2 курс / Гистология / Патологическая_анатомия_Недзьведь_М_К_,_Черствый_Е_Д_

милиарные (просовидные) бугорки, солитарные туберкулы в легких – ацинарные, лобулярные, сегментарные и лобарные очаги. Милиарные бугорки в зависимости от реактивности организма могут быть некротическими, экссудативными и пролиферативными.

Туберкулезной гранулемой следует обозначать лишь бугорки с преобладанием продуктивной тканевой реакции. Туберкулезная гранулема имеет следующее строение (рис. 37 на цв. вкл.): в центре расположен очаг казеозного некроза, за ним – вал из эпителиоидных клеток, по периферии – лимфоидные клетки, между эпителиоидными и лимфоидными клетками – клетки Пирогова – Лангханса. Помимо описанной выше классической туберкулезной гранулемы существуют и другие микроскопические виды гранулем при туберкулезе: эпителиоидно-клеточные, лимфоклеточные, гигантоклеточные и смешанные.

В исходе туберкулезного воспаления возникают очаги распада, каверны, язвы, рубцы, инкапсулированные и обызвествленные очаги (петрификаты).

Сифилис. Возбудитель сифилиса – трепонема. При попадании в ткани она вызывает воспаление, картина которого определяется стадией развития болезни. Клинически выделяют три стадии развития сифилиса: первичный, вторичный и третичный.

Первичныйсифилисхарактеризуетсяпродуктивно-инфильтративной тканевой реакцией, вторичный – экссудативной тканевой реакцией с образованием сифилидов (розеолы, папулы, пустулы), третичный сифилис проявляется продуктивно-некротической тканевой реакцией в виде сифилитических гранулем (гумм) и гуммозных инфильтратов.

Сифилитическая гранулема (гумма) представлена обширным очагом некроза, окруженным клеточным инфильтратом из лимфоцитов, плазмоцитов, эпителиоидныхклетокиединичныхгигантскихклетокПирогова– Лангханса. Для гуммы характерно быстрое образование вокруг некроза соединительной ткани со множеством сосудов (рис. 38 на цв. вкл.) с пролиферирующим эндотелием (эндоваскулиты). Иногда в клеточном инфильтрате удается выявить бледную трепонему (методом серебрения). Исходом сифилитической гуммы является развитие склероза.

Проказа (лепра). Представляет собой хроническое инфекционное заболевание, вызывающееся микобактерией лепры (палочка Ганзена), при котором поражаются главным образом кожа, верхние дыхательные пути, периферические нервы. Лепра характеризуется образованием очагов продуктивного воспаления в виде узелков – лепром. Первые проявления болезни обычно наблюдаются в коже. У больных лепрой возникает клеточный иммунитет, развивающийся по типу гиперчувствительности замедленного типа, этим объясняется смена клеточных реакций в ходе болезни.

111

Различают три формы лепры: 1) лепроматозную; 2) туберкулоидную; 3) промежуточную.

Лепроматозная форма проказы характеризуется появлением в коже разной величины узелков и узлов (лепром) мягкой консистенции. Гистологически выявляется развитие хорошо васкуляризованной ткани, формирующей сливающиеся между собой узелки, состоящие главным образом из макрофагов с примесью лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов. Влепромесодержитсяогромноеколичествомикобактерии лепры (рис. 39 на цв. вкл.). Установлено, что 1 г цветущей лепромы содержит 5×109 микобактерий. Такое безудержное размножение объясняется тем, что фагоцитоз микобактерий лепры макрофагами незавершенный. Ультраструктурные исследования показали, что в фаголизосомах макрофага содержатся неизмененные жизнеспособные микобактерии, расположенные правильными рядами, как сигары в коробке. Со временем, однако, все же развивается частичный распад бактерий. Размеры макрофагов, фагоцитировавших микобактерии, увеличиваются. В них появляются жировые вакуоли, очень характерные для лепры. Эти макрофаги называются лепрозными клетками Вирхова. Массы бактерий в макрофаге склеиваются между собой в виде шаров и после гибели клеток высвобождаются из них и располагаются свободно в ткани. В дальнейшем шары фагоцитируются гигантскими клетками инородных тел.

Лепроматозная инфильтрация в коже нередко носит диффузный характер с вовлечением в процесс придатков кожи, мелких сосудов и нервных стволиков.

Микроскопически от эпидермиса лепроматозная ткань отделяется светлой зоной соединительной ткани, что очень характерно для лепроматозной формы лепры. Лепроматозная инфильтрация в коже характеризуется пролиферацией макрофагов, эпителиоидных клеток, образованием гигантских клеток типа Пирогова – Лангханса, скоплением лимфоцитов.

Клеточные инфильтраты при туберкулоидной форме лепры располагаются в сосочковом слое дермы под самым эпидермисом, поэтому отсутствует светлая зона между эпидермисом и грануляционной тканью. Микобактерии лепры встречаются в незначительном количестве. В патологический процесс постоянно вовлекаются мелкие нервы кожи, которые разрушаются грануляциями. Повреждение нервов приводит к потере кожной чувствительности (ранний симптом лепры). Основной отличительной чертой этой формы лепры является резистентность макроорганизма к возбудителю лепры.

Промежуточная форма лепры проявляется развитием в коже неспецифической клеточной реакции вокруг сосудов и ее придатков, реже – мелких нервных стволиков. Микобактерии лепры иногда обнаруживаются в неизмененных нервах. Клиническая и морфологическая

112

диагностика промежуточной формы лепры крайне затруднена. Лепрозные гранулемы не всегда подвергаются некрозу. Крайне редко, когда специфические гранулемы возникают в костном мозге фаланг пальцев рук и ног, возможно их отделение (мутиляция).

Склерома (риносклерома). Заболевание вызывается палочкой Волковича – Фриша – грамотрицательной диплобациллой. Воспаление развивается в слизистой оболочке носа и распространяется на другие дыхательныепути(гортань, трахею), чтоприводиткихсужению(рис. 40, а, на цв. вкл.) и затруднению дыхания вплоть до развития асфиксии.

Выделяют следующие стадии склеромы: серозное воспаление, развитие склеромной гранулемы и последующее образование на ее месте грубой рубцовой ткани.

Стадия серозного воспаления характеризуется полнокровием, скоплением плазматических клеток, макрофагов, лимфоцитов, гистиоцитов, незначительного числа нейтрофилов. Макрофаги фагоцитируют, но полностью не могут переварить диплобациллы, затем развивается склеромная гранулема.

Склеромная гранулема характеризуется скоплением макрофагов, лимфоцитов, большого числа плазматических клеток и продуктов их деградации – эозинофильных телец Русселя. Специфическими для склеромной гранулемы являются очень крупные одноядерные клетки с прозрачной (рис. 40, б, на цв. вкл.), вакуолизированной цитоплазмой (клетки Микулича), в которых обнаруживаются возбудители склеромы.

Процесс заканчивается образованием на месте гранулем грубой рубцовой ткани, вследствие чего слизистая оболочка деформируется, дыхательные пути суживаются и полностью закрываются, вызывая асфиксию.

Сап. Заболевание вызывается палочкой сапа (actinobacillus mallei), отличается разнообразием клинических проявлений в зависимости от стадии болезни и иммунологического состояния организма.

При сапе возникают узелки, построенные из грануляционной ткани, которая состоит из макрофагов и эпителиоидных клеток с примесью нейтрофилов. Эти узелки быстро подвергаются некрозу и гнойному расплавлению, которое преобладает в картине болезни. Характерен распад ядер клеток узелков (кариорексис), ядра превращаются в мелкие глыбки и интенсивно окрашиваются гематоксилином. В различных органах возникают абсцессы. Эта картина характерна для острого сапа.

При хроническом сапе выявляются бугорки с преобладанием пролиферативного воспаления. Они образуются в разных органах (в том числе в легких) и очень напоминают туберкулезные бугорки, в последующем они подвергаются склеротическим изменениям.

Сапявляетсяболезньюпарнокопытных(лошади, ослы, мулы, зебры), от которых и происходит заражение людей. Возбудитель проникает

113

в организм через поврежденную кожу и слизистые оболочки во время ухода за больными животными.

Исход продуктивного воспаления различен в зависимости от его вида и структурно-функциональных особенностей органа и ткани. Обычно хроническое продуктивное воспаление ведет к развитию диффузного склероза органа и его циррозу, а также функциональной недостаточности пораженных органов. Морфологические особенности различных видов гранулем представлены в табл. 6.

3.4. Гранулематозные болезни

Гранулематозные болезни – это гетерогенная группа заболеваний (нозологических форм) различной этиологии, структурную основу которых составляет гранулематозное воспаление. Эти заболевания объединяет ряд признаков: 1) наличие гранулематозного воспаления; 2) нарушение иммунологического гомеостаза; 3) полиморфизм тканевых реакций; 4) склонность к хроническому течению с частыми рецидивами; 5) частое поражение сосудов в форме васкулита.

Классификация гранулематозных болезней основана на этиологии заболевания. Выделяют следующие формы:

гранулематозные заболевания установленной этиологии: гранулематозные болезни инфекционной этиологии (бешенство, ви-

русный энцефалит, болезнь кошачьих царапин, сыпной тиф, паратифы, брюшной тиф, иерсиниоз, бруцеллез, туляремия, сап, ревматизм, риносклерома, туберкулез, сифилис, лепра, малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, актиномикоз, кандидамикоз, шистосомоз, трихинеллез, альвеококкоз); гранулематозные болезни неинфекционной этиологии (силикоз, талькоз, алюминоз, бериллиоз). Перечисленные заболевания относятся к группе пневмокониозов, болезней, вызываемых воздействием промышленной пыли, и будут рассматриваться в гл. «Профессиональные

болезни»;гранулематозные болезни неустановленной этиологии (саркои-

доз, болезнь Крона, ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, панникулит Вебера – Крисчена, ксантогранулематозный пиелонефрит, гигантоклеточный гранулематозный тиреоидит де Кервена.

Саркоидоз (болезнь Бенье – Бека – Шауманна) – хроническое си-

стемное гранулематозное заболевание с поражением многих органов. Однако чаще других поражаются легкие с прикорневыми и медиастинальными лимфатическими узлами (90%).

Морфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидноклеточная гранулема, по строению весьма похожая на туберкулезную, однако казеозный некроз в ней отсутствует (рис. 41 на цв. вкл.). Исхо-

115

дом такой гранулемы обычно является гиалиноз. Иногда гранулемы имеют еще два характерных гистологических признака: 1) пластинчатые отложения из извести и белков – тельца Шауманна; 2) звездчатые включения – стероидные тельца. Эти образования обнаруживаются в цитоплазме гигантских клеток.

Болезнь Крона (гранулематозно-язвенный илеоколит) – хрони-

ческая гранулематозная болезнь, этиология и патогенез которой не установлены.

Основным морфологическим субстратом болезни является гранулема, возникающая в слизистой оболочке и более глубоких слоях стенки любого отдела желудочно-кишечного тракта, но чаще в илеоцекальной области. Гранулема при болезни Крона построена по общему принципу: основными ее клетками являются маркеры иммунного ответа –- эпителиоидные клетки, расположенные вокруг находящегося в центре очага некроза. Далее кнаружи расположены макрофаги, лимфоциты, гранулоциты и плазматические клетки. Ближе к центру находятся клетки Пирогова – Лангханса. Наиболее часто такие изменения находят в терминальном отделе подвздошной кишки. Поражается вся толща кишечной стенки, которая становится отечной и утолщенной. Слизистая оболочка выглядит бугристой, напоминая булыжную мостовую, что связано с чередованием узких и глубоких язв, расположенных параллельными рядами по длиннику кишки с участками нормальной слизистой оболочки.

Болезнь Хортона (гигантоклеточный височный артериит) – за-

болевание артерий эластического и мышечного типа (преимущественно височной и затылочной артерий) с поражением средней оболочки сосудов. Чаще болеют лица пожилого возраста. Существует мнение об инфекционно-аллергической природе болезни, а также отмечается генетическая предрасположенность к этому артерииту у людей с экспрессией антигена DR4.

Гистологически в пораженных сосудах выявляются некроз мышечных волокон и эластических мембран. Вокруг некротических очагов развивается продуктивная реакция с образованием гранулем из плазматических, эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова – Лангханса или клеток инородных тел. В интиме сосудов происходит разрастание рыхлой соединительной ткани, что приводит к сужению просвета сосуда и тромбообразовнию.

Гранулематоз Вегенера – системный некротизирующий васкулит с гранулематозом преимущественно артерий среднего и мелкого калибра, а также сосудов микроциркуляторного русла дыхательных путей и почек. Болеют лица обоего пола, в клинической картине отмечаются симптомы пневмонита, хронического синусита, изъязвления слизистой оболочки носоглотки, поражения почек.

116

Сосудистые изменения при гранулематозе Вегенера состоят из трех фаз: альтеративной (некротической), экссудативной и продуктивной с выраженной гранулематозной реакцией. В исходе возникает склероз и гиалинозсосудовсразвитиемхроническиханевризмилистенозавплоть до полной облитерации просвета. В артериях среднего калибра (мышечного типа) чаще обнаруживается эндартериит, а в артериях мелкого калибра – панартериит. С большим постоянством поражаются сосуды ми- кроциркуляторногорусла(деструктивныеидеструктивно-продуктивные артериолиты, капилляриты). Поражение именно этих сосудов лежит в основе формирования гранулем, которые сливаются, образуя поля гранулематозной ткани, подвергающейся некрозу. Некротизирующий гранулематоз вначале обнаруживается в области верхних дыхательных путей, что сопровождается картиной назофарингита, седловидной деформацией носа, гайморита, фронтита, этмоидита, ангины, стоматита.

Патогномоничным является гнойное воспаление с образованием язв и кровотечениями. В ряде случаев эти симптомы служат единственным проявлением заболевания (локализованная форма гранулематоза Вегенера). При прогрессировании развивается генерализованная форма с развитием некротизирующего гранулематоза в трахее, бронхах, ткани легкого. Кроме дыхательного тракта гранулемы могут обнаруживаться в почках, коже, суставах, печени, селезенке, сердце и других органах.

Гранулемы, развивающиеся в сосудах и за их пределами, похожи на таковые при узелковом периартериите, однако в них при гранулематозе Вегенера развивается некроз, иногда с полостью в центральной части. Гранулемы снаружи окружены фибробластами, среди которых встречаются гигантские клетки и лейкоциты.

В исходе гранулематозного поражения развиваются склероз и деформация органов.

Характерным признаком гранулематоза Вегенера является гломерулонефрит, который обычно представлен мезангиопролиферативной или мезангиокапиллярной формами с фибриноидным некрозом капиллярных петель и артериол клубочков и экстракапиллярными реакциями (образование характерных полулуний).

Ксантогранулематозный пиелонефрит – редкая разновидность хронического продуктивного интерстициального пиелонефрита, одним из характерных признаков которого является наличие в почечной ткани очагов ксантомных клеток. Ксантомные (пенистые) клетки характеризуются пенистой цитоплазмой, в которой при окраске на липиды суданом выявляются множественные мелкие капли липидов. Иногда встречаются гигантские многоядерные клетки ксантомного типа.

Очаги ксантоматоза чередуются с лимфоплазмоцитарными инфильтратами с примесью полиморфноядерных лейкоцитов. На основании

117

морфологических данных различают две формы ксантогранулематозного пиелонефрита: диффузная (встречается наиболее часто) и узловая (опухолевидная).

Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 30–50 лет. Однако имеются данные о возникновении его и в детском возрасте.

ГЛАВА 4. КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ

Приспособление – широкое биологическое понятие, объединяющее все процессы жизнедеятельности, благодаря которым осуществляется взаимодействие организма с внешней средой.

Приспособительные реакции охватывают как здоровье, так и болезнь и направлены на сохранение вида.

Компенсация – частное проявление приспособления для возмещения нарушенной структуры и функции при болезни. При болезнях процессы приспособления и компенсации сочетаются, поэтому в медицине принято говорить о компенсаторно-приспособительных процессах.

Процессы компенсации наиболее ярко представлены регенерацией, гипертрофией и гиперплазией; процессы приспособления – атрофией, перестройкой, метаплазией и организацией.

Процессы приспособления и компенсации в своем становлении и развитии проходят три стадии.

Первая стадия – становление (аварийная фаза) – это острая стадия, которая характеризуется усилением функции структурных компонентов клеток и органов с включением структурных резервов.

Вторая стадия – закрепление; для нее характерна относительно устойчивая компенсация, которая может длиться очень долго (например, компенсированный порок сердца).

Третья стадия – истощение, или декомпенсация, когда в разные сроки болезни в зависимости от многих условий наступает израсходование всех компенсаторных реакций.

4.1. Атрофия

Атрофия – уменьшение объема клеток, тканей, органов со снижением или прекращением их функции. При атрофии уменьшение объема тканей и органов происходит за счет паренхиматозных элементов.

Атрофию необходимо отличать от гипоплазии (врожденного недоразвития органов и тканей).

Атрофию принято делить на физиологическую и патологическую, общую и местную.

118

Физиологическая атрофия происходит на протяжении всей жизни человека (атрофия тимуса, половых желез, костей, межпозвоночных хрящей и т.д.).

Патологическая атрофия возникает при нарушениях кровообращения, нервной регуляции, интоксикациях, воздействии биологических, физических и химических факторов, при недостаточности питания. Патологическая атрофия может быть общей и местной.

Общая патологическая атрофия проявляется истощением (кахек-

сией). При этом отмечаются выраженное снижение массы тела, сухость

идряблость кожных покровов. Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует, отсутствует также жировая клетчатка в большом и малом сальнике, вокруг почек, сохранившиеся ее участки имеют бурокоричневый цвет из-за накопления липохромов. В печени и миокарде наблюдается бурая атрофия с накоплением в клетках этих органов липофусцина (рис. 42 на цв. вкл.). Внутренние органы и железы внутренней секреции уменьшены в размерах.

Различают следующие виды истощения: 1) алиментарное, развивающееся вследствие нарушения пищеварения (при нарушениях усвоения пищи, голоде); 2) истощение при раковой кахексии (чаще при раке пищевода, желудка и других отделов желудочно-кишечного тракта); 3) истощение при гипофизарной кахексии (болезнь Симмондса при разрушении аденогипофиза); 4) истощение при церебральной кахексии, возникающее при сенильных формах деменции, болезнях Альцгеймера

иПика вследствие вовлечения в процесс гипоталамуса; 5) истощение при других заболеваниях – хронические инфекции (туберкулез, дизентерия, бруцеллез).

Выделяют следующие виды местной атрофии: дисфункциональная, вызванная недостаточностью кровоснабжения, от давления, нейротическая, от воздействия физических и химических факторов.

Дисфункциональная атрофия (атрофия от бездействия) развивается вследствие снижения функции органа (атрофия мышц при переломах костей, различных заболеваниях суставов, костной ткани альвеолярных отростков челюстей после удаления зубов).

Атрофия вследствие недостаточности кровоснабжения развива-

ется при различных патологических процессах в артериях (атеросклероз, тромбоз) иартериолах, кровоснабжающихданныйорганилиткань. Например, атрофия почек вследствие гиалиноза артериол при гипертонической болезни, атрофия головного мозга при атеросклерозе мозговых артерий.

Атрофия от давления на органы или ткани – например, гидроцефа-

лия (водянка головного мозга), возникающая в результате давления накапливающего в избытке в желудочковой системе ликвора при наруше-

119

нии его оттока (рис. 43 на цв. вкл.), а также гидронефроз (водянка почки), когда нарушается отток мочи при закупорке мочеточника камнем или сдавлении его опухолью или воспалительным процессом. При этом почка превращается в мешок с тонкими стенками.

Нейротическая атрофия возникает при нарушении связи органа с нервной системой при разрушении нервных проводников. Чаще всего она развивается в поперечно-полосатых мышцах при гибели мотонейронов спинного мозга или путей, иннервирующих данные мышцы при полиомиелите. Примером нейротической атрофии также является атрофия мышц при гибели пирамидных нейронов головного мозга у больных с инсультом. При этом поперечно-полосатые мышцы атрофируются неравномерно.

Примерами атрофии от воздействия физических и химических фак-

торов являются атрофия костного мозга под воздействием лучистой энергии, атрофия коры надпочечников при длительном применении кортикостероидов.

Макроскопически внешний вид органов при местной атрофии различен: в большинстве случаев орган уменьшается, поверхность его гладкая (гладкая атрофия), реже отмечается зернистая атрофия (почки, печень).

4.2. Перестройка тканей и метаплазия

Перестройка тканей отражает их адаптацию к меняющимся условиям функционирования и проявляется гиперпластическими, атрофическими и регенераторными процессами. Примером перестройки тканей может служить коллатеральное кровообращение при затруднении тока крови в магистральных сосудах. При нем происходит расширение просвета вен и артерий, отходящих от пораженного магистрального сосуда, утолщение стенок за счет гипертрофии мышечных и новообразования эластических волокон. Структура мелких сосудов приобретает характер более крупных.

Особенно демонстративна перестройка остеонов в костях при изменении направления нагрузки на кость: после перелома кости, при рахите, заболеваниях суставов (см. далее).

Изменяется строение ткани в участках ателектаза легких (альвеолоциты приобретают кубическую форму в результате прекращения поступления воздуха).

Уплощение эндотелия кровеносных сосудов легких у новорожденных при расправлении легких и прекращении фетального кровотока – также пример перестройки тканей (адаптация к изменившимся условиям функционирования).

120