2 курс / Гистология / Патологическая_анатомия_Недзьведь_М_К_,_Черствый_Е_Д_
.pdfлимфоцитарная – увеличение лимфоцитов более 70% (вирусные инфекции).
Данное понятие схоже с лейкозом. Процесс является чисто реактивным, а не опухолевым, поэтому следует помнить о нем при проведении дифференциального диагноза всех заболеваний крови. Для лейкемоидных реакций клеточный атипизм не характерен.
Хронические лейкозы
Хронический лейкоз начинается постепенно и медленно прогрессирует. Больные, как правило, проживают несколько лет даже без специфической терапии. Регистрируется преимущественно в среднем и пожилом возрасте. В основе заболевания лежат относительно зрелые клеточные элементы. Бласты в периферической крови встречаются редко,
ив костном мозге их содержание менее 30% при отсутствии «лейкемического провала». Отмечается выраженный гиперпластический синдром, а геморрагический и язвенно-некротический проявляются, как правило, при обострении. Термин «обострение» связан с понятием бластный криз – массивное поступление бластных клеток из костного мозга в периферическое кровеносное русло.
Хронические лейкозы миелоцитарного происхождения. Хрониче-
ские миелоцитарные лейкозы (ХМЛ) – злокачественное новообразова-
ние системы крови, возникающее из клональной пролиферации миелоцитарного ростка и характеризующееся хроническим течением. Регистрируется в 15–20% случаев всех лейкозов у взрослых и в 5% – у детей. В клетках костного мозга и в периферической крови у 95% больных встречается так называемая филадельфийская хромосома (Phr), возникающая в результате транслокации генетического материала между хромосомами 9 и 22. Характерной особенностью является способность опухолевых клеток к дозреванию вплоть до незрелых и зрелых гранулоцитов.
Заболевание начинается с общих симптомов: слабость, утомляемость, увеличение селезенки, боли в суставах, лейкоцитоз. В дальнейшем нарастает анемия, гепатоспленомегалия, увеличиваются лимфатические узлы, появляются геморрагии на коже. Процесс медленно прогрессирует и протекает волнообразно в виде обострений и ремиссий.
Морфологическая картина заболевания представлена выраженной миелоцитарной и мегакариоцитарной инфильтрацией костного мозга, что придает ему пиоидную окраску (желтовато-серый цвет). Происходит значительное замещение остальных ростков кроветворения.
Селезенка резко увеличивается в размерах и может доходить до 3 кг
иболее, иногда происходят ее спонтанные разрывы с массивным кровотечением. Микроскопически отмечается диффузная лейкемическая
211
инфильтрация, нередко с обтурацией сосудов (лейкемические тромбы), чтоприводиткразвитиюинфарктов. Однакоувеличениеорганавомногом объясняется наличием множественных очагов экстрамедуллярного гемопоэза в красной пульпе селезенки.
Лимфатические узлы и печень поражаются позднее, где тоже отмечается выраженная лейкемическая инфильтрация. Лейкемическая инфильтрация печени носит диффузный характер. Разрастания бластных клеток можно обнаружить и в других органах, например в головном мозге и в мягких тканях.
При нарастающей анемии появляются вторичные изменения в виде жировой дистрофии печени, миокарда почек. Иногда развиваются обширные кровоизлияния во внутренние органы, особенно в головной мозг, или инфаркты в различных органах как результат закупорки просвета сосудов опухолевыми клетками. Обострение заболевания проявляется развитием бластного криза. Иногда появляются бластные клетки, представляющие более чем одну линию, например миелобласты и лимфобласты. При бластном кризе большинство больных погибают в течение 6 месяцев.
ХМЛ у детей имеет некоторые особенности. Частота данной формы составляет 5,3% от всех лейкозов, встречается как в раннем, так и в старшем возрасте, чаще у мальчиков. Выделяют две формы: взрослый тип (у детей старше 8 лет) и ювенильную форму – преимущественно
удетей до 4 лет. Последняя сопровождается миеломоноцитарной пролиферацией, ее течение более агрессивно, отмечается выраженный геморрагический и инфекционный синдромы.
Хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения. Эта груп-
па лейкозов развивается в результате клональной пролиферации из зрелых (периферических) В- и Т-лимфоидных клеток и представлена хроническим лимфоцитарным и парапротеинемическими лейкозами.
Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) – заболевание, разви-
вающееся из относительно зрелых лимфоцитов. В 95% случаев имеется В-клеточный вариант, в 5% случаев Т-клеточный. Регистрируется
убольных 40–60 лет и старше. Протекает долго и относительно мягко. В крови отмечается значительный лейкоцитоз за счет зрелых малых лимфоцитов. Несмотря на то что заболевание начинается в костном мозге, панцитопения развивается поздно и ее наступление является плохим прогностическим признаком. Имеет место генерализованное увеличение лимфатических лимфоузлов за счет опухолевой инфильтрации. Лимфатические узлы образуют крупные пакеты. Однако капсула их сохранена. Миндалины и лимфоидные образования кишечника также увеличены. Селезенка увеличивается в результате инфильтрации красной пульпы, аналогичные изменения отмечаются и в печени.
212
Лейкемические инфильтраты в печени в основном располагаются по ходу перипортальной ткани. Прогностическими плохими признаками являются: большое количество пролимфоцитов, выраженная спленомегалия и панцитопения.
Вгруппу парапротеинемических лейкозов входят: миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина.
Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого – Калера) – злокачествен-
ное новообразование системы крови с хроническим течением, возникающее из плазматических клеток с маркерами В-клеточного происхождения и характеризующееся продукцией моноклональных иммуноглобулинов (парапротеинов).
Взависимости от характера опухолевого роста выделяют следующие формы миеломной болезни: а) диффузную; б) диффузно-узловую; в) множественно-узловатую.
Похарактерумиеломныхклетокразличают: 1) плазмоцитарную; 2) плазмобластную; 3) полиморфно-клеточную; 4)мелкоклеточнуюмиелому.
Болеют преимущественно пожилые люди, средний возраст которых 60 лет. На первый план выступают деструктивные изменения в скелете
ввиде четко ограниченных очагов остеопороза, что приводит нередко к патологическим переломам. Резорбция костного вещества обусловлена секрецией факторов, активирующих остеокласты. Преимущественно страдают плоские кости (рис. 77 нв цв. вкл.), реже – длинные трубчатые кости. Отмечается поражение позвоночника (66%), ребер (44%), костей черепа (41%), костей таза (28%) и др. Опухолевая ткань растет из полости костного мозга по направлению к надкостнице. Происходит формирование гладкостенных полостей в кости, напоминающих штампованные дефекты, что нередко осложняется патологическими переломами.
Повышенное вымывание кальция из кости сопровождается развитием гиперкальциемии, которая приводит к известковым метастазам в миокард, почки, легкие, толстый кишечник с последующей их органной недостаточностью. Продукция парапротеина иногда сопровождается развитием АL-амилоидоза. Парапротеинемические белки обнаруживаются в крови и моче (белок Бенс – Джонса). Накопление белка в канальцах и строме почек заканчивается формированием парапротеинемического нефроза и нефросклероза (миеломная нефропатия).
Таким образом, почки как уязвимый орган-мишень при миеломной болезни страдают наиболее тяжело. Помимо этого может присоединиться пиелонефрит как результат иммунологической недостаточности. В таких случаях уремия является основной причиной смерти больных. Однако наиболее частая причина смерти – это инфекционные осложнения. Другие органы также поражаются при этом заболевании.
213
Экстрамедуллярные опухолевые пролифераты вовлекают в процесс селезенку, печень и лимфатические узлы. Наряду с этим может отмечаться увеличение вязкости крови, что значительно затрудняет кровоток во внутренних органах.
Заболевание отличается разнообразным течением. Одни больные живутмноголет, другиепогибаютвтечение2–3 месяцев. Однакосприменением химиотерапии продолжительность жизни многих больных превышает 5-летний рубеж.
Известны солитарные плазмоцитарные опухоли (плазмоцитома, или солитарная миелома). Морфологически они сходны с опухолями при множественной миеломе, но появляются в виде экстрамедуллярных (внекостномозговых) поражений, особенно в легких и верхних дыхательных путях.
Макроглобулинемия Вальденстрема – редкое заболевание, которое составляет около 5% всех плазмоцитарных заболеваний. Опухолевые инфильтраты поражают костный мозг, лимфатические узлы, селезенку и печень. Отличительным признаком болезни является продукция большого количества IgM.
Болезнь тяжелых цепей Франклина – редкое заболевание, при ко-
тором опухолевые клетки продуцируют необычный парапротеин, соответствующий Fс-фрагменту тяжелой цепи IgG. Инфильтрация опухолевыми клетками печени, селезенки, лимфатических узлов приводит к увеличению их размеров. Болезнь обычно встречается в странах Средиземноморья, иногда – в других странах.
Хронические лейкозы моноцитарного происхождения. Хрониче-
ский моноцитарный лейкоз отличается медленным прогрессированием в течение многих месяцев и даже лет. Это опухолевый процесс со значительнымувеличениемсодержаниямоноцитарныхклетокпринормальном или невысоком лейкоцитозе. Чаще всего им болеют люди пожилого возраста, как правило, старше 50 лет, крайне редко – дети первых лет жизни. Костномозговое кроветворение длительное время не нарушается. В формуле крови также изменений нет, однако у большинства больных отмечается значительное ускорение СОЭ, что часто является единственным симптомом.
В разгар болезни при исследовании костного мозга обнаруживаются моноцитарная гиперплазия, подавление эритро- и мегакариоцитопоэза. Может наблюдаться увеличение количества плазматических клеток и иммуноглобулинов. Встречаются гиперплазия селезенки, гепатомегалия, менее характерно увеличение периферических лимфатических узлов. В терминальной стадии заболевания иногда обнаруживают молодые формы – промоноциты и монобласты, на фоне глубокой тромбоцитопении часто развивается геморрагический синдром. Редко отмеча-
214
ется лихорадка, склонность к инфекциям, в моче регистрируется сильно завышенный уровень лизоцима. Средняя продолжительность жизни больных хроническим моноцитарным лейкозом составляет 5–10 лет и более. Наряду с хроническим моноцитарным лейкозом встречается вариант миеломоноцитарного лейкоза, характерной особенностью которого является сочетание моноцитоза и повышенного содержания миелоцитов в крови и костном мозге (30% и более).
Осложнения и причины смерти при лейкозах: 1) инфекционный и язвенно-некротический синдром (пневмонии, сепсис, гастроэнтероколиты, обширные флегмоны, пиелонефриты); 2) геморрагичесий синдром (кровоизлияния в головной мозг, легкие, надпочечники, почки и другие внутренние органы); 3) интоксикационный синдром (тяжелые дистрофические и некротические поражения внутренних органов в результате массивной гибели опухолевых клеток и продуктов их жизнедеятельности); 4) нарушение функции внутренних органов как результатопухолевойинфильтрации(остраяпочечная, печеночная, сердечная, легочная недостаточность), а также сдавление и смещение внутренних органов увеличенными лимфатическими узлами.
Известны также осложнения, возникающие при терапии лейкозов: 1) поражение печени под действием химиотерапевтических препаратов (жироваяиостраятоксическаядистрофияпечени, цирроз); 2) миокардиодистрофия (зернистая дистрофия, мелкофокусные некрозы, сарколеммы кардиомиоцитов вплоть до обширных некрозов миокарда с развитием острой и/или хронической сердечной недостаточности); 3) острый панкреонекроз (жировые некрозы поджелудочной железы и окружающей клетчатки); 4) осложнения стероидной и цитостатической терапии.
Вторичные лейкозы – лейкозы, индуцированные цитостатическими препаратами, радиацией и химическими мутагенами. Они могут возникать у больных с другими формами гемобластозов, эпителиальными опухолями, неопухолевыми заболеваниями. Протекают в виде миелобластных, миеломонобластных и эритробластных форм острых лейкозов.
8.2.2. Лимфомы
Лимфомы – это новообразования лимфоидной ткани, возникающие вцентральныхипериферическихорганахиммуногенеза, лимфатических узлах и экстранодально. Термин был предложен в 1871 г. Т. Бильротом.
Вселимфомыусловноделятнанеходжкинские(НХЛ) иходжкинские (ХЛ), или лимфогранулематоз. Это деление условно, однако оно удобно при рассмотрении опухолевого поражения организма. Ранее все опухолевые болезни крови подразделялись на лейкозы (генерализованные формы) и лимфомы (локальные формы), которые рассматривали как самостоятельные нозологические единицы, не связанные с лейкозами.
215
Неходжкинские лимфомы
Неходжкинские лимфомы (НХЛ) принято подразделять по размеру опухолевых клеток и строению ядра: мелкоклеточные и крупноклеточные, с расщепленными и нерасщепленными ядрами; по степени дифференцировки: высокодифференцированные и низкодифференцированные; по степени злокачественности и течению заболевания: вялотекущие, агрессивные и высокоагрессивные; по распространенности в лимфатических узлах: фолликулярные, диффузные, смешанные.
Грибовидный микоз (болезнь Сезари) – ключевым признаком явля-
ется опухолевое поражение кожи, возникающее из Т-клеток. Множественные опухолевые узлы в коже представлены пролиферирующими крупными клетками. Узлы мягкие, выступают над поверхностью кожи ввидегриба, имеютсинюшнуюокраскуилегкоизъязвляются. Припрогрессировании заболевания отмечается опухолевая инфильтрация в лимфатических узлах, реже – в селезенке и печени, а у некоторых больных даже в костном мозге.
Опухоль Беркита (африканская лимфома) – эндемическое заболе-
вание, встречающееся в странах Африки, реже – спорадически повсеместно. ЭтиологическизаболеваниесвязаносвирусомЭпстайна– Барр, который выделяется из опухолевых В-клеточных лимфоцитов. Болеют обычно дети 4–8 лет. Опухоль локализуется в верхней или нижней челюсти, яичниках, яичках, мягких тканях и костях, забрюшинном пространстве. Реже она начинается с лимфатических узлов любой локализации. Как правило, отмечается генерализация процесса с вовлечением внутренних органов, лимфатических узлов, а в последующем – ЦНС и костного мозга. Морфологически опухоль характеризуется мелкими клетками лимфобластного происхождения и наличием крупных макрофагов со светлой цитоплазмой, что создает своеобразную картину «звездного неба». В опухолевой ткани определяется значительное количество фигур митоза и апоптоза.
Лимфогранулематоз
Лимфогранулематоз (ЛГМ) – особая форма злокачественной лимфомы, возникающая в центральных и периферических иммунных органах и способная к системному распространению с поражением других экстранодальных органов и тканей.
Заболевание впервые было описано Т. Ходжкиным в 1832 г. на основе 7 клинико-морфологических наблюдений. В дальнейшем детально было изучено К. Штернбергом и Д. Рид, что дало основание для назва-
216
ния диагностических клеток их именами. В России такие клетки описывались Березовским, поэтому в русскоязычной литературе применяется термин «клетки Березовского – Штернберга».
Если ранее опухолевая природа заболевания подвергалась сомнению, то последние годы была доказана принадлежность опухолевых клеток Ходжкина (КХ) и Рид – Березовского – Штернберга (РБШ) к классу неопластических лимфоцитов. Поэтому есть второй синоним заболевания – лимфома Ходжкина (ЛХ).
Заболеваемость ЛГМ неравномерно распределяется по возрастным группам. Так, наибольший пикприходитсяна15–34 годаи после55 лет. Дети составляют до 10% всех случаев, заболевание у них протекает более благоприятно и с лучшими результатами лечения.
Патологическая анатомия. Заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов шеи или средостения, гораздо реже – с другой локализации. Иногда дебют может манифестироваться в коже или костном мозге. Очень быстро процесс переходит на окружающие ткани и/или прилежащие лимфатические узлы. В дальнейшем в процесс вовлекается селезенка и еще позднее – костный мозг и печень. Селезенка вследствие появления очагов некроза и разрастаний опухолевых клеток имеет на разрезе пестрый вид и получила название «порфировой селезенки» (рис. 78 на цв. вкл.). В финале заболевания поражаются внутренние органы. Весь этот последовательный процесс отражает возможности метастазирования опухолевых клеток и соответствует стадиям заболевания. Исходя из стадии, определяются лечебная тактика и прогноз.
Макроскопически лимфатические узлы увеличены, сливаются между собой, образуя конгломераты (рис. 79 на цв. вкл.). На разрезе они серовато-розового цвета, могут содержать желтоватые зоны некроза.
Микроскопически заболевание характеризуется рядом опухолевых клеток, которые являются диагностическими:
малые и большие клетки Ходжкина – крупные одноядерные клеткисослабоэозинофильнойцитоплазмойикрупнымядром, содержащим незначительное количество хроматина и крупное ядрышко;
клеткиРид– Березовского– Штернберга– крупныедвуядерныеили многоядерныеклеткискрупнымиядрами, содержащимиядрышки. Нередкоядрасимметричныввидезеркальногоотражения(рис. 80 нацв. вкл.); рop-corn клетки (РС-К) – разновидность многоядерных клеток в виде многодольчатых ядер, напоминающих воздушную кукурузу
(рис. 81 на цв. вкл.); лакунарные клетки – крупные светлые клетки с обильной цито-
плазмой.
217
Вгистологической картине обязательно имеется сочетание этих клеток с нормальными лимфоидными, плазмоцитарными, гистиоцитарными, нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитарными клеточными элементами, соотношение которых зависит от стадии заболевания. Наряду с этим отмечается склероз и зоны некроза. Все это в целом приводит к стертости архитектоники лимфатического узла и нередко напоминает реактивный воспалительный гранулематозный процесс.
Всовременной классификации выделяют 5 основных гистологиче-
ских форм, которые соответствуют стадиям заболевания.
Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладани-
ем. Отличается от всех остальных морфологически, фенотипически и клинически. Характеризуется относительной сохранностью цитоархитектоники лимфатического узла при наличии нодулярных (узелковых) очагов поражения, преобладанием количества лимфоцитов, гистиоцитов и очень редким количеством клеток РБШ. Обнаруживаются РС-К- клетки, которые отличаются цитоморфологически и иммунофенотипически. В то же время в инфильтрате отсутствуют нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты или плазматические клетки.
Лимфоцитарное преобладание (классическая болезнь Ходжки-
на). Этот тип составляет около 10% всех случаев, встречается преимущественно у молодых мужчин. В гистологической картине отмечено явное преобладание нормальных лимфоцитов, пролиферирующие гистиоциты формируют гранулемы, встречаются клетки типа РС-К, классический вариант клеток РБШ обнаруживается редко.
Нодулярный склероз. Наиболее распространенный тип заболевания, составляет 60–70% случаев. Болеют преимущественно взрослые и чаще женщины. Уже макроскопически можно определить фиброзные тяжи, окружающие и разделяющие лимфатические узлы на узелки (нодули). Микроскопически данные узелки очерчены плотными пучками коллагеновых волокон в пределах одного узла. Клеточный состав разнообразен: классические клетки РБШ, КХ, лакунарные клетки, лимфоциты, плазмоциты, гистиоциты, макрофаги, эозинофильные лейкоциты
вразличном соотношении.
Смешанно-клеточный тип. Составляет около 20% случаев болезни. Поражаются в основном лица среднего возраста. Гистологически большую часть опухолевой ткани составляют классические клетки РБШ и КХ. В то же время присутствуют лимфоциты, плазматические клетки, нейтрофилы и эозинофилы. Все более отчетливо отмечается разрастание ретикулярных волокон.
Лимфоцитарное истощение. На этот тип приходится менее 5% случаев, которые регистрируются, как правило, у пожилых людей. Гистологически наблюдается резкое снижение числа лимфоцитов, значи-
218
тельное количество классических клеток РБШ, РС-К и выраженный заместительный склероз лимфатического узла с явным угнетением лимфоцитов.
Прогноз заболевания и выживаемость больных зависят от типа гистологической структуры опухоли. Все варианты, где отмечается преобладание лимфоцитов, дают хорошие результаты лечения. В целом же 5-летняя выживаемость составляет 75–90% больных.
Причины смерти больных при лимфогранулематозе: 1) инфекционные осложнения; 2) сдавление жизненно важных органов увеличенными лимфатическими узлами; 3) кахексия; 4) амилоидоз.
8.3. Гистиоцитозы
Под понятием «гистиоцитозы» объединяют несколько самостоятельных реактивных и неопластических заболеваний, основу которых составляет инфильтрация мононуклеарных фагоцитов. Клетки этой системы представляют единую линию дифференцировки от костномозговых элементов – моноцитов до органоспецифических макрофагов.
Все клетки данной системы подразделяются: а) на антигенпредставляющие, или клетки помощники (захват и переработка антигена с передачей информации на лимфоциты) – клетки Лангерганса, ретикулярные интердигитирующие клетки, фолликулярные дендритные клетки стромы лимфатических узлов; б) антигенперерабатывающие (фагоцитоз и преработка антигена) – мононуклеарные фагоциты костного мозга.
Гистиоцитозы делятся на три класса К первому классу относится лангергансоклеточный гистиоцитоз
(пролиферация гистиоцитов специального типа). Это заболевание до недавнего времени называли гистиоцитозом Х. Болезнь имеет разнообразные проявления, которые подразделены на три клинических варианта с одинаковой морфологической структурой: 1) эозинофильная гранулема – локализованная форма, чаще всего возникает в костях черепа, бедра и ребер у пациентов различных возрастных групп; 2) болезнь Хенд – Шюллер – Кристчен – хроническое диссеминированное поражение одной определенной органной системы, чаще всего костной
удетей первых лет жизни; 3) болезнь Летерер – Зиве – острое генерализованное прогрессирующее поражение различных органов и систем, чаще всего мальчиков первого года жизни. Прогноз особенно плохой
удетей с полиорганным распространением. У 80% пациентов отмечается поражение костей и прилежащих мягких тканей. Кожные инфильтраты представлены в виде геморрагических высыпаний на лице, туловище, кистях и стопах. Кроме того, могут быть поражены лимфатиче-
219
ские узлы, селезенка, костный мозг, тимус, легкие, печень, желудочнокишечный тракт. Микроскопически отмечается диффузное разрастание клеток Лангерганса, выявляется примесь элементов реактивного воспаления – нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, пенистые макрофаги, фибробласты. Обилие эозинофильных лейкоцитов, местами формирующих скопления типа эозинофильных абсцессов, объясняет один из распространенных терминов – эозинофильная гранулема кости.
Исходы могут различаться в каждом конкретном случае. Известны спонтанные излечениялокализованныхочагов и, наоборот, быстропрогрессирующее течение генерализованных форм с полиорганной недостаточностью, приводящее к смерти.
Гистиоцитозы второго класса представлены пролиферацией макрофагов без признаков клеточного атипизма и характерных для клеток Лангерганса маркеров.
Семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – заболевание,
сопровождающееся стойкой лихорадкой и гепатоспленомегалией и возникающее у младенцев первых месяцев жизни, имеющих кровных родственников с данной патологией. При этом появляются петехиальные кровоизлияния, лимфаденопатия и прогрессирующая панцитопения. Микроскопически определяется интенсивная инфильтрация активированными макрофагами с признаками эритрофагоцитоза и эмпириополеза (фагоцитоз лимфоцитов). Очаги инфильтрации также встречаются в костном мозге, ЦНС и лимфатических узлах. Прогноз заболевания, как правило, неблагоприятный. Причиной смерти служат инфекционные осложнения, геморрагический синдром и неврологические нарушения.
Реактивный гемофагоцитарный вирус-ассоциированный син-
дром – пролиферация гистиоцитов-макрофагов во многих органах, связанная с вирусным поражением (например, ВПГ, вирус Эпстайна – Барр). Проявляется теми же признаками, что и семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз.
Синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией или бо-
лезнь Розаи – Дорфмана – заболевание, поражающее преимущественно детей и подростков, главным проявлением которого является увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов. Микроскопически в синусахлимфатическихузловотмечаетсявыраженнаяинфильтрациякрупными пенистыми гистиоцитами с округлыми пузырьковидными ядрами.
Этиология и патогенез этого заболевания окончательно неясны, заболевание не относится к злокачественным поражениям, хотя известны случаи со смертельным исходом.
Гистиоцитозы третьего класса представлены истинно неопластическими пролифератами клеток системы мононуклеарных фагоцитов.
К ним относятся острый монобластный и хронический миеломоно-
220