2 курс / Гистология / Патологическая_анатомия_Недзьведь_М_К_,_Черствый_Е_Д_

бластныйлейкозы, атакжезлокачественныйгистиоцитозигистио-

цитарная саркома. Последние две единицы, очевидно, имеют общее происхождение и перекрывают друг друга по клинико-патологическим параметрам. Морфологические особенности строения гистиоцитарных новообразований не имеют специфических проявлений и дифференциальный диагноз опирается исключительно на иммуногистохимическое исследование, которое позволяет определить моноцитарно-макрофа- гальный иммунофенотип опухолевых клеток.

8.4. Тромбоцитопении и тромбоцитопатии

Тромбоцитопенией считается состояние, когда количество тромбоцитов ниже 150·109 /л. Спонтанные кровотечения обычно не развиваются, если количество тромбоцитов не падает ниже пороговой величи-

ны – 20·109 /л.

Причинами развития данных состояний могут быть повышенное разрушение или потребление тромбоцитов, а также недостаточное их образование.

Повышенное разрушение тромбоцитов – наиболее частая причина тромбоцитопении.

Классификация тромбоцитопений по причинам их возникновения предусматривает четыре основные группы.

I. Снижение продукции тромбоцитов

Приобретенные: изменения костного мозга;

апластические и гипопластические анемии; синдром замещения костного мозга (лейкозные поражения, мета-

стазы опухолей в костный мозг); мегалобластные анемии (дефицит витамина В12);

лекарственное и токсическое воздействие (алкоголь, цитотоксические препараты, токсины, диуретики);

вирусные инфекции (вирус Эпстайна – Барр, герпес).Наследственные – синдром Вискотта – Олдрича.

II. Иммунологически опосредованное разрушение тромбоцитов

Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура.

Изоиммунные неонатальные и посттрансфузионные состояния.

Реакция лекарственной гиперчувствительности.

Вирусные инфекции (вирус Эпстайна – Барр, ВИЧ).

III. Увеличенная потребность в тромбоцитах

ДВС-синдром.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

221

Микроангиопатические нарушения: гемолитический уремический синдром.

Секвестрация (изоляция) тромбоцитов при гиперспленизме, гигантских гемангиомах.

IV. Причины смешанного характера

Тяжелые инфекции, сепсис, массивные гемотрансфузии.

Снижение продукции тромбоцитов отмечается чаще всего как приобретенное состояние, что связано с неблагоприятным воздействием на костный мозг.

Иммунологически опосредованное разрушение тромбоцитов.

Ярким примером является аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, которая в основном наблюдается у детей и молодых людей. Начинается остро, нередко после вирусной инфекции, продолжается 2–4 недели. Ее развитие связано с действием антител и иммунных комплексов на тромбоциты. Иногда данная тромбоцитопения сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, например системной красной волчанкой, аутоиммунной гемолитической анемией, тяжелой миастенией. Эта форма может также осложнять течение хронического лимфоцитарного лейкоза.

Изоиммунная неонатальная и посттрансфузионная тромбоци-

топении наблюдаются в определенных ситуациях. Примерно у 2% взрослого населения имеется антигенное различие в строении тромбоцитарной мембраны (РLА-1-негативные лица), у которых при гемотрансфузии от остальных лиц вырабатываются антитела к собственным тромбоцитам с последующим развитием тромбоцитопении. В то же время PLA-1-отрицательня женщина во время беременности может иммунизироваться по отношению к своему PLA-1-положительному пло-

ду, при этом развивается неонатальная тромбоцитопения.

Увеличенная потребность в тромбоцитах. Наиболее характерным примером является ДВС-синдром, при котором отмечается значительное потребление тромбоцитов в результате повышенного тромбообразования на первой стадии. В то же время при таких заболеваниях, как

микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, а также в больших сосудистых опухолях тромбоциты вместе с эритроцитами могут механически разрушаться, что приводит к тромбоцитопении. При тромботической тромбоцитопенической пурпуре тромбоциты собираются в много-

численные пробки в сосудах микроциркуляторного русла, чему способствует повышенная их адгезия к эндотелию. Клинически при этом заболевании ведущее значение имеет почечная недостаточность и кровотечения.

222

Патологическая анатомия. Для тромбоцитопений характерен геморрагический синдром с кровоизлияниями и кровотечениями (множественные кровоизлияния в коже (петехии и экхимозы), в слизистых оболочках, реже – во внутренние органы). Кровотечения возможны как желудочные, кишечные, маточные, так и легочные. Встречаются кровоизлияния и в головной мозг. Нередко отмечается увеличение селезенки как результат гиперплазии лимфоидной ткани, а также увеличение количества мегакариоцитов в костном мозге.

Тромбоцитопатии – группа заболеваний и синдромов, характеризующаяся нарушением качественного строения или функции тромбоцитов. Данные заболевания подразделяют на врожденные и приобретенные.

Врожденные заболевания встречаются редко, в их основе лежат аутосомно-рецессивные нарушения синтеза мембран тромбоцитов и их секреции: тромбастения Гланцманна – Негели, которая выражается в отсутствии агрегации у тромбоцитов и нарушенном связывании с фибриногеном; синдром Бернара – Сулье, характеризующийся крупными тромбоцитами и сниженной их способностью к адгезии. Клинически все эти заболевания проявляются массивными кровотечениями.

Приобретенные формы тромбоцитопатий встречаются значительно чаще и могут наблюдаться при: 1) гемобластозах; 2) миелопролиферативных заболеваниях; 3) В12-дефицитной анемии; 4) циррозах, опухолях и паразитарных заболеваниях печени; 5) гормональных нарушениях(гипотиреоз, гипоэстрогении); 6) лучевойболезни; 7) ДВС-синдроме; 8) массивных гемотрансфузиях; 9) лекарственных и токсических воздействиях (аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, транквилизаторы, алкогольной интоксикации); 10) цинге.

Патологическая анатомия. Характеризуется геморрагическим синдромом и последующей анемией.

ГЛАВА 9. БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Система кровообращения – одна из систем, объединяющих все органы и ткани организма и делающих его единым целым. Эта система обеспечивает ткани кислородом, питательными веществами, удаляет из них продукты метаболизма, поддерживая тем самым гомеостаз организма в постоянно изменяющихся условиях внешней среды. Важная роль кровообращения проявляется в условиях патологии, когда на различные органы и системы падает повышенная нагрузка, требующая значительного увеличения образования энергии и повышенной доставки тканям энергетических, пластических субстратов и кислорода. Система кровообращения обладает большими приспособительными

223

и компенсаторными возможностями, которые, однако, не безграничны. Декомпенсация сердца и сосудов ведет к нарушению функции практически всех органов и систем и приводит к гибели больного.

Болезни системы кровообращения могут быть связаны с нарушениями функции сердца и сосудов, расстройствами их нейрогуморальной регуляции. Заболевания сердечно-сосудистой системы, связанные с нарушениями ЦНС, приобретают все большее значение в современном мире. Высокая нервно-психическая нагрузка на современного человека в значительной степени является причиной того, что болезни сердечнососудистой системы ежегодно уносят большое количество жизней на Земле. Среди болезней системы кровообращения ведущее место принадлежит атеросклерозу, гипертонической болезни и инфаркту миокарда, которые часто сопровождаются нарушениями ритма сердца и тонуса кровеносных сосудов.

Заболевания сердца воспалительного генеза представлены эндокардитами, миокардитами и перикардитами. Воспаление эндокарда и миокарда носит название кардита. Панкардит – воспаление всех трех оболочек сердца.

9.1. Эндокардиты

Эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца. Чаще всего развивается при различных заболеваниях инфекционной или инфек- ционно-аллергической природы (вторичный эндокардит): ревматизм, системная красная волчанка, туберкулез, бруцеллез и др. В ряде случаев эндокардит выступает в качестве самостоятельной нозологической формы (первичный эндокардит): бактериальный (септический эндокардит) и фибропластический эндокардит с эозинофилией.

Бактериальный (септический) эндокардит является одной из кли- нико-морфологических форм сепсиса и будет рассмотрен в главе, посвященной сепсису.

Эндокардит Лефлера (системный эозинофильный васкулит с при-

стеночным эндокардитом) – редкое заболевание, связанное с патогенным действием циркулирующих в крови больных иммунных комплексов. Заболевание сопровождается выраженным эозинофильным лейкоцитозом, прогрессирующей сердечной недостаточностью и сочетается с морфологическими изменениями кожи и внутренних органов.

Этиология болезни до конца не изучена. Полагают, что болезнь связана с бактериальной или вирусной инфекцией, которая вызывает в организме человека иммунные нарушения, о чем косвенно свидетельствует наличие в крови больных LE-клеток.

224

Основным морфологическим проявлением болезни является утолщение эндокарда (констриктивный эндокардит), приводящее к сужению полостей сердца. В эндокарде появляются некротические изменения, которые подвергаются организации с развитием фиброза. Эластические волокна эндокарда разрушаются и замещаются коллагеновыми волокнами. Из-за повреждения эндотелия на эндокарде происходит образование тромботических масс, которые также могут подвергаться организации. При тяжелом течении болезни фибропластический процесс переходит на эндокард сосочковых мышц и сухожильные нити (хорды). Повреждение последних может приводить к формированию недостаточности митрального или трикуспидального клапанов.

В коже, строме внутренних органов, поперечно-полосатых мышцах, головном мозге появляются инфильтраты из эозинофилов и эозинофильные васкулиты с тромбозами, инфарктами и кровоизлияниями.

Смерть больных наступает от тромбоэмболических осложнений и прогрессирующей сердечной недостаточности.

9.2. Миокардиты

Миокардит – воспаление средней (мышечной) оболочки сердца. Чаще всего воспаление миокарда является вторичным, т.е. является морфологическим проявлением или осложнением различных заболеваний. Миокардиты могут возникать при вирусных инфекциях (Коксаки и ЕСНО, корь, инклюзионная цитомегалия, полиомиелит, мононуклеоз, ОРВИ), при сыпном тифе, дифтерии, скарлатине, туберкулезе, сифилисе, менингококковой инфекции, боррелиозе, трипаносомозе, кандидозе, инфекционно-аллергических заболеваниях. Прижизненная диагностика миокардитов достаточно трудна.

Прижизненный достоверный диагноз миокардита может быть установлен только на основании гистологического исследования биоптата, полученного с помощью эндомиокардиальной биопсии. Морфологическое изучение биоптатов позволяет, прежде всего, дифференцировать тяжелыеформымиокардитаидилатационнуюкардиомипатию(ДКМП), имеющих много общих клинических черт (кардиомегалия, прогрессирующая сердечная недостаточность и др.).

Для морфологического подтверждения миокардита за рубежом используют диагностические критерии, рекомендованные группой американских морфологов в 1986 г. (Даллас, США) – так называемые «далласские критерии» (табл. 11).

225

Таблица 11. Далласские критерии гистологической диагностики миокардита

Для гистологического подтверждения диагноза «миокардит» (определенный миокардит) необходимым и достаточным считается обнаружение в биоптате двух морфологических признаков: 1) воспалительного клеточного инфильтрата; 2) некроза или повреждения кардиомиоцитов. Если в биоптате выявляется воспалительная инфильтрация, но отсутствуютпризнакиповреждениякардиомиоцитов, диагнозмиокардита сомнителен (хотя и вполне вероятен). Наконец, отсутствие воспалительных инфильтратов в гистологическом препарате является основанием для отрицательного диагностического заключения. Таким образом, главным морфологическим признаком миокардита является обнаружение в биоптате воспалительного клеточного инфильтрата. Считается, что при вирусных миокардитах в инфильтрате преобладают лимфоциты, а при бактериальном миокардите – нейтрофилы. Аллергические миокардиты сопровождаются инфильтрацией эозинофилами. Гигантоклеточная инфильтрация характерна для миокардита, отличающегося крайне тяжелым течением, быстрым прогрессированием и неизбежным возникновением летального исхода. Первичный миокардит представлен идиопатическим миокардитом Абрамова – Фидлера.

Идиопатический миокардит (миокардит Абрамова – Фидлера) –

заболевание инфекционно-аллергической природы, характеризующееся изолированным воспалительным процессом миокарда, быстро прогрессирующим тяжелым течением и частым летальным исходом. Также известны случаи хронического рецидивирующего течения.

Миокардит Абрамова – Фидлера обычно возникает после перенесенной вирусной или бактериальной инфекции, вакцинаций, введения в организм сывороток и лекарственных препаратов, что свидетельствует об инфекционно-аллергическом генезе болезни.

Макроскопически сердце увеличено в размерах, дряблой консистенции, полости растянуты, нередки тромботические наложения.

226

В ряде случаев заболевание напоминает застойную кардиомиопатию. Микроскопически в миокарде обнаруживают небольшие очажки некроза, окруженные воспалительным инфильтратом, состоящим из лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, макрофагов и многоядерных гигантских клеток. Полагают, что одна часть гигантских клеток имеет макрофагальное, другая – кардиомиоцитарное происхождение, т.е. образуется из кардиомиоцитов. По мере течения болезни некротические участки подвергаются организации – возникает мелкоочаговый кардиосклероз. Смерть больных наступает от прогрессирующей сердечной недостаточности, иногда – от тромбоэмболических осложнений.

9.3. Перикардиты

Перикардит – воспаление перикарда. Обычно перикардит является осложнением различных заболеваний сердца, легких, системных заболеваний. По характеру экссудата различают следующие виды острого перикардита: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический.

Серозный перикардит развивается при ревматизме, системной красной волчанке и других ревматических заболеваниях. Может являться морфологическим проявлением ХПН. Количество серозного экссудата не превышает 200 мл. В висцеральном и париетальном листках перикарда при микроскопическом исследовании обнаруживаются лейкоциты, лимфоциты и гистиоциты.

Фибринозный перикардит морфологически характеризуется появлением на висцеральном перикарде фибринозных наложений. Диффузное поражение перикарда приводит к формированию «волосатого» сердца. Причинами фибринозного перикардита являются субэпикардиальный и трансмуральный инфаркты миокарда, ревматизм, уремия, травматические повреждения (в том числе и после операций на сердце). При благоприятном течении процесса фибрин может рассосаться, однако чаще он организуется. Образуются спайки между листками перикарда. В отдельных случаях организация фибринозного экссудата может закончиться полной облитерацией полости сердечной сорочки. Отложение солей извести в перикард приводит к формированию «панцирного» сердца.

Гнойный перикардит является результатом попадания в полость сердечной сорочки инфекционного агента, например, из легких или плевральной полости при эмпиеме плевры. Количество гноя в полости перикарда может достигать 400 мл и более. В листках перикарда микроскопически отмечается диффузная инфильтрация нейтрофилами. Осложнениями гнойного перикардита является гнойный медиастенит и организация гнойного экссудата с развитием констриктивного перикардита.

227

Геморрагический перикардит развивается при злокачественных опухолях или же при туберкулезном процессе. Обычно в серозном или фибринозном экссудате появляется значительная примесь крови. Такой процесс может появляться при некоторых инфекциях с признаками геморрагического диатеза или же возникать после операций на сердце.

Хронический перикардит является следствием острых перикардитов и проявляется в виде двух форм: адгезивного и констриктивного.

Адгезивный, или слипчивый, перикардит развивается в результате сращения листков перикарда при организации экссудата. Он затрудняет работу сердца и приводит к расширению полостей сердца. В таких случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с дилатационной кардиомиопатией.

Констриктивный, или сдавливающий, перикардит сопровождается значительным утолщением сросшихся листков перикарда, иногда до 1 см. Примером такого перикардита является «панцирное» сердце. Сердечная функция при этом значительно страдает, однако дилатация полостей и гипертрофия миокарда при этом не развиваются.

9.4. Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь характеризуется длительным и стойким повышением артериального давления (артериальной гипертензией) с развитием морфологических изменений в стенках кровеносных сосудов и внутренних органов.

Артериальная гипертензия может быть первичной и являться самостоятельным заболеванием (гипертоническая болезнь) или симптомом различных заболеваний (вторичная, или симптоматическая, гипертензия). Симптоматическая гипертензия является проявлением и осложнением многих заболеваний нервной (например, опухоли мозга), эндокринной (опухоли надпочечников) систем, патологии почек (гломерулонефрит, пиелонефрит) и сосудов (атеросклероз, васкулиты).

Артериальная гипертензия является одним из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний, почечной недостаточности, атеросклероза.

Гипертоническая болезнь (идиопатическая, эссенциальная арте-

риальная гипертензия) – хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального давления.

Этиология гипертонической болезни многофакторная. Принято считать, что такие причины, как психоэмоциональное перенапряжение, избыточныйвес, особенностипитания(избытокповареннойсоливпище),

228

а также наследственные факторы играют свою роль в возникновении первичной артериальной гипертензии. В патогенезе болезни имеют значение следующие факторы: активация ренин-ангиотензин-альдосте- роновой системы, очевидно обусловленная изменениями в генах; активация симпатической нервной системы; нарушение транспорта Na+ через клеточные мембраны гладкомышечных клеток кровеносных сосудов; дефицит в организме вазодилататоров, таких как NO, компоненты калликреин-кининовой системы, простагландины и др.

Артериальная гипертензия по течению может быть злокачественной и доброкачественной.

При злокачественной гипертензии доминируют проявления гипертонического криза, т.е. резкого повышения артериального давления в связи со спазмом артериол и выраженные морфологические изменения почек (злокачественный нефросклероз Фара). Морфологически злокачественная гипертензия характеризуется фибриноидным некрозом стенок артериол различных органов и тромбозом. Возникает чаще у мужчин среднего возраста (35–50 лет), прогрессирует, без лечения быстро осложняется хронической почечной недостаточностью и заканчивается летальным исходом в течение 1–2 лет. Эта форма также опасна возникновением инфарктов и кровоизлияний в жизненно важные органы.

В течении артериальной гипертензии различают следующие стадии.

Доклиническая стадия характеризуется периодическим, временным повышением артериального давления. При микроскопическом исследовании выявляют умеренную гипертрофию стенок мелких артерий

иих спазм. При этом повышается проницаемость стенок сосудов и появляется их плазматическое пропитывание. Реже может наблюдаться умеренная гипертрофия левого желудочка сердца. Морфологические изменения в этой стадии обратимы и своевременное применение антигипертензионной терапии может предотвратить развитие изменений в сердце, почках и головном мозге.

Стадия выраженных распространенных морфологических из-

менений артерий возникает в результате длительного повышения артериального давления. В артериолах значительно нарастает плазматическое пропитывание, которое завершается гиалинозом и склерозом их стенок (артериолосклероз). В результате сосуды утрачивают эластичность, становятся плотными и ломкими, просвет их сужается.

Наиболее часто плазматическому пропитыванию и гиалинозу подвергаются артериолы и мелкие артерии почек, головного мозга, поджелудочной железы, кишечника, сетчатки глаза, капсулы надпочечников. Макроскопически гиалинизированные сосуды имеют вид стекловидных трубочек с толстыми стенками и точечным просветом.

229

В артериях эластического, мышечно-эластического и мышечного типов выявляется эластоз и эластофиброз (расщепление и гибель эластических волокон с последующим склерозом стенки сосуда). В этой стадии нарастает рабочая компенсаторная гипертрофия стенки левого желудочка сердца.

Стадия вторичных изменений внутренних органов обусловле-

на изменениями сосудов и нарушением внутриорганного кровообращения, наоснованиичеговыделяютследующиеклинико-морфологические формы этой болезни: сердечную, мозговую и почечную.

Сердечная форма первичной артериальной гипертензии морфологически проявляется концентрической гипертрофией стенки левого желудочка (см. рис. 44 на цв. вкл.), толщина которого может достигать 5 см и больше при норме 1,2–1,5 см. Масса сердца может достигать 900– 1000 г. Вследствие несоответствия кровоснабжения и увеличенной массы сердца у больных может развиться ишемическая болезнь сердца. Относительная недостаточность кровоснабжения миокарда и нарастающая гипоксия приводят к жировой дистрофии миокарда, диффузному мелкоочаговому кардиосклерозу и в ряде случаев – к миогенному расширению полостей сердца – эксцентрической гипертрофии.

Мозговая форма гипертонической болезни наиболее часто проявляется геморрагическими, реже – ишемическими инсультами (см. «Цереброваскулярные болезни»). Развитию инсульта часто предшествует гипертонический криз (внезапный подьем артериального давления). Кровоизлияния чаще всего локализуются в области подкорковых ядер (рис. 82 на цв. вкл.) и зрительных бугров головного мозга. Исход инсульта зависит от размеров и локализации очагов повреждения нервной ткани.

При почечной форме артериальной гипертензии в почках могут воз-

никать как острые, так и хронические изменения. Острые изменения связаны с развитием фибриноидных некрозов, тромбозами и тромбоэмболиями артерий либо с их изменениями при гипертоническом кризе. К ним относятся инфаркты и артериолонекроз почек. Обычно такие изменения развиваются при злокачественном течении гипертонической болезни у молодых людей.

Хронические изменения в почках наиболее часто возникают при доброкачественном течении артериальной гипертензии. Они обусловлены гиалинозом артериол почек и хронической ишемией, которые приводят к атрофии и склерозу клубочков почек. Сохранившиеся клубочки могут гипертрофироваться. Почки резко уменьшаются в размере, становятся плотными, поверхность их мелкозернистая. Такие почки называют первично-сморщенными (рис. 83 на цв. вкл.). Больные чаще всего умирают при этой форме от хронической почечной недостаточности.

230