4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Романов_Д_В_Психические_расстройства_в_дерматологической

231

Несмотря на статистически значимое подтверждение эффективности СИОЗС, в проанализированных исследованиях лишь около половины пациентов демонстрируют полное обратное развитие симптомов при лечении препаратами данного класса, т.е. достигают ремиссии. Исходя из этого факта, некоторые авто-

ры [180; 307] выделяют подгруппу больных невротическими экскориациями, не отвечающих на терапию СИОЗС. Более того, имеются сведения о случаях мани-

фестации/утяжеления экскориаций при приеме СИОЗС с последующим обратным развитием симптоматики после отмены терапии (флувоксамином 250 мг/сут и па-

роксетином 60 мг/сут) [208].

Приведенные данные могут служить дополнительным подтверждением психопатологической гетерогенности «невротических экскориаций», выходящих за круг симптомокомплексов обсессивно-компульсивного круга и относимых в значительной части случаев к расстройствам импульс-контроля, что подтвержде-

но в клинической части настоящей работы (см. Главу 3). В пользу такой трактов-

ки говорят не только сведения о недостаточной эффективности антидепрессантов,

традиционно используемых при лечении навязчивостей, но и опыт применения антипсихотиков. По имеющимся данным, последние приводят к редукции расче-

сов как при назначении в режиме монотерапии [177; 214; 243; 258; 466], так и в комбинациях с СИОЗС [113; 193; 334; 349] – см. Таблицу 16.

Наиболее последовательно положение о необходимости комбинированной психофармакотерапии с применением антипсихотиков обосновано в диссертаци-

онном исследовании М.А. Терентьевой [113]. В результате шестинедельной моно-

терапии СИОЗС (флувоксамином и сертралином в средних суточных дозах 150

мг, пароксетином и циталопрамом в средних суточных дозах 30 мг) 30 пациентов с невротическими экскориациями автором обнаружен лишь парциальный ответ на лечение. По утверждению автора «несмотря на значимое снижение интенсивно-

сти навязчивых саморасчесов, улучшение настроения и уменьшение тревоги, кли-

нические проявления психических расстройств, лежащих в основе невротических экскориаций, у большинства пациентов не претерпеваю существенной динами-

233

ленная на коэнестезиопатические нарушения, и лишь в единичных публикациях упоминается комбинированная методика (эклектическая краткосрочная – психо-

динамическая с элементами КБТ) [240] или результаты применения гипнотерапии

[448].

Таблица 17.

Психотерапия «невротических экскориаций» (skin picking disorder в DSM-5)

по данным литературы.

КБТ* – когнитивно-бихевиоральная психотерапия; **реверсивный тренинг, обратная реконструкция привычки, формирование контр-навыка [155];

*** AEBT (acceptance-enhanced behavior therapy) – «поведенческая терапия повышения осо-

знанности действий», объединяющая методы психотерапии принятия и приверженности (acceptance and commiment therapy – ACT) и терапию обратной реконструкции привычки (habit reversal therapy).

Ограниченная ипохондрия до настоящего времени остается психодермато-

логическим синдромом, наименее исследованном в терапевтическом плане. Име-

ющиеся данные не только немногочисленны, но и противоречивы. Так, с одной стороны, в доступных публикациях зарубежных авторов имеются указания отно-

сительно резистентности к психофармакотерапии и неблагоприятном исходе (за-

вершенный суицид) расстройства [159]. Анализируя два клинических наблюдения

234

ограниченной ипохондрии, P.Bebbington [159] установлен факт неэффективности ТЦА (имипрамина, кломипрамина), ингитиров МАО (транилципрамина), тран-

квилизаторов (хлордиазепоксида, безноктамина), типичных антипсихотиков

(хлорпромазина), а также ЭСТ. С другой стороны, в публикации японских авто-

ров [309], также делающих выводы на основе анализа лишь двух наблюдений,

напротив, указывается на эффективность лечения нейролептиками (хлорпротик-

сеном в дозе 135 мг, хлорпромазином – 80-200 мг, галоперидолом – 4,5-6,75 мг) и

антиконвульсантами (карбамазепином – 600 мг).

Не менее противоречивы результаты некоторых современных исследова-

ний, выполненных неврологами и посвященных нуммулярной головной боли,

часть случаев которой, судя по клиническим описаниям [199], идентична картине ограниченной ипохондрии краниальной локализации (см. обзор литературы – Глава 1). Так, в работах A.L. Guerrero et al. [253] и D.P. Schwartz et al. [442] ,

обобщающих 72 и 250 наблюдений соответственно, наряду с антиконвульсантами

(габапентином, карбамазепином, топираматом), эффективными приблизительно в

60% случаев, также упоминаются трициклические антидепрессанты (амитрипти-

лин, нортриптилин, протриптилин), обнаруживающие эффект приблизительно в

45% случаев. Кроме того, указывается, что высокоэффективным (92% наблюде-

ний) является местное применение ботулотоксина (тип А) в дозе 10-25 ед.

Доступные публикации отечественных авторов по проблеме психофармако-

терапии ограниченной ипохондрии представлены работами сотрудников кафедр психиатрии и психосоматики ИПО [29; 30; 99; 121] и кожных и венерических бо-

лезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова [40; 65]. В качестве препаратов выбора исследователи выделяют атипичные антипсихотики. Так, в диссертационном ис-

следовании В.И. Фроловой [121] приводятся результаты лечения 9 пациентов с ограниченной ипохондрией в режиме монотерапии: в 5 набл. – кветиапином (диа-

пазон эффективных доз – 300-750 мг/сут; средняя доза – 500 мг /сут), а в 4 набл. –

сульпиридом, в т.ч. внутривенно капельно (диапазон эффективных доз – 600-900

мг/сут; средняя доза – 700 мг/сут.). Высокая эффективность терапии продемон-

стрирована у 7 из 9 пациентов.

235

Психотерапевтические методики при ограниченной ипохондрии не разрабо-

таны, а опубликованные сведения, касающиеся этой проблемы, лимитированы указанием о применении психоаналитически ориентированной психотерапии

[309].

Коэнестезиопатическая паранойя и расстройства спектра одержимости кожными паразитами (дерматозойный бред).

Большинством исследователей ведущая роль при лечении дерматозойного

бреда закономерно отводится психофармакотерапии, прежде всего, антипсихоти-

ками – см. Таблицу 18.

Таблица 18.

Психофармакотерапия дерматозойного бреда по данным литературы (в хро-

нологическом порядке).

236

237

*«++» – ремиссия; «+» – респондеры; «0» – нонреспондеры; **антидепрессанты назначались в приведенных исследованиях в комбинации с антипсихотиками;

*** антидепрессанты назначались в приведенных исследованиях в режиме монотерапии;

Наиболее широко исследованы в отношении эффективности и безопасности при дерматозойном бреде традиционные антипсихотики. В целом ряде откры-

тых и ретроспективных обсервационных исследований оценивались результаты лечения такими препаратами, как галоперидол [129; 146; 289; 304; 390; 459; 468; 493; 494;], тиоридазин [14; 46; 129; 154], хлорпромазин [468], трифлуоперазин

238

[468], флуфеназин [237], перфеназин [412], флупентиксол [154], зуклопентиксол

[154; 412], цисфлупентиксол [237], промазин [196].

Необходимо отметить, что среди типичных антипсихотиков в качестве пре-

парата выбора при лечении дерматозойного бреда в целом ряде публикаций выде-

ляется пимозид [154; 165; 170; 265; 266; 335; 363; 459; 495; 496; 526]. Именно в отношении этого препарата имеется единственное контролируемое двойное сле-

пое исследование с перекрестным дизайном [265]. Однако «специфичность» эф-

фекта пимозида в отношении дерматозойного бреда по мере накопления сведений

оприменении других антипсихотиков все чаще ставится под сомнение.

Впоследние годы при дерматозойном бреде широко используются ати-

пичные антипсихотики: клозапин [289], сульпирид [481; 154], рисперидон [29; 30; 154; 274; 289; 304; 510; 520], оланзапин [30; 65; 231; 274; 289; 304; 347; 459; 520], кветиапин [154; 289; 510], сертиндол [524], амисульприд [274; 289; 520],

зипразидон [194; 202; 289], палиперидон [233], арипипразол [213; 289].

Обобщая данные литературы об эффективности терапии дерматозойного бреда (см. Таблицу18), приходится констатировать значительный разброс приво-

димых показателей. Так, в исследованных выборках частота полной редукции проявлений дерматозойного бреда варьирует от 0% до 75% случаев, частичной – от 0% до 91% случаев, отсутствие эффекта отмечают от 0% до 62% пациентов.

Приведенные диапазоны значений сильно перекрываются, что не позволяет су-

дить о центральной тенденции обсуждаемого показателя.

Однако средние показатели эффективности терапии поддаются оценке бла-

годаря данным мета-анализов, обобщающим сведения о лечении типичными [488]

и атипичными антипсихотиками [232]. Так, при терапии дерматозойного бреда традиционными нейролептиками по данным мета-анализа исследований частота полной редукции проявлений дерматозойного бреда составляет 34% случаев, ча-

стичной – 29% случаев, отсутствие эффекта регистрируется у 38% пациентов

[488]. Сопоставимые показатели демонстрирует мета-анализ исследований с ис-

пользованием атипичных антипсихотиков [232]: частота полной редукции – 37%

случаев, частичной – 38% случаев, отсутствие эффекта – 26% случаев.

239

Исходя из приведенных сведений, можно сделать два ключевых вывода. Во-

первых, психофармакотерапия с использованием антипсихотиков эффективна в значительном проценте случаев дерматозойного бреда: полная или частичная ре-

дукция отмечается в 62-74% наблюдений, тогда как отсутствие эффекта – в 26-

38% наблюдений83. Во-вторых, препараты современных генераций при назначе-

нии в режиме монотерапии не уступают в эффективности при дерматозойном бреде классическим нейролептикам.

В свою очередь, завершая анализ сведений литературы о применении анти-

психотиков при обсуждаемом расстройстве, необходимо отметить, что среди ре-

комендаций относительно лечения дерматозойного бреда нейролептиками в по-

следние годы доминируют представления о предпочтительности атипичных анти-

психотиков в связи с их более благоприятным профилем переносимости. На этом основании некоторые исследователи даже предлагают сместить акценты с пимо-

зида на атипичный атипсихотик рисперидон, позиционируя именно это средство как препарат выбора при дерматозойном бреде [222].

Необходимо подчеркнуть, что в проанализированных исследованиях речь идет о применении антипсихотиков либо в режиме монотерапии, либо в комбина-

циях с антидепрессантами. Применение тимолептиков в сочетании с антипсихо-

тиками при дерматозойном бреде закономерно рекомендуется в случаях сопут-

ствующей депрессии [138; 526]. Подобный терапевтический режим продемон-

стрировал эффективность в целом ряде исследований [274; 304; 412; 510; 520].

Однако в некоторых работах также приводятся данные о лечении состояний с картиной дерматозойного бреда антидепрессантами в режиме монотерапии с ис-

пользованием ТЦА (амитриптилина, доксепина) [6; 138; 369; 371; 372; 459], нефа-

зодона и СИОЗС (сертралина), а также антиконвульсантами [181]. Следует отме-

83Приведенные данные наглядно демонстрируют положительное влияние психофармакотерапии на клинические проявления дерматозойного бреда, что подтверждают сведения о прогнозе расстройства в условиях его естественного течения, полученные до появления антипсихотиков. Согласно сведениям J.W.Wilson и H.E. Miller [515] в отсутствие психофармакотерапии частота полной редукции синдрома при проведении только дерматотропного лечения составляла – 10% случаев, частичной – 8%, отсутствие эффекта отмечалось в 82% наблюдений.