2 курс / Гистология / Патологическая_анатомия_Недзьведь_М_К_,_Черствый_Е_Д_

При низкой степени дифференцировки уровень клеточного полиморфизма и атипизма высок, зональное строение раковых пластов почти не отмечается, редко встречаются мелкие жемчужины.

Аденокарцинома (железистый рак) тоже возникает не только там,

где есть железистый эпителий (простата, толстая кишка, желудок), но и там, где возможна опухолевая метаплазия (мочевыводящие пути). При высокой степени гистологической дифференцировки раковый эпителий формирует инвазивно растущие раковые железистые структуры (рис. 57 на цв. вкл.). Многие клетки этого эпителия, несмотря на слабо выраженный атипизм и полиморфизм, напоминают свои нормальные аналоги, например каемчатые энтероциты и бокаловидные клетки в аденокарциноме толстой кишки. В просвете раковых железистых структур нередко прослеживается соответствующий секреторный продукт.

При низкой степени дифференцировки аденокарциномы могут выглядеть по-разному. Если секреция не происходит, то увеличиваются не размеры, а количество раковых железистых структур (комплексов) в единице изучаемой площади. Уровень клеточного атипизма и полиморфизма эпителиоцитов высок. Если же функция железистых структур развита сильно, они могут значительно расширяться и заполняться слизью, возникают «озера слизи». Такую форму низкодифференцированного рака называют слизистым или коллоидным раком. Нередко по-соседству встречаются беспорядочно расположенные раковые клетки, заполненные слизью, с ядром, оттесненным к периферии клетки, так называемые перстневидные клетки (рис. 58 на цв. вкл.).

Среди умеренно и низкодифференцированных форм рака различной локализации встречаются опухоли, паренхима которых не имеет четкого направления дифференцировки в сторону плоскоклеточного или железистого рака. В этих случаях паренхима представляет собой пласты эпителия с выраженным атипизмом и полиморфизмом клеток без какого-либо определенного расположения и без просвета в центре пласта. Такие формы нередко типируют по соотношению площадей, занимаемых в срезе паренхимой и стромой. Если в опухолевом узле много массивных пластов паренхимы, а стромы относительно мало, то это обозначают как солидный, медуллярный или мягкий рак, если же, на-

против, преобладает строма (рис. 59 на цв. вкл.), то это скирр (фиброзный, или твердый, рак).

Рак на месте (carcinoma in situ, синонимы: прединвазивный рак, интраэпителиальная карцинома) – своеобразная форма рака без инвазивного фильтрирующего роста, но с выраженной анаплазией и пролиферацией эпителиальных клеток и повышенной митотической активностью. Все это происходит только в пределах эпителиального покрова и без перехода в подлежащую ткань через базальную мембрану,

161

на которой измененный эпителий расположен. Такая форма рака была впервые описана и подробно изучена в шейке матки, покрытой плоскимэпителиемидоступнойдляприжизненногоисследования(рис. 60 на цв. вкл.). Было показано, что в течение нескольких лет у половины больных неинвазивный рак переходит в инвазивный.

Помимо шейки матки аналогичная картина рака на месте описана в слизистой оболочке гортани, бронхов, желудка, поджелудочной железе, простате.

6.7. Мезенхимальные опухоли

Мезенхимальные опухоли являются одной из самых многочисленных и разнообразных по гистологическому строению групп опухолей.

Мезенхима представляет собой совокупность клеток эмбриона, заполняющих пространство между зародышевыми листками. Она гетерогенна, так как возникает из разных сомитов мезодермы. Например, из дерматома образуется мезенхима, дающая соединительнотканную основу кожи; склеротом образует скелетогенную мезенхиму; спланхнотом – мезенхиму, являющуюся родоначальницей кроветворной ткани, сосудов, соединительнотканной основы органов, гладких мышц. Гетерогенность мезенхимы еще обусловлена и тем, что в ранний период эмбрионального развития к ней примешиваются элементы той части нейроэктодермы, из которой образуются невральные гребешки, а они в свою очередь являются родоначальниками хроматофоров, пронейробластов, хромаффинобластов, а также клеток, образующих эктомезенхиму (нейромезенхиму). Последние принимают участие в формировании некоторых мягких тканей, хряща.

Таким образом, в онтогенезе мезенхима дает начало соединительной ткани, сосудам, мышцам, тканям опорно-двигательного аппарата, серозным оболочкам, которые при определенных условиях могут служить источником возникновения опухолей.

Вконце 40-х гг. XX в. значительная часть этих опухолей была выделена в отдельную группу под названием «опухоли мягких тканей». Согласно определению ВОЗ (1969), мягкими тканями обозначаются все неэпителиальные внескелетные ткани, за исключением ретикулоэндотелиальной системы, глии и стромы внутренних органов. К ним также относятся нейроэктодермальные ткани и ткани периферической

иавтономной нервной системы, параганглии. В последующем термин «мягкие ткани» был принят во всех странах и положен в основу Международной гистологической классификации опухолей мягких тканей.

Вклассификации выделяется более 150 разновидностей опухолей (доброкачественных и злокачественных) и опухолеподобных процес-

сов. Необходимость выделения последней группы связана с тем, что

162

при диагностике и классификации этих новообразований возникают серьезные трудности, обусловленные многообразием вариантов строения как доброкачественных, так и злокачественных новообразований, значительным морфологическим сходством опухолей разного гистогенеза.

Таким образом, мезенхимальные опухоли могут развиваться из фиброзной, жировой, мышечной тканей, кровеносных и лимфатических сосудов, синовиальной и мезотелиальной тканей и костей; они могут быть доброкачественными и злокачественными. Основные разновидности новообразований этой группы приведены ниже.

Номенклатура (разновидности) мезенхимальных опухолей

1.Опухоли соединительной (фиброзной) ткани.

1.1.Доброкачественные:

–фиброма;

–дерматофиброма (гистиоцитома).

1.2.Злокачественные:

–фибросаркома;

–злокачественная гистиоцитома.

2.Опухоли из жировой ткани.

2.1.Доброкачественные:

–липома;

–гибернома.

2.2.Злокачественные:

–липосаркома;

–злокачественная гибернома.

3.Опухоли из мышечной ткани (из гладкой и поперечно-полосатой).

3.1.Доброкачественные из гладких мышц:

–лейомиома.

3.2.Доброкачественные из поперечно-полосатой мышечной ткани:

–рабдомиома.

3.3.Злокачественные из гладких мышц:

–лейомиосаркома.

3.4.Злокачественные из поперечно-полосатой мышечной ткани:

–рабдомиосаркома.

4.Опухоли кровеносных и лимфатических сосудов.

4.1.Доброкачественные:

–гем(лимф)ангиома;

–гемангиоперицитома;

–гломус-ангиома.

4.2.Злокачественные:

–гем(лимф)ангиоэндотелиома;

–злокачественная гемангиоперицитома.

163

5.Опухоли синовиальных тканей.

5.1.Доброкачественные:

–доброкачественная синовиома.

5.2.Злокачественные:

–злокачественная синовиома.

6.Опухоли мезотелиальной ткани.

6.1.Доброкачественные:

–доброкачественная мезотелиома.

6.2.Злокачественные:

–злокачественная мезотелиома.

7.Опухоли костной и хрящевой ткани.

7.1.Доброкачественные:

–остеома;

–доброкачественная остеобластома;

–хондрома.

7.2.Злокачественные:

–остеосаркома;

–хондросаркома.

6.7.1. Доброкачественные мезенхимальные опухоли

Для этих новообразований можно выделить два групповых признака:

доброкачественные опухоли крайне редко подвергаются малигнизации;

при некоторых разновидностях доброкачественных мезенхимальных опухолей (например, из элементов фиброзной ткани, сосудов или нервной ткани) трудно определить границу между паренхимой и ее стромой.

Фиброма – опухоль из волокнистой (фиброзной) соединительной ткани. Локализация опухоли разнообразная, но чаще всего встречается

вкоже, матке (в сочетании с пролиферацией мышечных клеток), молочной железе.

На коже фиброма иногда «сидит» на ножке. При локализации на основании черепа, в спинномозговом канале или в глазнице опухоль может вызывать серьезные нарушения.

Фиброма представляет собой узел дифференцированной соединительной ткани, пучки волокон расположены в разных направлениях, сосуды распределены неравномерно. Различают два вида фибром: а) плотную, с преобладанием коллагеновых волокон над клетками; б) мягкую, состоящую из рыхлой соединительной ткани с большим числом клеток типа фибробластов и фиброцитов.

164

Десмоид – своеобразная разновидность фибромы, локализующаяся чаще всего на передней стенке живота. Опухоль развивается обычно из влагалища прямой мышцы живота, реже – из других мышц. Десмоид построен по типу твердой фибромы, без четких границ с окружающими тканями, проявляет склонность к инфильтрирующему росту. После удаления иногда рецидивирует, встречается главным образом у женщин, отличается медленным ростом, однако во время беременности и в случаях травмы рост опухоли ускоряется.

Другой разновидностью фибромы является дерматофиброма (гистиоцитома). Эта опухоль имеет вид небольшого узла, на разрезе желтого или бурого цвета. Встречается чаще всего на коже ног. Гистологически состоит из множества капилляров, между которыми располагается соединительная ткань в виде ритмичных структур, содержащая клетки типа фибробластов. Характерны крупные многоядерные гигантские клетки, содержащие липиды и гемосидерин (клетки Тутона). В зависимости от преобладания в клетках липидов или гемосидерина выделяют липидную, сидерофилическую и смешанную формы.

Липома (жировик) – единичная или множественная опухоль из жировой ткани, имеет вид узла (узлов). Липома встречается везде, где имеется жировая ткань: подкожная жировая клетчатка туловища, шеи (жирная шея – синдром Маделунга), сальник, забрюшинная клетчатка. Однако в редких случаях липома может быть гетеротопического характера, когда она возникает в местах, где в норме жировая клетчатка отсутствует (печень, матка, стенка кишки).

Липома построена из жировых долек неправильной формы, неодинаковых размеров, характеризуется наличием клеток с несколькими каплями жира (липобласты). Опухоль окружена фиброзной капсулой, которая внедряется тонкими перемычками между жировыми дольками, в опухоли много сосудов. Цвет опухоли на разрезе зависит от возраста больного: у детей – он светло-желтоватый, у взрослых – желтый. Иногда липома не имеет четких границ и инфильтрирует мышечную ткань, вызывая атрофию мышц (внутримышечная, или инфильтрирующая, липома). Узлы липомы могут быть болезненными (болезнь Деркума).

Липома, богатая стромой с большим количеством соединительной ткани, обладает более плотной консистенцией и носит название фибролипомы. Липомы могут быть множественными, иногда симметрично расположенными. Описаны липомы с диффузным характером роста или представляющие собой ветвистые разрастания, чаще всего в полости суставов (lipoma arborescens). Автономность опухолевого роста липомы проявляется в том, что она не теряет своего жира даже при общем значительном похудании человека.

165

Иногда липома имеет бурый цвет и состоит из клеток пенистого вида с большим количеством жировых капель, такой жир напоминает жировую железу животных, впадающих в зимнюю спячку, поэтому эта разновидность липом носит название гиберномы (hibernus – зимний).

Лейомиома – опухоль из гладких мышц, она является наиболее распространенной разновидностью доброкачественных мезенхимальных опухолей, встречается в матке, желудочно-кишечном тракте, мочевом пузыре, коже, гениталиях.

Опухоль представляет собой четко отграниченный, плотный узел, размеры которого нередко достигают 30 см и более. Часто узлы бывают множественными или формируются конгломераты узлов.

Микроскопически лейомиома состоит из пучков гладких мышечных клеток веретенообразной формы, которые расположены хаотично, строма образована прослойками соединительной ткани, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Если строма развита избыточно, опухоль называют фибромиомой. Для лейомиомы характерны вторичные изменения в виде некроза, образования кист, гиалиноза.

Наибольшее клиническое значение имеет лейомиома (фибромиома) матки, она может встречаться во всех слоях органа (субмукозно, интрамурально, субсерозно). Важное значение с клинической точки зрения имеют субмукозные узлы лейомиомы, поскольку часто вызывают маточные кровотечения. Интрамуральные узлы опухоли протекают бессимптомно; при субсерозном расположении – могут сдавливать близлежащие органы (мочеточники).

Рабдомиома – редкая доброкачественная опухоль из поперечнополосатой мышечной ткани. Локализуется в мышцах конечностей, чаще наблюдается в детском возрасте, может возникать на почве нарушения развития ткани и сочетаться с другими пороками развития (рабдомиомы миокарда, возникающие при нарушениях развития головного мозга – туберозный склероз.)

Макроскопически рабдомиомы представляют собой узлы небольшого размера (иногда диаметр их может достигать 10–15 см) сероватобелого цвета. Микроскопически опухоль состоит из полиморфных клеток, основная масса которых схожа с миобластами и мышечными волокнами, имеющими форму волокна или крупных веретенообразных клеток со светлыми ядрами.

Ангиомы – доброкачественные сосудистые опухоли. Они копируют в своем строении разные сосуды организма или же представляют собой производные клеток, образующих специальные структуры (ангиопери-

циты) – гломусные опухоли, ангиолейомиомы.

166

В возникновении сосудистых опухолей важное значение имеют тканевые пороки развития (дисэмбриоплазии): гамартии и хористии. Гамартия (ошибка, неправильность) – неправильное соотношение тканей, сопровождающееся опухолевидным разрастанием, хористии – смещения клеток и тканей, которые обнаруживаются под микроскопом.

Гемангиомы – собирательный термин, включающий в себя несколько разновидностей сосудистых новообразований бластоматозного и дисэмбриопластического характера.

Доброкачественная гемангиоэндотелиома наблюдается в раннем детском возрасте, главным образом в коже и подкожной клетчатке области головы и шеи. Это четко ограниченное образование, микроскопически состоящее из солидных скоплений эндотелиальных клеток, комплексы которых окружены нежными аргирофильными волокнами. Количество оформленных капилляров незначительно, их можно видеть лишь в некоторых участках.

Капиллярная гемангиома – доброкачественное новообразование, основную массу которого составляют сосуды капиллярного типа, располагающиеся в многоклеточной или фиброзной строме. Опухоль чаще наблюдается у детей, локализуется в коже, реже – в слизистых оболочках полости рта, по ходу желудочно-кишечного тракта, а также в печени. Особенно часто поражается кожа лица вблизи естественных отверстий. Макроскопически в коже опухоль выглядит как дольчатый узел с гладкой или бугристой поверхностью, часто с сосочковыми выростами, цвет ее ярко-красный или синюшный. Микроскопическое строение довольно пестрое и представлено эндотелиальными трубочками, стенки которых состоят из 1–2 слоев клеток, расположенных на базальной мембране. Сосудистые просветы могут быть как узкими, так и широкими, встречаются участки кавернозного строения, очаги склероза.

Кавернозная гемангиома – образование, состоящее из сосудистых полостей типа синусоидов различной величины и формы, сообщающихся друг с другом. Локализуется в печени, коже, реже – в мозге, губчатых костях, мышцах, желудочно-кишечном тракте. Опухоль отличается доброкачественным течением, не рецидивирует. Макроскопически выглядит как узел сине-багрового цвета, на разрезе губчатого строения. Микроскопически сосудистые полости выстланы одним слоем уплощенных эндотелиальных клеток и разделены соединительнотканными прослойками различной толщины.

Термином кавернозная ангиома обозначают разные процессы, не только собственно опухоли, но и пороки развития, телеангиэктазии.

Венозная ангиома – доброкачественная опухоль, имеет вид узловатого образования. Микроскопически состоит из полостей, разделенных толстыми перегородками, в которых кроме коллагеновых волокон

167

встречаются пучки гладких мышц, местами образующих структуры, напоминающие мышечную оболочку вены.

Доброкачественная гемангиоперицитома характеризуется тем,

что в ней наряду с образованием сосудов происходит пролиферация периваскулярных клеток (перициты), формирующих особые структуры в виде околососудистых муфт и клубков. Опухоль встречается редко, может возникать в любом возрасте, чаще у детей, обычно имеет доброкачественное течение, иногда рецидивирует (как правило, через длительных срок после операции). Локализуется чаще в коже, реже – в толще мягких тканей конечностей и туловища, сальнике.

Гломус-ангиома (синонимы: опухоль Баре – Массона, гломусная опухоль, ангионеврома, опухоль миоартериального гломуса) наблюдается чаще у молодых людей, без различия пола, локализуется в кистях и стопах, чаще в зоне ногтевого ложа. Гораздо реже опухоль поражает кожу голени, бедра, лица, туловища, а также желудок. Макроскопически представляет собой узелок диаметром 0,3–0,8 см (редко больше) мягкой консистенции, серо-розового цвета, располагающийся в глубине дермы. Микроскопически опухоль состоит из мелких, часто щелевидных, иногда синусоидного вида сосудов, выстланных эндотелием и окруженных муфтами из эпителиоидных клеток, напоминающих гломусные клетки, входящие в состав кожных гемогломусов. Опухоль имеет нервные стволики, нервные волокна располагаются между эпителиоидными клетками.

Лимфангиома – развивается из лимфатических сосудов, разрастающихся в разных направлениях и образующих узел или диффузное утолщение органа (в языке макроглоссия, в губе – макрохейлия). На разрезе опухоли видны полости разной величины, содержащие лимфу.

Доброкачественная синовиома возникает из синовиальных эле-

ментов сухожильных влагалищ и сухожилий. Опухоль построена из полиморфных крупных клеток, располагающихся в виде альвеол и многоядерных гигантских клеток (гигантома). Между клетками проходят пучки соединительнотканных, нередко гиалинизированных волокон, сосудов мало. В центральной части опухоли встречаются ксантомные клетки.

Доброкачественная мезотелиома – опухоль из мезотелиальной ткани. Обычно опухоль представлена плотным узлом в серозных оболочках (плевре, брюшине, перикарде). По строению она подобна фиброме (фиброзная мезотелиома).

Среди опухолей костей различают костеобразующие и хрящеобразующие. Доброкачественными костеобразующими опухолями являются остеома и доброкачественная остеобластома; доброкачественными хрящеобразующими – хондрома и доброкачественная хондробластома.

168

Остеома – доброкачественная опухоль костной ткани, может развиваться как в трубчатых, так и плоских (чаще) костях. Излюбленная локализация – кости черепа. Внекостная остеома развивается в языке и молочной железе.

Различают губчатую и компактную остеомы. Губчатая остеома построена из беспорядочно расположенных костных балочек, между которыми разрастается волокнистая соединительная ткань. Компактная остеома представляет собой массив костной ткани, лишенный обычной остеоидной структуры.

Доброкачественная остеобластома состоит из анастомозирую-

щих мелких остеоидных и частично обызвествленных костных балок (остеоид-остеома), между которыми много сосудов и клеточно-во- локнистой ткани с многоядерными остеокластами.

Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) – доброкачественная опухоль в виде грибовидного отростка, соединенного ножкой с подлежащим метафизом. Головка этого грибовидного образования покрыта хрящом. Остеохондрома бывает одиночной и множественной. Последний вариант относится к множественному наследственному экзостозу, который наследуется по аутосомно-доминантному типу. Считается, что одиночная хондрома возникает из-за смещения боковой порции ростковой зоны, которая затем пролиферирует в косом направлении по отношению к оси кости. Остеохондрома обычно растет от метафиза, локализуясь рядом с ростковой пластинкой длинных трубчатых костей. Реже опухоль развивается из костей таза, лопаток, ребер.

Хондрома – доброкачественная опухоль, возникающая из гиалинового хряща. Она плотная, построена из беспорядочно расположенных клеток гиалинового хряща, заключенных в основное вещество. Хондромы в зависимости от локализации разделяют на экхондромы и энхондромы. В тех случаях, когда хондрома локализуется в периферических отделах кости, ее называют экхондромой, при локализации в центральных отделах – энхондромой.

6.7.2. Злокачественные опухоли мезенхимальной ткани

Злокачественные мезенхимальные опухоли состоят из незрелых клеток, производных мезенхимы. Все опухоли этой группы отличаются клеточным атипизмом, иногда выраженным в такой степени, что установить гистогенез опухоли не представляется возможным. В таких случаях помогает использование современных морфологических методов (электронная микроскопия, иммуногистохимия).

Злокачественную мезенхимальную опухоль обозначают термином саркома (от греч. sarcos – мясо), на разрезе она напоминает рыбье мясо.

169

Для саркомы характерны гематогенные метастазы. При наличии саркомы любой локализации ее метастазы попадают в первую очередь в легкие, исключение составляет саркома органов брюшной полости, первые метастазы которой образуются в печени.

Рост саркомы инфильтрирующий, с обширной деструкцией окружающих тканей. Саркомы развиваются в любом возрасте, но наиболее часто в молодом.

Взависимостиотисходнойтканиразличаютследующиевидысарком: фибросаркома (из соединительной ткани), лейомиосаркома (из гладкомышечной ткани) и т.д. Среди сарком самой частой является липосаркома.

Липосаркома обычно развивается не из липом, а сразу как таковая из неизмененной жировой ткани. Эта опухоль локализуется преимущественно в жировой клетчатке бедер. Как правило, бывает одиночной, растет относительно медленно и может достигать больших размеров, иногда долго не метастазирует.

Липосаркомы различаются по степени дифференцировки опухолевых клеток. Для высокодифференцированных форм характерно преобладание в неинвазивных комплексах липоцитов со слабо выраженным атипизмом и полиморфизмом ядер. Что касается низкодифференцированных разновидностей, то их существует несколько: а) миксоидная – с выраженным ослизнением стромы; б) круглоклеточная; в) полиморфноклеточная.

Фибросаркома – злокачественная опухоль (рис. 61 на цв. вкл.) волокнистой (фиброзной) соединительной ткани. Локализуется чаще на плече и бедре. В одних случаях она отграничена, в других – границы стерты и опухоль инфильтрирует мягкие ткани. Различают дифференцированную и низкодифференцированную фибросаркомы.

Дифференцированная фибросаркома имеет клеточно-волокнистое строение, причем волокнистый компонент преобладает над клеточным.

Низкодифференцированная фибросаркома состоит из незрелых по-

лиморфных клеток с обилием митозов.

Лейомиосаркома – злокачественная опухоль из гладких мышц, локализуется в тех же областях, где и лейомиома. Опухоль рецидивирует и дает гематогенные метастазы. Микроскопически выявляется выраженная анаплазия опухолевых клеток, они весьма полиморфны, некоторые из них достигают гигантских размеров, нередки многоядерные симпласты. Митотическая активность высокая.

Основными принципами классификации сарком являются:

гистогенетический, в зависимости от исходной ткани. Как указывалось ранее, различают следующие виды сарком: липосаркома, фибросаркома, лейомиосаркома, рабдомиосаркома и т.д.;

система TNM, отражающая стадии прорастания и распростране-

ния опухоли.

170