4 курс / Дерматовенерология / Диссертация_Романов_Д_В_Психические_расстройства_в_дерматологической

161

считал, что к нему предвзято относятся. Ревновал супругу, 2 года назад ушел из

семьи.

Линия матери.

Бабка (72 года) – страдает сахарным диабетом. До пенсии работала в совхозе в плановом отделе. По характеру застенчивая, стеснительная, в то же время педан-

тичная, обстоятельная, аккуратная, крайне щепетильная в отношении чистоты и порядка.

Дед – умер в 69 лет от рака легких. Агроном, до пенсии директор совхоза. По ха-

рактеру веселый, общительный, увлекающийся. Развелся с женой в связи с новым романом.

Тетка (50 лет) – учитель в школе: по характеру впечатлительная, болезненная,

мнительная. Последние 2 года отмечаются панические атаки, ипохондрические фобии.

Мать (47 лет) – сдержанная, стеснительная, тревожная. Занималась воспитанием детей. Последние 13 лет работает флористом.

Пациент родился в срок от нормальной беременности и родов. В развитии не отставал. Рос здоровым ребенком. По характеру с детства был «идеальным» ребенком – тихим, послушным, бесконфликтным. Любил уединенные занятия.

Нравилось рисовать животных, природу. Рано научился читать. При этом отли-

чался своеобразием пристрастий – нравились необычные, порой парадоксальные истории экзотических народов, например, притчи южноамериканских индейцев.

С младшего школьного возраста сам сочинял сказки. В возрасте 10-12 лет увлекся чтением произведений о животных (книги Д.Даррелла). При этом, хотя дома были животные, особой привязанности к ним не испытывал.

С детства имел ограниченный круг контактов. Был стеснительным. Никогда не знакомился по собственной инициативе. Общался с 1-2 сверстниками. Всегда ощущал между собой и людьми дистанцию. Был впечатлительным, после незна-

чительного обидного замечания в свой адрес долго переживал, обдумывал слу-

чившееся. К лидерству не стремился.

162

С детства был «чистюлей», старался держать в порядке и чистоте одежду.

По собственной инициатеве самостятельно убирал свою комнату. Обходил сторо-

ной неопрятно одетых людей на улице. Старался на касаться контейнеров, когда выбрасывал мусор. В противном случае немедленно мыл руки. Брезгливый, не переносил вида мертвых животных, сразу возникала тошнота. С младших классов после того, как в 6 лет, поранив руку, испытал чувство дурноты, головокружения,

шума в голове, отмечался страх крови. В последующие годы этот страх усилился,

сопровождаясь приступами тошноты, иногда – рвоты.

В школу пошел 6 лет. Адаптировался с трудом, в классе был «белой воро-

ной». Слыл странным, «не от мира сего». До подросткового возраста учился хо-

рошо. Лучше давались гуманитарные предметы. Нравилось писать сочинения, за что получал похвалы. Хуже давались точные науки. Так, математику готовил с участием матери, фактически делавшей с ним домашнюю работу. В средней шко-

ле (12-13 лет) свободное время проводил в одиночестве в ближайшем парке, фо-

тографировал природу, наблюдал за птицами.

В подростковом возрасте (14 лет) постепенно поменялся по характеру. По словам матери, стал отчужденным, раздражительным, замкнутым, «словно под-

менили». Изменилось отношение к родственникам. Винил их в отсутствии дели-

катности, чуткости к его душевным переживаниям. Ограничил общение с родны-

ми. Запрещал входить к себе, убирать комнату, стал неряшлив, неопрятен. Появи-

лась выраженная диспластичность, по словам матери, лицо «превратилось в непо-

движную маску», движения стали угловатыми, резкими. Мог, словно задумав-

шись, застыть или напротив, монотонно ходить кругами по комнате, бормоча угрозы в отношении близких.

В этот период (15-16 лет) увлекся английским языком. Осознал, что облада-

ет иной ментальностью – мышлением близким к западному, англоговорящему, «научился думать по-английски». Одновременно пробудился интерес к религии – протестантизму. Стал изучать соответствующую литературу, читать Библию.

Во время учебы в старших классах (16-18 лет) наросли нарушения мышле-

ния, не мог сосредоточиться на учебе, отмечалась рассеянность. Снизилась успе-

163

ваемость, в том числе и по любимым прежде гуманитарным предметам. Несмотря на трудности в занятиях благодаря протекции родителей окончил школу, посту-

пил на платное отделение лигвистического ВУЗа.

В период обучения на первом курсе (18 лет), как и в старших классах, не справлялся с учебой. Появилось ощущение собственной психической ненормаль-

ности, по его словам, «морального уродства». Глядя в зеркало, замечал, что из-за этого изменилось выражение лица – стало странным, неестественным. Возникли опасения, а затем и уверенность, что окружающим это заметно. В этой связи ис-

пытывал интенсивную тревогу при выходе на улицу и в институте. Замечал недоброжелательное отношение – косые взгляды, слышал ругательства в свой ад-

рес. В результате стал регулярно пропускать занятия. С большим трудом окончил ВУЗ по специальности переводчик. По словам матери, последние полгода совсем не посещал институт, каждое утро уходя из дома и возвращаясь словно был на за-

нятиях. Когда это открылось, лишь благодаря вмешательству родителей не был отчислен. Только помощь сестры, фактически написавшей за него дипломную ра-

боту, позволила закончить образование.

После института (24 года) на работу не устраивался, поскольку состояние резко ухудшилось. Снизилось настроение. Появилось ощущение бесчувствия, по-

тери эмоций, пустоты, наросла раздражительность. Стал размышлять о бессмыс-

ленности существования, обострились идеи психической неполноценности. Воз-

никли суицидальные мысли, обдумывал бескровные способы самоубийства (уто-

питься, повеситься). Сделал соответствующую запись на своей странице в интер-

нете. При этом преобладала апатия, нежелание вставать с постели, тоски не отме-

чалось. Состояние без суточного ритма. Сон, аппетит на нарушались.

Одновременно с депрессивной симптоматикой манифестировали навязчи-

вости – появился страх загрязнения, постепенно распространившийся на контакты с любыми бытовыми предметами. При этом боялся содержащихся в ней микро-

бов, хотя какого-то конкретного возбудителя или инфекционной болезни не вы-

делял. Наряду со страхом материальной грязи боялся также морального загрязне-

ния («психического осквернения»), когда после того, как увидел какую-то отвра-

164

тительную сцену в интернете или по телевизору не мог отделаться от возникаю-

щих вновь и вновь навязчивых воспоминаний этой сцены, что также сопровожда-

лось тревогой, чувством собственной душевной нечистоты. Сходные образы воз-

никали, если узнавал, что родственники посещали православную церковь, к кото-

рой будучи протестантом, испытывал отвращение. Собственно хульных навязчи-

вых мыслей не отмечал. Мыл не только кисти, но и всю руку до локтя. Стал де-

лать это многократно, проводя в ванной по несколько часов в сутки. Усилились раздражительность, конфликты с родственниками из-за ванной комнаты. На вы-

соте состояния отказывался пользоваться общей уборной, справлял нужду в своей комнате.

Депрессия с навязчивостями длилась около года, когда впервые амбулатор-

но был консультирован психиатром. Установлен диагноз «атипичная депрессия с обсессивно-фобическими вкючениями и нарастающей дефицитарной симптома-

тикой». Отказавшись от госпитализации, лечился в ПНД. В течение года получал рисперидон (до 6 мг) и антидепрессанты (кломипрамин, флувоксамин). В резуль-

тате терапии обошлась подавленность, уменьшилась выраженность апатии реду-

цировались суицидальные мысли, стал выходить из дома, снизилась интенсив-

ность тревоги. Однако сохранялась стойкая мизофобия. Продолжал мыть руки по-

сле контакта с предметами обихода. Даже столовые приборы брал через салфетку.

Не позволял родственникам убираться у себя в комнате, хотя при этом болезнен-

но реагировал на замечания матери, что у него там может «поселиться какая-

нибудь зараза».

В 26 лет состояние вновь изменилось. К навязчивостям внезапно присоеди-

нились представления о заражении неизвестными паразитами. Впервые ночью ощутил передвижение насекомых по лицу, словно по нему что-то прыгало и пол-

зало. На другой день стал видеть на коже белые и черные точки. Понял, что под-

вергся нападению паразитов. Ощущал, что словно что-то кусает и вгрызается в поверхность кожи. Замечал их не только на себе, но и в своей комнате, на крова-

ти, подушке и стенах. Стал пользоваться купленными матерью шампунями от вшей, часто мыть голову. Требовал полной дезинфекции комнаты, настаивал,

165

чтобы мать вызвала СЭС. Заметил, что ночью насекомые активизируются, поэто-

му старался не выключать свет, по словам матери, ночь перед врачебным прие-

мом провел стоя в комнате, боясь прилечь. Был консультирован дерматологом,

исключившим инвазию. Спустя два месяца с момента появления кожных жалоб госпитализирован в клинику НЦПЗ РАМН.

Неврологическое состояние. Жалоб неврологического характера не выска-

зывает. Менингеальных знаков нет. Движения глазных яблок в полном объёме.

Язык по средней линии. Углы рта симметричны. Сухожильные рефлексы ослаб-

ленные, симметричные. Тонус мышц повышен. Координаторные пробы выполня-

ет правильно, в позе Ромберга устойчив. Чувствительность сохранена. Признаков органической патологии не выявлено.

Магнитнорезонансная томография головного мозга. На полученных изображениях очаговых изменений в веществе мозга больших полушарий, ствола и мозжечка не выявлено. Отмечается слабо выраженное увеличение боковых же-

лудочков, больше справа. Субарахноидальные пространства слабо расширены в проекции лобных и теменных долей. Гипофиз без особенностей. Зрительный пе-

рекрест не деформирован. Миндалины мозжечка выше линии Чемберлена.

Заключение: наружная и внутренняя сообщающаяся гидроцефалия.

Электроэнцефалография. Заключение: очаговая, патологическая, типич-

ная эпилептиформная активность в настоящем исследовании не выявляется.

Диффузные изменения не выражены.

Заключение офтальмолога. Жалоб нет. При исследовании глазного дна:

диски зрительных нервов имеют четкие границы, сосуды сетчатки не изменены.

Без патологии.

Заключение невролога. Знаков очагового поражения головного мозга нет.

Соматическое состояние. Жалоб не высказывает. Общее состояние удо-

влетворительное. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет,

частота дыхания – 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 82 уд/мин. Артериальное давление – 120/80 мм. рт. ст. При пальпа-

ции живот мягкий безболезненный. Печень определяется по краю реберной дуги.

166

Селезенка не определяется. Симптом поколачивания в поясничной области отри-

цательный. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Физиологические оправления в норме.

Данные лабораторных и инструментальных исследований. Клиниче-

ский анализ крови: гемоглобин – 132 г/л, эритроциты 4,5 * 1012 на л., лейкоциты –

7 * 109 на л., палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 65%, лимфоциты – 32%,

эозинофилы – 4%, базофилы – 1%, моноциты – 4%, СОЭ – 6 мм/ч. Анализ мочи:

удельный вес – 1022 г/л; белок, сахар, кетоновые тела, желчные пигменты отсут-

ствуют, лейкоциты 3-4 в поле зрения, бактерии отсутствуют. Биохимический ана-

лиз крови: АЛТ, АСТ, протеины, глюкоза, билирубин, холестерин, остаточный азот, мочевина в пределах референсных значений. Анализы на сифилис, ВИЧ,

HBS-антитела и антигены отрицательные.

Электрокардиография. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый. Частота сердечных сокращений – 64 уд. в 1 мин.

Заключение терапевта. Без патологии.

Заключение паразитолога. Данных за паразитарную патологию нет.

Консультация дерматолога. Сухость кожи кистей, на коже ладоней маце-

рация и поверхностные эрозии вследствие избыточного применения моющих средств. Исследование на чесотку – результат отрицательный. Заключение: высы-

пания артифициальной природы, диагноз первичного дерматоза исключен.

Психологическое обследование. В беседе пассивен, неэмоционален, избе-

гает прямых взглядов на собеседника, отмечаются случаи монотонного повторе-

ния фраз по несколько раз (иногда в полный голос, иногда шепотом). Вопросы понимает не с первого раза, отвечает в единичных случаях не в плане заданного.

В обследовании мотивация экспертизы искажена, отмечаются множественные ре-

акции отказа, тенденция к избеганию объективно более сложных заданий. При исследовании когнитивной сферы отмечаются выраженные нарушения работо-

способности по типу снижения продуктивности и темпа мыслительной деятель-

ности, по типу быстрого истощения в рамках выполнения одного задания, а также по типу нарастания стереотипных ответов на фоне утомления. Наблюдаются

167

нарушения мышления по типу разноплановости и искажения с ответами по типу псевдоконкретности. Выявлен выраженный дефицит мотивационного компонента деятельности. При исследовании личностной сферы отмечаются такие черты, как мнительность, раздражительность, скрытность, а также сужение смыслообразую-

щих мотивов до заботы о собственном состоянии.

Психическое состояние. Выглядит моложе своего возраста, пониженного питания. Одет неопрятно, волосы всклокочены, не брит. На штанах пятна, при-

знается, что спит в одежде из-за трудностей переодевания, связанных со страхом загрязнения. При первой встрече в кабинет входит, берясь за дверную ручку через свитер. На ладонях незаживающая мацерация и язвы кожи. Походка диспластич-

ная, поза скованная. Руки держит приведенными к туловищу, сидя – скрещенны-

ми на груди с кистями в подмышках. Ожидая у кабинета, стоит в застывшей не-

естественной позе, держа куртку на вытянутой руке. Выражение лица подавлен-

ное, маскообразное. Мимика обеднена, стереотипна. Голос тихий, маломодулиро-

ванный. Речь замедленна. На вопросы отвечает после паузы, короткими отрыви-

стыми, резкими фразами. Во время беседы периодически совершает стереотипные движения кистями, потирает их, будто моет.

Жалуется на «заражение» неизвестными паразитами. Беспокоят неприятные ощущения на поверхности кожи: ползанья, укусов, пробуравливания, прыжков,

будто бы насекомых. Отмечает усиление ощущений ночью, однако если ночью не выключать свет, паразиты не дают о себе знать. Напротив, в темноте, сразу акти-

визируются. Описывает паразитов, которых видел на коже в виде белых и черных точек. Называет их «блохи» или «вши». Говорит, что одних замечал на волоси-

стой части головы, других – на остальных участках тела. Более детального их описания, подробностей строения не приводит.

Пытается справиться с паразитами с помощью постоянного мытья и перео-

девания. Пробует собирать их с кожи, стряхивать с себя, давить между пальцами,

при этом чувствует, как они «расплющиваются». Расчесов не наносит. Представ-

лений об источнике заражения не имеет, при этом уверен, что сначала паразиты завелись в его комнате, в которой из-за страха загрязнения долгое время не про-

168

водилась уборка, а уже затем стали нападать на него. Как и откуда они могли по-

пасть в комнату, не знает. Идей относительно того, что ими специально могли его заразить, также не высказывает. Совершенно убежден в реальности паразитов.

При этом заявляет, что они остались в его комнате, что в коже и на коже во время приема их нет. Объясняет это тем, что накануне обращения в клинику вымылся со специальным шампунем, сменил одежду и не ложился в свою постель.

Наряду с симптомами, которые связывает с паразитарной инвазией, жалу-

ется на сохраняющиеся навязчивые мысли о загрязнении – как физическом, так и моральном. Говорит, что из-за брезгливости на улице даже издалека завидев гряз-

ного человека, например, бомжа, испытывал нарастание тревоги, когда близость объекта возможного загрязнения становилась равносильна контакту с ним. Опи-

сывает ряд защитных действий, которые совершает в связи со страхом загрязне-

ния. Прежде всего, мытье рук до субъективного ощущения очищения, что делает многократно, наряду с мылом используя также специальную губку. После посе-

щения улицы должен постирать всю одежду, не оденет на себя то, что уронил на пол.

Жалуется на трудности сосредоточения, обрывы мыслей, эпизоды пустоты в голове, наплывы мыслей, путаницу параллельных мыслей. Отмечаются соскаль-

зывания, элементы резонерства. Рассказывая об увлечениях, например, проте-

стантизмом, на дотошное изучение которого тратит все свободное время, не в со-

стоянии сформулировать суть предмета, пересказать, о чем собственно читал в соответствующей литературе. Наряду с религиозной, читает детскую литературу,

проводит время за компьютерными играми и в сети Интернет.

Жалуется на сохраняющуюся подавленность, высказывает идеи самоуни-

чижения, малоценности. Продолжает замечать недоброжелательное к себе отно-

шение, что как и прежде, связывает с ощущением собственной психической неполноценности, очевидной окружающим. Описывает, как замечает признаки соответствующего отношения даже незнакомых людей на улице (взгляды, шушу-

канье, плевки). Суицидальных мыслей на момент обследования не высказывает,

хотя признается, что они были в прошлом. Сон, аппетит не нарушены.

169

Терапия (в стационаре): 1 курс: галоперидол 10 мг/сут в/в кап, диазепам

20 мг/сут в/в кап, кломипрамин 75 мг/сут, тригексифенидил 4 мг/сут; 2 курс:

хлорпромазин 150 мг/сут, зуклопентиксол 25 мг/сут, пароксетин 60 мг/сут; 3 курс:

рисперидон 6 мг/сут, сертралин 300 мг/сут; 4 курс: кветиапин 300 мг/сут, клоза-

пин 50 мг/сут, флувоксамин 250 мг/сут.

Катамнез. Психическое состояние изменилось сразу после поступления в психиатрическую клинику. Уже в первые дни после госпитализации исчезли кож-

ные ощущения, перестал видеть паразитов, а затем дезактуализировались идеи инвазии. Заявлял, что это закономерно, поскольку паразиты остались дома, в ком-

нате, где по его требованию родители теперь делают ремонт. Критика к перене-

сенному психотическому состоянию не сформировалась, уверен в реальности прежнего заражения. За время госпитализации (в течение 2 мес.) возобновления ощущений на коже не отмечал, ни разу паразитов не видел.

Первую неделю в клинике залеживался в постели, находясь преимуще-

ственно в напоминающей эмбриональную позе, отмечалась мышечная скован-

ность, стереотипные «моющие» движения руками. Был апатичен, подавлен, без-

деятелен. Затем состояние постепенно улучшилось. В результате лечения выров-

нялось настроение, дезактуализировались сенситивные идеи отношения, снизи-

лась интенсивность навязчивостей, стал реже мыть руки. По его словам, появи-

лась возможность сдерживаться, игнорировать потребность в мытье, в отличие от домашней обстановки, когда делал это после каждого контакта рук с любым предметом. Однако полностью проявления мизофобии не обошлись.

При катамнестическом обследовании через год, несмотря на постоянно про-

водимую в амбулаторных условиях комбинированную терапию антипсихотиками

(клозапин, палиперидон) и антидепрессантами (кломипрамин, пароксетин), со-

хранялись явления мизофобии, мягкой кататонии, нарастали когнитивные нару-

шения и негативные изменения. Была оформлена группа инвалидности по психи-

ческому заболеванию. Нигде не работал, проводил время дома за компьютером и религиозной литературой. После выписки из НЦПЗ РАМН и возвращения домой

170

кожные сенсации, зрительные обманы восприятия и идеи преследования парази-

тами не возобновлялись, повторные психотические эпизоды не возникали.

Разбор. Представленная история болезни иллюстрирует клинические осо-

бенности бреда преследования паразитами. Состояние пациента на момент пер-

вичной консультации определяется бредовыми идеями паразитарной инвазии

(дерматозойный бред) коморбидными мягкой кататонии, сенситивным идеям от-

ношения, обсессивно-компульсивному расстройству с картиной контаминацион-

ных навязчивостей [10] и тревожно-депрессивному синдрому.

Квалификация такого дерматозойного бреда как персекуторного определя-

ется следующими особенностями симптомокомплекса. Хотя идеи преднамеренно-

го причинения вреда другими людьми не развиваются, доминирует убежденность в нападении паразитов, фактически подменяющих собой преследователей. Пара-

зиты в представлениях пациента не только лишены способности внедряться в пространство организма, но и не обитают на поверхности кожи; однако, заполняя комнату и нападая извне, выступают в качестве доставляющей страдания внеш-

ней угрозы. При этом собственно ипохондрическая составляющая синдрома ми-

нимизирована – паразиты лишены характеристик вызывающих соответствующее заболевание патогенов.

Сходные описания «атипичного» дерматозойного бреда приводят некото-

рые авторы [219; 234; 368; 370; 371], выделяющие наряду с бредом мнимой инва-

зии, вызванной заселяющими кожный покров паразитами («ипохондрический дерматозойный бред»), персекуторный вариант синдрома. Однако упомянутые исследователи, ограничиваясь констатацией клинической неоднородности дерма-

тозойного бреда, не предпринимают попыток ее обоснования.

Клиническая картина бреда преследования паразитами в анализируемом наблюдении обнаруживает и другие признаки атипии, позволяющие отграничить его от коэнестезиопатической паранойи/парафрении и бреда воображения. Пси-

хопатологическая структура расстройства характеризуется минимальной выра-

женностью как коэнестезиопатий (эпидермальный тактильный галлюциноз), так и визуальных обманов восприятия (элементарные зрительные галлюцинации), чему