожном органном неврозе с объективно регистрируемыми дерматологическими симптомами по

типу вегетативной дисфункции [200; 223; 264; 419]. Так, в публикациях

P.Robinson et al. [419] и H. Halvorson et al. [264] при анализе вспышек психогенного/истерического зуда в школьных коллективах (57 и 61 пораженных

«психической эпидемией» соответственно), упоминается сопутствующая телесным сенсациям «неконтагиозная сыпь» по типу эритемы с неровными

27

контурами, локализованная на участках ощущений и редуцировавшаяся с исчезновением зуда. В качестве возможного триггера наряду с психотравмирующей ситуацией «хронического учебного стресса» и условной желательностью симптомов, позволяющих «избежать занятий», указывается сухость кожи, обусловленная экзогенным воздействием – снижением влажности воздуха из-за нарушения режима кондиционирования.

По данным некоторых авторов [108; 109; 382; 437] соматовегетативные расстройства, сопровождающие зуд sine materia, не ограничиваются только эритемой. Указывается на возможность манифестации элементов сыпи по типу психогенных «псевдоаллергических реакций» в виде уртикарных, папулезных,

буллезных (иногда – петехиальных) элементов, а также в форме ангионевротического отека.

Резюмируя данные немногочисленных публикаций, посвященных кожному органному неврозу, приходится констатировать, что до сих пор не уточнен целый ряд клинически значимых аспектов проблемы. Открытым остается вопрос психопатологической квалификации коэнестезиопатий при обсуждаемом расстройстве. На это указывают как разногласия относительно атрибуции кожных сенсопатий в пределах гиперестетических, конверсионных или аффективных нарушений, так и разнообразие терминологических обозначекний, применяемых для дефиниции патологических ощущений (зуд sine materia, психогенный,

идиопатический, функциональный, соматоформный зуд). Не определен круг сочетанных с коэнестезиопатиями психопатологических симптомокомплексов и объективно регистрируемых дерматологических проявлений. За пределами внимания исследователей находится вопрос о закономерностях соотношения коэнестезиопатий с ассоциированными психопатологическими и соматовегетативными проявлениями, клинические характеристики которых остаются недостаточно верифицированы.

28

Невротические экскориации10, представляющие собой самовызванные путем многократного расчесывания повреждения здоровых участков кожи,

приводящие к формированию длительно незаживающих экскориаций [66]

согласно сведениям большинства авторов [65; 112; 137; 198; 229; 239; 252; 256; 360; 381; 421] также нередко сопровождаются кожными коэнестезиопатиями,

прежде всего, обозначаемыми как «зуд». Однако такие приводимые в некоторых публикациях феноменологические характеристики ощущений, как «распирание», «выбухание», «прокалывание», «болезненность», [149; 151; 239], указывают на тот факт, что коэнестезиопатии при невротических экскориациях не тождественны «зуду», регистрируемому при дерматозах или рассмотренном выше кожном неврозе, а включают более сложные психопатологические феномены. Это представление находит подтверждение в работе P.F.D. Seitz [445], где указываются такие свойства сенсопатий при невротических экскориациях, как

«мучительность» и «необычность» ощущений, что позволяет квалифицировать их как сенсации гетерономные обычной кожной перцепции [244].

Переходя к анализу источников литературы, в которых упоминаются патологические телесные сенсации при невротических экскориациях, необходимо отметить тот факт, что их психопатологическая квалификация приводится лишь в единичных исследованиях, тогда как большинство авторов ограничивается исключительно малосистематизированными дескриптивными характеристиками.

Однако при обобщении сведений доступной литературы, обращает на себя внимание клиническая неоднородность сенсаций, что позволяет отнести приводимые авторами описания к одному из двух феноменологически неидентичных типов.

В пределах первого типа коэнестезиопатий могут быть объединены сенсации в виде «обсессивных сенсорных феноменов», проецирующихся на

10Литература, посвященная проблеме невротических экскориаций, насыщена множеством синонимичных обозначений обсуждаемого расстройства: аутоэкскориации [236; 278], психогенные экскориации [149; 189; 151; 388], дерматотилломания [513], повторное расчесывание кожи [305], патологическое расчесывание кожи (pathological skin picking) [180; 375]. В настоящем обзоре литературы мы придерживаемся традиционного для отечественной медицины термина «невротические экскориации» [40; 42; 66; 96; 103; 112; 113], используя авторские дефиниции лишь при цитировании соответствующих исследователей или необходимости подчеркнуть те или иные нюансы клинической картины.

29

поверхность кожи и аналогичных ощущениям, наблюдающимся при некоторых двигательных навязчивостях по типу «just right» [34; 326; 355; 356; 386].

Подтверждающие такую квалификацию данные содержатся в публикации F. Neziroglu et al. [375], авторы которой выявили в выборке 40 больных невротическими экскориациями кроме «зуда» (40%) также жалобы на ощущение утраты физического «чувства правильности» («right feeling»), равномерности кожи (еще 40% наблюдений). M.A. Gupta et al. [255; 256] обозначают такие сенсации как чувство «доброкачественной неровности» («benign irregularity»)

кожи, исходно лишенной каких-либо патологических высыпаний. Сопоставимые описания сенсопатий в форме сопровождающихся зудом «невидимых кожных элементов», «папул», «нестерпимо зудящих бугорков, которые нельзя не содрать», выступающих из внешне неизмененной кожи на участках будущих расчесов, приводятся также в публикациях H.G. Adamson [137] и M.R. Bloch et al. [180].

Дополняют приведенные сведения результаты исследования L. Misery et al., [360], в котором кожные коэнестезиопатии, возникающие у некоторых пациентов с «психогенными экскориациями», соотносятся с сенсациями при контаминаци-

онных обсессиях – чувством загрязнения кожи, на поверхности которой словно что-то находится, а расчесы рассматриваются как компульсивный эквивалент же-

ста, направленного на удаление символического поллютанта. (Авторы трактуют такие характеристики коэнестезиопатий с психоаналитических позиций в свете концепции «кожного эго» D. Anzieu [148] как следствие детской психотравмы,

обусловленной сексуальным насилием.)

В пределах второго типа коэнестезиопатий, отмеченных при невротиче-

ских экскориациях некоторыми авторами [65; 113; 198; 239; 375], выделяются сенсопатии, сопоставимые с истерическими алгиями и/или телесными фантазия-

ми, проецирующимися в глубину кожного покрова – «мучительные сенсации»

(“disturbing sensations”), также отличные от обычного зуда по M.A. Gupta et al. [256].