4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Романов_Д_В_Психические_расстройства_в_дерматологической

192

Синдромом импульсивных экскориаций [102; 104] (10 набл.; 7 жен., 3

муж.), формирующийся при взаимодействии овладевающих ощущений в форме зуда по типу интрадермальной дизестезии и импульсивных расчесов, отличается более дифференцированной по сравнению с синдромом компульсивных экскори-

аций структурой интрацептивного словаря.

Анализ методики «Классификация ощущений» позволяет представить опыт болезненных ощущений в виде иерархической структуры из трех крупных после-

довательных этапов объединения (Рисунок 23).

Рисунок 23. Кластерная структура болезненных ощущений по резуль-

татам выполнения методики «Классификация ощущений» пациентами с им-

пульсивными экскориациями.

Первое крупное объединение (I – на схеме) образуют небольшие кластеры из 2-3 слов. Отдельные более мелкие объединения образуют слова-жалобы на па-

тологические кожные ощущения. Первое объединение – «Зуд», «Жжение» и «Боль»; второе – «Знобить», «Истощение», «Холод»; третье – «Защекотать»,

193

«Ожог», «Онемение»; четвертое – «Дрожь», «Жар» и «Ломота»; пятое – «Против-

ный», «Невмоготу» и «Плохо»; шестое – «Царапнуть» и «Мокрый».

На втором этапе объединения (II – на схеме) к перечисленным присоединя-

ется менее дифференцированное по внутренним связям образование из слов: «Предчувствие», «Тревога», «Усталость», «Слабость», «Давление», а на третьем этапе (III – на схеме) – в той же степени мало дифференцированная группа из слов: «Грусть», «Липкий», «Лихорадка», «Депрессия», «Отчаяние», «Терзаю-

щий», «Тоска», «Жутко», «Страдание», «Изнуряющий», «Удушье», «Мучитель-

но» и «Пронзать».

По результатам кластерного анализа основой объединения в структуре опы-

та болезненных ощущений являются (как и при синдроме компульсивных экско-

риаций) именно разнообразные кожные сенсации, что отражает их высокую зна-

чимость для данной группы пациентов. (Общесоматические сенсации также не участвуют в формировании интрацептивного словаря.) Вариативность выбирае-

мых слов связана с тем, что в свободных описаниях пациентам недостаточно обо-

значить ощущения просто как зуд, они используют в речи метафоры для передачи более сложного характера испытываемых сенсаций.

Наличие глагола «Царапнуть» свидетельствует о том, что в структуру опыта болезненных ощущений включены представления о действиях-реакциях пациен-

тов на патологические кожные сенсации, а именно – о совершаемой ими аутоде-

струкции. Слово входит в первое объединение, что можно трактовать, как показа-

тель степени аутодеструкции, клинически более выраженной, чем при компуль-

сивных экскориациях.

Включение характеристик эмоционального состояния лишь на втором и третьем этапах объединения свидетельствует об их меньшей значимости для па-

циентов. При этом на самом позднем этапе присоединяются характеристики (они есть в стимульном материале – «Депрессия», «Отчаяние», «Тоска» и др.) эмоцио-

нального состояния, отражающие его наибольшую тяжесть. Эти слова позволяют пациентам выразить особенности переживания патологических – овладевающих – ощущений: они не только болезненные, но и неприятные, и мучительные.

194

По данным методики «Шкалы оценки кожи» в целом кожа воспринимается пациентами с импульсивными экскориациями как хорошо знакомая, принадле-

жащая им, облегающая. Восприятие кожного покрова как пораженного болезнью представлено выбором таких характеристик, как нездоровая, чувствительная, эла-

стичная и сухая. Восприятие кожи в состоянии болезни как некоторого «про-

странства», которое могут пронизывать и наполнять патологические ощущения,

отражают такие характеристики, как раскрытая, слишком большая, наполненная

(Рисунок 24).

Рисунок 24. Профиль оценок кожных покровов по результатам выпол-

нения методики «Шкалы оценки кожи» пациентами с синдромом импуль-

сивных экскориаций.

Ограниченная ипохондрия (10 набл.; 8 жен., 2 муж.), при которой круг коэнестезиопатий шире и включает наряду с интрадермальной дизестезией, идио-

патические алгии, тактильные иллюзии и телесные фантазии, ассоциированные со сверхценными образованиями (ипохондрическая одержимость) по результатам

195

методики «Классификация ощущений» обнаруживает три основных направления

объединения в кластерной структуре (Рисунок 25).

Рисунок 25. Кластерная структура болезненных ощущений по резуль-

татам выполнения методики «Классификация ощущений» пациентами с ограниченной ипохондрией.

Первое объединение (I – на схеме) представлено телесными сенсациями: «Зуд», «Боль», «Ломота», «Жар», «Усталость», «Тяжесть», «Слабость», «Напря-

жение» и «Давление». Часть из них является глубинными кожными ощущениями по типу интрадермальной дизестезии и идиопатических алгий, часть – общесома-

тическими. Соответственно, кожные ощущения объединены с общесоматически-

ми сенсациями (прежде всего, характеризующими нездоровье, плохое самочув-

ствие), а болезнь сама по себе воспринимается не столько как дерматологическая патология, а скорее как общее заболевание, оказывающее влияющее на весь орга-

низм в целом. В этом же объединении присутствуют такие слова, как «Мучитель-

но» и «Изнуряющий», характеризующие субъективную тяжесть гетерономных телесных сенсаций.

196

Второе объединение (II – на схеме) представлено более смешанным набо-

ром. Здесь реализуются характеристики тактильных иллюзий и телесных фанта-

зий, определяемых такими словами, как «Твердый», «Треск», «Движение», «За-

щекотать» и «Утихать» соответственно. По набору приводимых слов можно предполагать, что часть феноменов переживается скорее как статические, а имен-

но обнаруживаются нащупываемые в пространстве кожного покрова твердые

«чужеродные объекты».

В том же направлении происходит объединение ощущений с характеристи-

ками эмоционального состояния («Тревога» и «Отчаяние»). Они связаны в струк-

туре с такими словами, как «Царапнуть», «Укол», «Истощение» и «Противный».

Это может отражать неспособность пациентов совладать с мучительными ощу-

щениями и избавиться от неприятных объектов в пространстве кожного покрова даже при систематических аутоагрессивных действиях. Здесь же в рамках второго объединения присутствуют слова «Лихорадка», «Плохо» и «Страдание». Судя по комментариям пациентов, они также могут отражать «системное» влияние болез-

ни на организм в целом.

Третье объединение (III – на схеме) представлено менее дифференциро-

ванной структурой. Здесь сконцентрированы единичные малочастотные выборы пациентов. В эту группу попадают характеристики эмоционального состояния

(«Подавленность», «Грусть», «Опустошение», «Тоска», «Депрессия»), общесома-

тические ощущения («Знобить», «Отравление», «Вялый», «Тошнота», «Онеме-

ние», «Дрожь»), описания мучительного характера ощущений («Терзающий», «Заныть», «Невмоготу», «Жутко»), кожные и общесоматические сенсации, соот-

носимые с клиническими данными о тактильных иллюзиях и телесных фантазиях

(статические – «Мокрый», «Липкий», «Холодок», «Бесчувствие», «Горький», ди-

намические – «Учащаться», «Предчувствие», «Сжиматься», «Мерцание», «Вспышка»), описания непреодолимого желания удалить чужеродный объект или болезненную часть кожных покровов («Влечение»).

По преобладанию характеристик общесоматических сенсаций, описаниям эмоционального состояния и концентрации тактильных иллюзий и телесных фан-

198

Дерматозойный бред (33 набл.; 25 жен., 8 муж.), при котором коэнесте-

зиопатии представлены тактильными галлюцинациями, дополняемыми зритель-

ными иллюзиями/галлюцинациями (а иногда слуховыми и обонятельными), ассо-

циированными с бредом одержимости кожными паразитами, характеризуется наиболее широким охватом категорий, включающих практически весь набор до-

ступных в методике дескрипторов. Не был задействован минимальный (по срав-

нению с рассмотренными симптомокомплексами) набор слов из стимульного ма-

териала.

В структуре опыта болезненных ощущений по результатам кластерного анализа данных методики «Классификация ощущений» выделяются два основных направления объединения (Рисунок 27).

Рисунок 27. Кластерная структура болезненных ощущений по резуль-

татам выполнения методики «Классификация ощущений» пациентами с дерматозойным бредом .

Первое объединение (I – на схеме) определяется наименее дифференцируе-

мыми ощущениями, соответствующими элементарным тактильным галлюцина-

199

циям, обладающим кинетическими характеристиками или свойствами жизнедея-

тельности, но не складывающимся в завершенный предметный образ паразитов и ассоциированных с ними эмоциональных состояний. В структуре кластерного анализа это направление представлено набором кожных сенсаций (I (А) – на схе-

ме): «Зуд», «Боль», «Движение», «Жжение», «Укол», «Царапнуть» и «Треск». В

этом кластере также присутствуют описания мучительного характера ощущений: «Противный», «Терзающий», «Жутко», «Мучительно» и «Усталость».

На том же этапе кластерного анализа формируется набор характеристик эмоционального состояния, включивший практически все негативные эмоции,

имеющиеся в стимульном наборе (I (Б) – на схеме). В эту группу попадают такие слова, как «Грусть», «Тревога», «Подавленность», «Плохо», «Отчаяние», «Опу-

стошение», «Тоска» и «Депрессия». Здесь также присутствуют общесоматические ощущения и описания мучительного гетерономного характера ощущений: «Изну-

ряющий», «Невмоготу», «Слабость». Единично встречаются и аналоги кожных сенсаций: «Пронзать», «Защекотать», «Вспышка».

Второе объединение (II – на схеме) соотносится с представлениями паци-

ентов о паразитах, сложными тактильными галлюцинациями и визуальными об-

манами восприятия. На древовидной схеме результатов оно состоит из двух круп-

ных кластеров. Объединение II (А) представлено характеристиками паразитов,

определяемых как наощупь, так и зрительно: «Влажный», «Мокрый», «Липкий», «Твердый», «Мохнатый» и «Темный». В свою очередь в объединении II (A) выде-

ляется обширный набор слов, обозначающих разнообразные общесоматические ощущения, с которыми пациенты связывают присутствие паразитов. Пациенты выбирают слова: «Лихорадка», «Ломота», «Ожог» и «Тяжесть»; «Бесчувствие» и «Вялый»; «Учащаться» и «Возбуждение»; «Жар», «Предчувствие», «Знобить», «Удушье» и «Холодок»; «Дрожь», «Онемение» и «Давление» и в комментариях сообщают, что эти ощущения возникают во время активизации паразитов или предшествуют ей, а также могут быть связаны с повадками мнимых животных.

В объединении II (Б) также представлены характеристики «живых су-

ществ», и описания эмоционального состояния, и общесоматические сенсации,

200

однако эти слова представляются более необычными, нестандартными и вычур-

ными. Характеристики паразитов в объединении II (Б) образуют как отдельный набор слов, так и включения в другие мелкие объединения: «Шепот», «Громко», «Упругий», «Жужжание», «Звенеть», «Шорох», «Стук», «Горький». В клиниче-

ской картине они соответствуют слуховым, тактильным и вкусовым обманам вос-

приятия.

В объединении II (Б) также выявляется набор приятных ощущений. Они представлены словами: «Покой», «Удовольствие», «Влечение», «Биение», «Лег-

кость», «Блаженствовать», «Приятный», «Горячий» и «Вкусный». В кластере ре-

же выбираемых ощущений появляются прилагательные «Вкусный» и «Ласкаю-

щий». Образование этой группы слов в структуре опыта болезненных ощущений связано с двумя тенденциями, отмеченными при выполнении методики. Прежде всего, пациенты рассказывают о том, что испытывают облегчение и приятные ощущения после проведения различных процедур по борьбе с паразитами. В то же время некоторые пациенты на инструкцию выделить кожные ощущения, свя-

занные с заболеванием, выбирают различные сенсации по типу «Удовольствие», «Легкость», «Блаженствовать» и др., мотивируя это тем, что им хотелось бы уже сейчас испытывать эти ощущения, вместо реально ощущаемых мучительных, до-

ставляемых «паразитами».

По результатам выполнения методики «Шкалы оценки кожи» кожный по-

кров описывается в основном с помощью положительных характеристик. Кожа хорошо знакомая, надежная, живая, целостная, эластичная, чувствительная и при-

надлежащая пациенту. В меньшей степени значимыми являются такие характери-

стики, как нездоровая, проницаемая и изменяющаяся. Преобладание положитель-

ных характеристик позволяет предположить, что основным предметом озабочен-

ности является не столько состояние кожного покрова, сколько именно присут-

ствие в нем паразитов (Рисунок 28).