2 курс / Гистология / Патологическая_анатомия_Недзьведь_М_К_,_Черствый_Е_Д_

Наиболее частыми причинами смерти больных гипертонической болезнью являются: сердечная недостаточность в результате диффузного кардиосклероза(вострыхслучаях– инфарктмиокарда), хроническаяпочечная недостаточность (азотемическая уремия), кровоизлияние в мозг.

9.5. Атеросклероз

Атеросклероз – хроническое заболевание, характеризующееся отложением липидов в интиме артерий эластического и мышечноэластического типов.

Считается, что в возникновении атеросклероза играют роль многие факторы: характер питания, стиль жизни, курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет. В последние годы в этиологии атеросклероза большое значение придается биологическим факторам: хламидиям, вирусам. Основные патогенетические факторы возникновения атеросклероза – повреждение эндотелиальной выстилки кровеносных сосудов и гиперлипидемия. В возникновении атеросклероза также имеет значение наследственная предрасположенность. В таких случаях атеросклеротический процесс развивается достаточно рано, в возрасте до 30 лет.

Большую роль в изучении этиопатогенеза и морфогенеза атеросклероза сыграли исследования С.С. Халатова и Н.Н. Аничкова, которым удалось получить экспериментальную модель атеросклероза у кроликов и впоследствии сформулировать инфильтративную теорию болезни. В изучение особенностей атеросклероза коронарных артерий и его связь

сразвитием инфаркта миокарда большой вклад внес А.Л. Мясников.

Ввозникновении и формировании атеросклероза можно выделить четыре определяющих и взаимосвязанных механизма: наследственный генетический фактор; нарушение липидного обмена; состояние сосудистой стенки, – нарушение рецепторного аппарата.

Любые изменения эндотелиальных или гладкомышечных клеток сосудистой стенки, сопровождающиеся нарушением их метаболизма и функции рецепторного аппарата, способствуют развитию атеросклеротического процесса. Первые исследования изучения роли рецепторного аппарата в возникновении атеросклероза были связаны с открытием рецепторов липопротеинов низкой плотности на поверхности гепатоцитов. За их открытие А. Брауну и А. Гольдштейну была присуждена Нобелевская премия. Сегодня достаточно хорошо известны рецепторопосредованные пути транспорта липопротеинов, а следовательно, и холестерина, в клетки, выведение их из кровотока и из клетки.

Например, наследственные, генетически обусловленные формы гиперхолестеринемии, так называемые семейные формы, связаны с мутацией генов, кодирующих рецептор липопротеинов низкой плотности.

231

В случаях наличия одного мутантного гена возникает так называемая гетерозиготная форма, двух мутантных генов – гомозиготная. В обоих случаях страдают рецепторы к липопротеинам низкой плотности на поверхности гепатоцитов. Эти рецепторы играют важную роль в метаболизме холестерина, учитывая, что именно липопротеины низкой плотности являются одним из его переносчиков. Сегодня изучены не только гены, кодирующие рецепторы липопротеинов низкой плотности, но и гены, кодирующиебелковуючастьлипопротеинов– белкиАиБ, играющиеважную роль в транспортной функции этих частиц по переносу холестерина.

Повреждение эндотелия сопровождается повышением проницаемости стенки сосуда для липидов плазмы. Затем во внутреннюю оболочку сосудов проникают моноциты, которые пролиферируют и, превращаясь в макрофаги, накапливают липиды. Развитию атеросклероза способствуют нарушения обмена холестерина, и в частности накопление в плазме крови таких его компонентов, как липопротеиды низкой и очень низкой плотности.

В интиму также мигрируют гладкомышечные клетки и активно начинают поглощать и накапливать в цитоплазме большое количество липопротеидов. Наряду с макрофагами они участвуют в образовании пенистых клеток в атеросклеротических бляшках.

Макроскопически выделяют следующие стадии атеросклероза, отражающие динамику процесса.

Жировые пятна и полоски – участки желтого цвета, не возвышающиеся над поверхностью интимы.

Фиброзные бляшки – плотные, овальные и круглые образования, возвышающиеся над поверхностью интимы.

Стадия атероматозной бляшки – мягкие, западающие в центре бляшки, выступающие в просвет сосуда.

Стадия атероматозной язвы – изъязвление атероматозных бляшек

иобразование на их месте тромботических наложений.

Стадия атерокальциноза – отложение солей кальция в разрушенную бляшку (дистрофическое обызвествление).

Микроскопические изменения в морфогенезе атеросклероза несколько отличаются от изменений, видимых невооруженным глазом,

итакже протекают по стадиям.

Долипидная стадия – макроскопически не видна. В эту стадию происходит повреждение эндотелия, накопление в интиме белков плазмы и кислых гликозамингликанов, начинается проникновение в стенку сосуда липопротеидов низкой и очень низкой плотности, холестерина.

Липоидоз (макроскопически соответствует стадии жировых пятен и полос). В эту стадию липиды диффузно пропитывают интиму, а также захватываются гладкомышечными клетками и макрофагами.

232

Липосклероз – макроскопически стадия фиброзных бляшек, связанная с разрастанием соединительной ткани вокруг отложений липидов в интиме сосудов.

Атероматоз – центральная часть бляшки подвергается распаду, здесь образуется мелкозернистый детрит (кристаллы холестерина, капельки нейтральных жиров, обрывки эластичных и коллагеновых волокон). Однако в этой стадии сохраняется тонкая покрышка бляшки, представленная соединительной тканью.

Стадия атероматозной язвы – покрышка бляшки разрывается, и

бляшка превращается в язву. Содержимое бляшки выкрашивается

впросвет сосуда и может являться причиной эмболии.

Стадия атерокальциноза – происходит обызвествление бляшки. Соли кальция откладываются в атероматозные массы и в прилежащие к ним ткани бляшки.

Атеросклероз может наблюдаться в артериях различных органов и приводить к различным клиническим проявлениям. В зависимости от этого выделяют следующие клинико-морфологические формы атеросклероза.

Атеросклероз аорты встречается часто и поражает грудной и брюшной ее отделы, особенно в области бифуркации. Атеросклероз аорты осложняется развитием аневризмы (выпячивание стенки), разрыв которой заканчивается смертью больного. Если при разрыве аневризмы ее стенку образуют прилежащие ткани (например, жировая клетчатка) и гематома, то говорят о ложной аневризме. Морфологически различают следующие виды истинных аневризм аорты: цилиндрическую, мешковидную, грыжевидную. При изъязвлении бляшки возможна отслойка средней оболочки аорты от внутренней или наружной с образованием расслаивающей аневризмы. В стадии атероматозной язвы и атерокальциноза могут образовываться тромбы, которые в некоторых случаях достигают больших размеров. Выраженный атеросклероз бифуркации аорты с развитием массивного тромбоза приводит к развитию синдрома Лериша.

Атеросклероз коронарных артерий является одной из самых частых причин развития ишемической болезни сердца.

Атеросклероз артерий головного мозга при длительном течении мо-

жет приводить к атеросклеротической деменции (приобретенному слабоумию). Острые нарушения мозгового кровообращения вследствие тромбоза или спазма могут закончиться развитием ишемического инсульта (серого размягчения вещества головного мозга), исход которого зависит от локализации и размеров. Если ишемический инсульт не заканчивается летальным исходом, то некротизированная ткань головного мозга рассасывается и образуется киста (полость) после размягчения.

233

Атеросклероз почечных артерий ведет к развитию инфарктов почек

споследующей их организацией. На поверхности почек появляются западающие участки и развивается нефроцирроз (атеросклеротически сморщенная почка). При двухстороннем и значительном поражении почек возникает хроническая почечная недостаточность.

Атеросклероз сосудов кишечника может привести к гангрене кишки

споследующим развитием перитонита.

Атеросклероз артерий нижних конечностей приводит к перемежа-

ющей хромоте и может закончиться развитием гангрены.

9.6. Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения. В связи с большой социальной значимостью, высокой смертностью и инвалидизацией людей Всемирной организацией здравоохранения она была выделена как самостоятельное заболевание. Основной причиной развития ИБС является атеросклероз коронарных сосудов. Клиническая и морфологическая картина ИБС может развиваться при сердечной форме гипертонической болезни, реже может быть обусловлена воспалительным процессом коронарных артерий (узелковый периартериит, сифилис), пороками развития сосудов и т.д.

Различают острую и хроническую формы ишемической болезни сердца. Острая ишемическая болезнь сердца морфологически проявляется ишемической дистрофией миокарда и инфарктом миокарда.

9.6.1. Ишемическая дистрофия и инфаркт миокарда

Ишемическая дистрофия миокарда ранее рассматривалась как первая (донекротическая) стадия инфаркта миокарда. Это состояние возникает остро и может продолжаться в течение первых суток с момента возникновения ишемии. При этой форме развиваются характерные для инфаркта миокарда клинические и электрокардиографические изменения, однако некроз кардиомиоцитов отсутствует. Если при этом наступила смерть больного, то на аутопсии макроскопические изменения обычно не видны. При микроскопии ишемизированных участков сердца находят расширение капилляров, стазы, отек межуточной ткани, позднее возникают периваскулярные кровоизлияния, скопления лейкоцитов по периферии зоны ишемии. Кардиомиоциты лишены гликогена, теряют поперечную исчерченность, интенсивно окрашиваются кислыми красителями, что свидетельствует о некробиотических изменениях.

234

Смерть при ишемической дистрофии миокарда чаще всего наступает от кардиогенного шока и острой сердечно-сосудистой недостаточности в тех случаях, когда ишемии подвергаются обширные участки миокарда.

Инфаркт миокарда формируется спустя 24 ч после возникновения острой ишемии и характеризуется четко видимым очагом некроза сердечной мышцы. Морфологически это белый инфаркт с геморрагическим венчиком (рис. 84 на цв. вкл.).

Инфаркт миокарда локализуется чаще всего в области верхушки, передней и боковой стенок левого желудочка и передних отделов межжелудочковой перегородки, реже инфаркт возникает в области задней стенки левого желудочка и задних отделов межжелудочковой перегородки. В правом желудочке и особенно в предсердиях инфаркт развивается очень редко.

По локализации в миокарде инфаркты бывают субэндокардиальные, субэпикардиальные, в толще миокарда (интрамуральный инфаркт) и захватывать всю толщу стенки сердца (трансмуральный инфаркт).

Первичный (острый) инфаркт миокарда длится примерно 8 недель

смомента приступа ишемии миокарда. Если инфаркт миокарда развивается спустя 8 недель после первичного (острого), то его называют повторным инфарктом. Инфаркт, развившийся в течение 8 недель существования первичного (острого), обозначают как рецидивирующий ин-

фаркт миокарда.

Инфарктмиокардапротекаетвдвестадии: 1) некротическую; 2) стадию рубцевания.

Внекротической стадии область инфаркта макроскопически выглядит как тусклый, дряблый участок бело-желтого цвета, окруженный зоной кровоизлияний (геморрагический венчик). Микроскопически очаг некроза представлен погибшими кардиомиоцитами с разрушенными ядрами и отграничен от сохранившейся ткани зоной полнокровия (рис. 85 на цв. вкл.) и лейкоцитарной инфильтрации (демаркационное воспаление). В дальнейшем некротизированные участки миокарда подвергаются расплавлению – миомаляция.

Вначале стадии рубцевания (организации) на смену лейкоцитам в демаркационой зоне приходят макрофаги и молодые фибробласты,

спомощью которых происходит резорбция некротических масс и образование грануляционной, а затем и соединительной ткани. В дальнейшем в зоне инфаркта образуется плотный рубец и формируется крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз.

Осложнениями инфаркта являются кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, острая аневризма сердца вследствие миомаляции и разрыв сердца с возникновением гемоперикарда (при трансмуральном инфаркте), пристеночный тромбоз с возникновением последу-

235

ющей тромбоэмболии сосудов, например, головного мозга (при субэндокардиальномитрансмуральноминфарктах), фибринозныйперикардит (при субэпикардиальном и трансмуральном инфарктах).

9.6.2. Хроническая ишемическая болезнь сердца

Хроническая ишемическая болезнь сердца включает атеросклеро-

тический кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз и хроническуюаневризмусердца. Атеросклеротический(мелкоочаговый) кардиосклероз обычно развивается в зоне хронической ишемии миокарда и характеризуется диффузным разрастанием соединительной ткани.

Крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз представляет собой белесый соединительнотканный рубец, являющийся следствием перенесенного инфаркта миокарда. Сохранившийся миокард, особенно по периферии рубца, может быть гипертрофирован.

Если постинфарктный кардиосклероз является следствием трансмурального инфаркта миокарда и захватывает всю толщу стенки сердца, то в этом месте может образоваться хроническая аневризма сердца, так как участок, замещенный рубцовой тканью, выбухает под давлением крови. В аневризме часто образуются тромботические массы, что, с одной стороны, укрепляет тонкую стенку аневризмы, а с другой – может привести к возникновению тромбоэмболии. Возможен также разрыв хронической аневризмы сердца.

Наиболее частое осложнение хронической ишемической болезни сердца – хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, морфологически характеризующаяся хроническим общим венозным полнокровием. В свою очередь хроническая сердечно-сосудистая недостаточность может осложниться флеботромбозом с последующей тромбэмболией легочной артерии или острыми язвами желудочно-кишечного тракта со смертельным кишечным кровотечением.

9.7. Пороки сердца

Пороки сердца – это стойкие анатомические нарушения клапанного аппарата и магистральных сосудов сердца, приводящие к нарушению гемодинамики. Пороки сердца бывают врожденными и приобретенными.

Приобретенные пороки сердца. Эти пороки в подавляющем боль-

шинстве случаев являются следствием воспалительных заболеваний сердца и его клапанов. Наиболее частой причиной является ревматизм, бактериальный(септический) эндокардит, атеросклероз, реже– сифилис,

236

бруцеллез и другие болезни. Чаще всего приобретенные пороки формируются в области митрального клапана, реже в области аортального

икрайне редко – в области трехстворчатого клапана.

Врезультате воспалительных изменений и склероза створки клапанов деформируются, становятся плотными, теряют эластичность и не могут полностью закрывать предсердно-желудочковые отверстия или устья аорты и легочного ствола. Развивается недостаточность клапана. Недостаточность также возникает при утолщении и укорочении хорд. При недостаточности двустворчатого или трехстворчатого клапана кровь во время систолы желудочков поступает не только в аорту или легочный ствол, но и обратно в предсердия. Если же имеется недостаточность клапанов аорты или легочной артерии, то во время диастолы кровь частично поступает назад в желудочки сердца.

При частичном сращении створок клапанов отверстия между предсердиями и желудочками становятся меньше (рис. 86 на цв. вкл.), развивается их сужение, или стеноз. При этом затрудняется поступление крови из одной полости сердца в другую. При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия в левом предсердии остается небольшое количество крови и постепенно левое предсердие растягивается – формируется митральная конфигурация сердца. При стенозе устья аорты постепенно формируется эксцентрическая гипертрофия стенки левого желудочка. При этом сердце может достигать больших размеров – «бычье сердце».

Наиболее часто при приобретенных пороках сердца развивается комбинация стеноза предсердно-желудочкового отверстия и недостаточность клапана. Такой порок называют комбинированным. При комбинированном пороке двустворчатого или трехстворчатого клапана увеличенный объем крови во время диастолы не может поступить в желудочек без дополнительного усилия миокарда предсердия, а во время систолы кровь частично возвращается из желудочка в предсердие, которое переполняется кровью. При этом компенсаторно повышается сила сокращения миокарда предсердия и желудочка, в результате чего развивается их гипертрофия. Однако постоянное переполнение кровью левого предсердия приводит к застою крови в малом круге кровообращения, к перегрузке и последующей гипертрофии правого желудочка.

Развивается компенсаторная (рабочая) гипертрофия сердца. Если по-

роки возникают в области нескольких клапанов, говорят о сочетанном пороке сердца. Компенсированные пороки сердца характеризуются тоногенной дилатацией полостей, при декомпенсации происходит миогенная дилатация и развивается общий венозный застой крови.

Морфологическим проявление острой сердечной недостаточности является острое общее венозное полнокровие и отек легких. Проявлениями хронической сердечной недостаточности являются: общий ве-

237

нозный застой с развитием акроцианоза, цианоза, асцита, гидроторакса, гидроперикарда, бурой индурации легких, мускатной печени и цианотической индурации почек и селезенки.

9.8. Кардиомиопатии

Кардиомиопатия – это гетерогенная группа заболеваний сердца, характеризующаяся первичными дистрофическими изменениями и недостаточностью сократительной функции миокарда.

Различают следующие виды кардиомиопатий: 1) дилатационную; 2) гипертрофическую; 3) рестриктивную; 4) аритмогенную – связанную с нарушением ритма сердца. Кроме того, выделяют вторичные виды кардиомиопатий: ишемическую, вальвулярную, гипертензивную, медикаментозно-токсическую, кардиомиопатию при миокардитах, неклассифицированные кардиомиопатии.

Дилатационная кардиомиопатия характеризуется выраженным расширением полостей сердца с диффузным или очаговым утолщением его стенки и резким снижением его сократительной функции. Этот вид кардиомиопатии чаще встречается у мужчин в возрасте 20–30 лет.

В этиологии болезни определенное значение имеют вирусные миокардиты (вирус Коксаки, вирус простого герпеса) и, возможно, делеции митохондриальной ДНК и генные мутации.

Масса сердца может достигать 800 г и более. Вследствие расширения полостей оно принимает шаровидную форму и в тяжелых случаях напоминает дряблый мешок.

Микроскопически отмечается чередование гипертрофированных и атрофированных кардиомиоцитов, участки контрактур миофибрилл, признаки их лизиса. Иногда изменения кардиомиоцитов сопровождаются круглоклеточной инфильтрацией. Постепенно нарастает мелкоочаговый кардиосклероз.

Гипертрофическая (обструктивная) кардиомиопатия характеризу-

ется гипертрофией, главным образом, стенки левого желудочка сердца и уменьшением полостей желудочков. В основе болезни лежат наследственные факторы с мутацией генов тяжелой β-цепи сердечного миозина, тропонина Т и тропомиозина. Болеют чаще мужчины, обычно с дебютом болезни в 10-летнем возрасте.

Морфологически различают две формы гипертрофической кардиомиопатии: диффузную и локальную. При диффузной форме отмечается равномерное утолщение миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки. При этом полости сердца остаются нормальными или могут быть уменьшены. Микроскопическая картина характеризуется хаотичным расположением кардиомиоцитов, особенно в межжелудочковой

238

перегородке. При локальной форме гипертрофия развивается только

вверхнихотделахлевогожелудочка, чтоприводитксубаортальномумышечному стенозу, затрудняющему выброс крови из левого желудочка

ваорту.

Клапаны сердца и коронарные артерии при обеих формах гипертрофической кардиомиопатии остаются нормальными.

Рестриктивная кардиомиопатия характеризуется выраженным утолщениемэндокардачащелевогожелудочкасердца, иногдадо3–5 см за счет грубого фиброза с очагами гиалиноза и обызвествления. Склероз может захватывать заднюю створку митрального клапана и распространятся на прилежащие отделы миокарда.

Полагают, что причиной такой кардиомиопатии являются перенесенные эндокардиты и, в частности, эндокардит Леффлера. Заболевание обычно встречается у жителей некоторых африканских стран.

Среди вторичных кардиомиопатий особое место занимает алкогольная кардиомиопатия, которая может быть причиной внезапной смерти молодых людей, злоупотребляющих алкоголем. Алкоголь оказывает прямое повреждающее действие на сарколемму и мембраны внутриклеточных структур кардиомиоцитов. Появляются крупные, уродливые митохондрии, происходит деструкция их крист, вследствие чего развивается тканевая гипоксия.

При макроскопическом исследовании сердце умеренно гипертрофировано с выраженным жировым слоем в эпикарде. Полости сердца расширены, особенно левого желудочка. Миокард дряблой консистенции.

Микроскопически отмечается врастание жировой клетчатки в миокард, признаки жировой дистрофии кардиомиоцитов. Последние атрофированы либо гипертрофированы, чередуются друг с другом.

Алкогольная кардиомиопатия может осложниться хронической сердечно-сосудистой недостаточностью или фибрилляцией его желудочков вследствие электрической нестабильности сердца.

9.9. Васкулиты

Васкулиты (реже – ангииты) – гетерогенная группа болезней, характеризующаяся воспалением сосудов различного типа и калибра. Воспаление сосудов сопровождается морфологическими изменениями органов и тканей.

Первичные, или системные, васкулиты представляют собой самостоятельные нозологические формы. Из них наболее часто встречаются: узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, неспецифический аортоартериит, гигантоклеточный артериит, облитерирующий тромбангиит, геморрагический васкулит.

239

Вторичные васкулиты являются следствием вовлечения в патологический процесс сосудов при различных заболеваниях: инфекции, опухоли, интоксикации и т.д.

Гранулематоз Вегенера – заболевание, характеризующееся гранулематозным воспалением неустановленной этиологии, при котором поражаются артерии и вены среднего и мелкого калибра. В процесс вовлекаются также сосуды МЦР верхних дыхательных путей, легких и почек.

Развитию болезни могут способствовать перенесенные инфекции, вакцинация, переохлаждение, избыточная инсоляция.

Патологическая анатомия болезни представлена системным некротизирующим васкулитом с гранулематозной реакцией, гранулематозом верхних дыхательных путей с распространением на бронхи и легкие, гломерулонефритом.

В сосудах развиваются альтеративно-экссудативные изменения с последующим гранулематозом, склерозом и гиалинозом их стенок, нередко с полной облитерацией просвета. Деструктивно-продуктивные изменения сосудов МЦР с последующим формированием гранулем сливаются в поля гранулематозной ткани, подвергающейся некрозу.

При локализованной форме гранулематоза Вегенера морфологические изменения могут ограничиваться верхними дыхательными путями – нос, гортань, придаточные пазухи. Нередко в процесс вовлекается среднее ухо, полость рта. При этом развивается гнойное воспаление, появляются язвы, могут отмечаться кровотечения.

Поражение почек – характерный признак болезни. Обычно развивается мезангиопролиферативный, или мезангиокапиллярный, гломерулонефрит с очагами фибриноидного некроза, экстракапиллярной пролиферацией клеток клубочков в виде полулуний.

При генерализованной форме болезни описанные изменения развиваются в легких, гранулемы могут обнаруживаться в коже, печени, почках, сердце и других органах.

Неспецифический аортоартериит, или болезнь Такаясу (болезнь отсутствия пульса) – воспалительно-аллергическое заболевание дуги аорты и ее ветвей неустановленной этиологии. Чаще болеют женщины.

Патологическая анатомия представлена фиброзным утолщением дуги аорты с выраженным сужением устий отходящих от нее артериальных сосудов.

Микроскопически отмечается хроническое воспаление адвентиции, распространяющееся по vasa vasorum вглубь стенки аорты. Вокруг этих сосудов появляются круглоклеточные инфильтраты, нередко с ги-

240