2 курс / Гистология / Патологическая_анатомия_Недзьведь_М_К_,_Черствый_Е_Д_

гантскими клетками. Мышечно-эластический слой аорты постепенно замещается фиброзной тканью.

Гигантоклеточный артериит, или болезнь Хортона, характе-

ризуется гранулематозным воспалением неустановленной этиологии височных, реже других черепных артерий. Чаще всего болеют люди старше 50 лет. На ранней стадии болезни разрушается внутренняя эластическая мембрана артерий с последующим развитием гранулематозного воспаления, преобладанием лимфоцитов, макрофагов и многоядерных гигантских клеток рассасывания инородных тел. В исходе воспаления развиваются склеротические изменения интимы с выраженным сужением просветов сосудов и тромботическими наложениями.

Облитерирующий тромбангиит, или болезнь Винивартера – Бюргера, развивается исключительно у курящих мужчин. Заболевание характеризуется острым или хроническим сегементарным воспалением артерий и вен конечностей с тромбозом, склерозом и облитерацией просвета. Обычно поражаются артерии среднего и мелкого калибра. Крупные артерии вовлекаются в процесс крайне редко. Как полагают, воспалительный процесс начинается с тромбов, в которых появляются микроабсцессы, окруженные эпителиоидными клетками, фибробластами и гигантскими клетками Пирогова – Лангханса. Затем воспалительный процесс распространяется на стенку сосуда. Некрозы сосудов и повреждения внутренней эластической мембраны для этой болезни не характерны. Организация тромбов и склеротические изменения участков продуктивного воспаления приводят к сужению и облитерации сосудов.

Геморрагический васкулит, или болезнь Шенлейна – Геноха (ка-

пилляротоксикоз), – воспаление сосудов МЦР кожи, суставов, ЖКТ, почек. Болезнь чаще развивается у детей младшего возраста. В этиологии и патогенезе болезни заметную роль играют вирусы (аденовирусы, вирусы Элстайна – Барр, гепатита В, инклюзионной цитомегалии и другие, стрептококки, микоплазма, иерсинии). В стенках сосудов происходит отложение иммунных комплексов, содержащих IgA и комплемент.

Микроскопически заболевание характеризуется появлением очагов фибриноидного некроза в стенках сосудов МЦР с периваскулярной воспалительной инфильтрацией. В почках у больных развивается экстракапиллярный гломерулонефрит. Заболевание проявляется мелкоточечными кровоизлияниями в коже, кровоизлияниями в суставах, гематурией и протеинурией. Летальный исход может наступить от почечной недостаточности.

241

ГЛАВА 10. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

10.1.Общие сведения

В1941–1942 гг. П. Клемперер (Германия) выделил группу заболеваний, объединяющим признаком которых являлось наличие фибриноидных изменений коллагеновых волокон, и назвал их коллагеновыми

(коллагенозы).

Внастоящее время системные заболевания соединительной ткани называют ревматическими болезнями, поскольку изменяются не только коллагеновые волокна, но и основное вещество и клетки соединительной ткани. В основе повреждения соединительной ткани лежат аутоиммунные нарушения. Большой вклад в изучение морфологических особенностей ревматических болезней внес А.И. Струков.

Общими признаками ревматических болезней являются: 1) системная дезорганизация соединительной ткани; 2) повреждение сосудов микроциркулярногорусла; 3) нарушениеиммунногогомеостаза; 4) прогрессирующее течение патологического процесса; 5) терапевтический эффект при лечении кортикостероидами.

Дезорганизация соединительной ткани при ревматических болезнях протекает с развитием фазовых изменений: мукоидного и фибриноидного набухания, фибриноидного некроза с ответной клеточной пролиферацией и исходом в склероз. При этом в склерозированных участках вновь могут возникать явления фибриноидного некроза. Такие изменения характерны для всех ревматических болезней. Однако каждое ревматическое заболевание имеет свои особенности. При ревматизме преобладает обратимая фаза мукоидного набухания, а клеточная реакция носит характер типичной для ревматизма гранулемы. При ревматоидном артрите и системной красной волчанке преобладают необратимые изменения – фибриноидный некроз, при склеродермии – склероз. Далее, несмотря на системное поражение соединительной ткани при коллагеновых болезнях, для каждого заболевания характерна преимущественная локализация процесса: при ревматизме – соединительная ткань сердца, при ревматоидном артрите – суставов, при склеродермии – кожи, при системной красной волчанке – строма и сосуды многих внутренних органов, при узелковом периартериите – сосуды, преимущественно мелкого калибра.

Повреждение сосудов микроциркулярного русла (артериолы, прекапилляры, капилляры, венулы) в виде васкулитов является следствием иммунопатологических процессов – реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. При реакции гиперчувствительности немедленного типа циркулирующие в крови иммунные комплексы

242

вызывают фибриноидные изменения сосудов с некрозом стенки. При реакции замедленного типа возникают клоны сенсибилизированных лимфоцитов. Морфологическое выражение гиперчувствительности замедленного типа – появление лимфоидно-макрофагальных инфильтратов по ходу сосудов. При этом повышается проницаемость стенок сосудов и выход за их пределы плазменных белков, которые всегда присутствуют в очагах дезорганизации соединительной ткани.

Нарушение иммунного гомеостаза выражается в том, что при ревматических болезнях в период обострения со стороны органов иммуногенеза (костный мозг, лимфоузлы, селезенка, тимус) отмечается реакция бласттрансформации и плазматизации, что приводит к продукции аутоантител. В крови больных повышается уровень гаммаглобулинов и появляются противотканевые аутоантитела, которые образуют иммунные комплексы (антиген – антитело – комплемент), повреждающие соединительную ткань. Именно этим, циркулирующим в крови иммунным комплексам принадлежит ведущее место в процессах альтерации. Это общие механизмы нарушения иммуного гомеостаза. Однако при каждом коллагеновом заболевании они имеют свои особенности.

Для всех ревматических болезней характерно прогрессирующее течение с ремиссиями и обострениями. Прогноз как в отношении инвалидности, так и продолжительности жизни чаще всего неблагоприятный.

Основным методом лечения этих заболеваний является кортикостероидная терапия благодаря воздействию на систему гиалуроновая кислота – гиалуронидаза. Кортикостероидная терапия дает положительный результат и в случаях неясного диагноза. Пробная терапия этими препаратами, приводящая к улучшению состояния больного, свидетельствует в пользу ревматического заболевания.

К ревматическим болезням относят: 1) ревматизм; 2) ревматоидный артрит; 3) системную красную волчанку; 4) склеродермию; 5) узелковый периартериит; 6) дерматомиозит; 7) болезнь Шегрена. Раньше разновидностью ревматоидного артрита считалось поражение связочного аппарата позвоночника, которое выделено в качестве самостоятельной нозологической единицы (болезнь Бехтерева).

10.2. Ревматизм

Ревматизм, или болезнь Сокольского – Буйо, – это инфекционно-

аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением, периодами обострения и ремиссий. Чаще всего ревматизмом страдают дети в возрасте от 7 до 12 лет. У девочек болезнь встречается чаще.

243

Вэтиологии ревматизма основную роль играет β-гемолитический стрептококктипаА, вызывающийсенсибилизациюорганизма. Этотстрептококк обладает активными энзимными системами и токсинами, антигенная структура которых близка к тканевым антигенам сердца. Ревматизму, какправило, предшествуеттонзиллярнаястрептококковаяинфекция.

Антигенная общность стрептококка и тканей сердца приводит к возникновению перекрестной иммунной реакции, при которой образуются антикардиальные аутоантитела и иммунные комплексы. Выпадение иммунных комплексов в ткани вызывает развитие гиперергического воспаления по типу реакции немедленного или замедленного типа.

Клинически возникновение и обострение ревматического процесса характеризуется повышением температуры, болями в суставах, сердце, ускорением СОЭ, повышением титра антистрептококковых антител.

Морфологические изменения при ревматизме складываются из трех основных процессов в соединительной ткани, тесно связанных друг

сдругом: 1) дезорганизации основного вещества и волокон соединительной ткани; 2) образования ревматических гранулем; 3) развития в исходе этих процессов склероза и гиалиноза.

Процессы дезорганизации соединительной ткани при ревматизме были подробно изученыСтруковым и Беглоряном. Дезорганизация соединительной ткани при ревматизме является морфологическим проявлением ГНТ и характеризуется мукоидным и фибриноидным набуханием. При легком течении болезни дезорганизация может ограничиться только мукоидным набуханием. При тяжелом – развивается фибриноидный некроз. Эти изменения наблюдаются в основном в эндокарде, реже – в стенках кровеносных сосудов.

Вобласти очагов тканевой дезорганизации появляются типичные ревматические гранулемы (Ашоффа – Талалаева), которые служат проявлением ГЗТ. Ревматические гранулемы были описаны в 1904 г. немецким патологом Л. Ашоффом и более подробно систематизированы по динамике процесса в 1929 г. В.Т. Талалаевым. Ревматические гранулемы состоят из макрофагов (рис. 87 на цв. вкл.) и чаще образуются в сердце. Они располагаются в пристеночном и клапанном эндокарде, периваскулярной соединительной ткани миокарда и состоят из крупных макрофагальных клеток моноцитарного происхождения с большими ядрами и базофильной цитоплазмой за счет большого количества в них РНК. Между ними и по периферии ревматических гранулем всегда присутствуют лимфоциты.

Выделяют «цветущие» гранулемы, в центре которых видны очажки фибриноидного набухания или глыбки фибриноидного некроза, окруженные крупными макрофагами с базофильными ядрами. «Увядающие» гранулемы – клетки гранулемы начинают вытягиваться, среди

244

них появляются фибробласты и «рубцующиеся» гранулемы, когда появляются аргирофильные, а затем и коллагеновые волокна. Цикл развития гранулемы длится от 3 до 4 месяцев. Похожие на них гранулемы без крупных базофильных макрофагов с примесью лимфоцитов встречаются в суставных сумках, сухожилиях, апоневрозах, перитонзиллярной соединительной ткани, строме других органов.

В исходе деструктивных и гранулематозных изменений соединительной ткани развиваются склероз и гиалиноз. При повторных атаках

вочагах склероза вновь могут образовываться очаги дезорганизации и ревматические гранулемы.

Кроме того, при ревматизме в межуточной ткани миокарда появляются признаки экссудативно-пролиферативного воспаления: серозный экссудат с примесью разнообразных клеточных элементов (лимфоциты, гистиоциты, эозинофилы и нейтрофилы). Экссудативный процесс развивается также в серозных полостях (в эпикарде и перикарде с выпотом в полость сердечной сорочки, реже – в плевральных листках и

вбрюшине). Выпот имеет серозно-фибринозный характер, что впоследствии приводит к организации фибрина и образованию спаек.

Клинически обострение ревматического процесса характеризуется повышением температуры, болями в суставах, сердце, а также развернутой лабораторной картиной в виде ускорения СОЭ, повышения титра антистрептококковых антител и т.д.

Выделяют четыре клинико-морфологические формы ревматизма. Наиболее частой при ревматизме является кардиоваскулярная форма, при которой развивается эндокардит, миокардит и перикардит. Воспаление эндо- и миокарда получило название кардита, а всех трех обо-

лочек сердца – панкардита.

При ревматическом эндокардите могут поражаться створки клапанов, хорды и пристеночный эндокард. Морфологически различают четыре формы ревматического эндокардита, которые фактически являются переходными стадиями.

Диффузный эндокардит, или вальвулит, при котором ревмати-

ческий процесс развивается в толще эндокарда. Эндотелий при этой форме не повреждается, поэтому поверхность эндокарда остается гладкой. При тщательном исследовании невооруженным глазом можно отметить некоторое утолщение эндокарда или створки клапана.

Острый бородавчатый эндокардит характеризуется более вы-

раженным и обширным повреждением эндокарда и сопровождается повреждением эндотелия, вследствие чего на эндокарде образуются тромботические наложения в виде бородавок (рис. 88 на цв. вкл.).

Фибропластический эндокардит развивается вследствие орга-

низации тромботических наложений и дистрофических процессов в толще эндокарда. Организованные тромбы становятся неотъемлемой

245

частью клапанного, или хордального, эндокарда. Развитие склеротических изменений приводит к утолщению и деформации эндокарда и особенно створок клапанов (рис. 89 на цв. вкл.).

Возвратно-бородавчатый эндокардит характеризуется повтор-

ной дезорганизацией соединительной ткани измененного эндокарда и свежими тромботическими наложениями на фоне склероза и гиалиноза (рис. 90 на цв. вкл.).

В исходе ревматического эндокардита развивается склероз и гиалиноз клапанов сердца, что приводит к формированию пороков сердца. Отрыв тромботических масс при остром и возвратном бородавчатом эндокардитах может привести к тромбоэмболии сосудов головного мозга.

Ревматический миокардит протекает в трех формах.

Узелковый продуктивный (гранулематозный) миокардит с об-

разованием в межуточной ткани миокарда ревматических гранулем. Исходом такого миокардита является мелкоочаговый кардиосклероз.

Диффузный межуточный экссудативный миокардит, который чащевстречаетсявдетскомвозрасте(миокардит, описанныйМ.А. Скворцовым, 1960): выраженный отек и полнокровие межуточной ткани миокарда с инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами и эозинофилами. Процесс сопровождается выраженными дистрофическими изменениями миокардиоцитов, вплоть до глыбчатого распада. Сердце становится дряблым, полости его расширяются. Исходом такого миокардита является диффузный кардиосклероз.

Очаговый межуточный миокардит наблюдается при латентном течении ревматизма: незначительная очаговая инфильтрация стромы миокарда лимфоцитами, гистиоцитами и нейтрофилами.

Перикардит при ревматизме бывает серозным, серозно-фибринозным

ифибринозным. Организация фибринозного экссудата приводит к образованию спаек и облитерации полости сердечной сорочки. В некоторых случаях исходом ревматического перикарда может явиться образование «панцирного» сердца, когдавсросшиесялисткиперикардапроисходитотложение солей извести. Формирование «панцирного» сердца заканчивается прогрессирующимразвитиемсердечно-сосудистойнедостаточности.

При полиартритической форме ревматизма в клинической картине ведущими симптонами являются припухание, краснота и боли в суставах. В суставах возникает серозное воспаление с развитием в синовиальных оболочках очагов фибриноидного набухания и некроза, нередко атипичных гранулем. Обычно поражаются крупные суставы (коленные, тазобедренные, плечевые), которые отекают и становятся красными и горячими на ощупь. Правильное и своевременное лечение достаточно быстро приводит к исчезновению неприятных клинических проявлений. Однако при этом нельзя забывать образное выражение Ласега, что

«ревматизм лижет суставы и кусает сердце».

246

Церебральная форма ревматизма чаще проявляется малой хореей

(chorea minor), для которой клинически характерны гиперкинезы (непроизвольныемышечныесокращения– пляскасвятогоВитта) имышечная гипотония. Малой хореей чаще болеют девочки школьного возраста. Эта форма связана с ревматическими васкулитами в области полосатых тел, мозжечке и субталамических ядрах. В нейронах ядерных групп отмечаются обратимые дистрофические изменения, обусловленные гипоксией. Склеротические изменения кровеносных сосудов при этой форме развиваются крайне редко. Существует мнение, что сердце при этой форме церебрального ревматизма значительно не повреждается.

У людей среднего и пожилого возраста может встречаться менингососудистая форма церебрального ревматизма, морфологически проявляющаяся фибриноидными изменениями стенок церебральных сосудов с развитием периваскулярных круглоклеточных инфильтратов.

Нодозная форма встречается крайне редко, чаще у детей и подростков, и характеризуется появлением ревматических безболезненных узелков в коже, периартикулярной ткани, в области апоневрозов. Морфологически это крупные очаги фибриноидного некроза, окруженные лимфоцитами и плазмоцитами с примесью небольшого количества нейтрофилов. Диаметр их от 1–2 мм до 1 см. Как правило, эта форма сочетается с тяжелыми поражениями сердца.

Осложнения ревматизма связаны с поражением сердца. В исходе эндокардита, как правило, развивается порок сердца, чаще митральный, и в дальнейшем рано или поздно, в зависимости от характера проводимого лечения, образа жизни, наступает декомпенсация этого порока с развитием хронической сердечно-сосудистой недостаточности. Во время ревматической атаки за счет острого бородавчатого и возвратнобородавчатого эндокардитов возможны тромбоэмболические осложнения в сосудах большого круга кровообращения в виде инфарктов.

10.3. Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – хроническое ревматическое заболевание, основу которого составляет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани синовиальных оболочек и хряща суставов, ведущая к их деформации.

Этиология пока не ясна. Чаще болеют женщины – носители антигена гистосовместимости НLА/В27 и D/DR4. Основное значение в тканевых повреждениях при ревматоидном артрите имеют гуморальные иммунные реакции. В сыворотке крови и в синовиальной жидкости обнаруживаются иммунные комплексы, состоящие из иммуноглобулинов и так называемых ревматоидных факторов (аутоантитела против соб-

247

ственных иммуноглобулинов), которые, фиксируя на себе комплемент, повреждают ткани суставов. Этим иммунным комплексам принадлежит основная роль в тканевых повреждениях при ревматоидном артрите. Иммунные комплексы фагоцитируются лейкоцитами и макрофагами, что сопровождается выделением лизосомальных ферментов (кислой фосфатазы и других гидролаз, в том числе и коллагеназы). Эти энзимытакжевоздействуютнамезенхимальныеткани (преимущественно суставы). Кроме гуморальных реакций при ревматоидном артрите имеет значение и реакция гиперчувствительности замедленного типа, которая развивается в синовиальной оболочке.

При ревматоидном артрите в соединительной ткани мелких суставов кистей рук и стоп развиваются процессы дезорганизации. Процесс обычно носит симметричный характер. Затем дезорганизация затрагивает ткани крупных суставов (чаще коленных).

Процесс начинается с мукоидного и фибриноидного набухания и переходит в фибриноидный некроз. В ответ на некроз появляются клеточные реакции со скоплением макрофагов и даже гигантских клеток. Заканчивается процесс склерозом. Дезорганизация соединительной ткани в синовиальных оболочках приводит к развитию синовиита, протекающего в три стадии.

1-я стадия. Синовиальная оболочка набухает, становится полнокровной, суставной хрящ при этом сохранен. В строме ворсин развиваются процессы дезорганизации, вплоть до некроза отдельных ворсин, которые выпадают в полость сустава, образуя подобие рисовых телец.

Всиновиальной жидкости много нейтрофилов, которые содержат ревматоидный фактор и называются рагоцитами (от греч. ragos – гроздь винограда). Эта стадия может длиться несколько лет.

2-я стадия. Разрастание грануляционной ткани в ворсинах и проникновение ее сосудов в суставной хрящ приводит к образованию паннуса (от лат. pannus – лоскут; представляет собой врастание сосудов

вбессосудистые структуры). Под влиянием грануляций и воспаления гиалиновый хрящ постепенно истончается и разрушается, вследствие чего костная поверхность эпифиза обнажается.

3-я стадия характеризуется разрастаниями соединительной ткани с образованием фиброзно-костного анкилоза, обусловливающего неподвижность сустава.

Морфологические изменения при ревматоидном артрите могут появляться в соединительной ткани сосудов, серозных оболочек (фибринозный плеврит и перикардит), сердца (экссудативно-продуктивный миокардит, иногда с исходом в кардиосклероз), легких, печени и почек (мембранозный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит). Иногда заболевание, особенно у детей, протекает с развитием

248

иридоциклита, который может закончиться повреждением роговицы, катарактой и значительным снижением зрения. Редкие случаи ревматоидного артрита протекают более злокачественно, когда поражаются артерии мелкого и среднего калибра. При этой форме возникает полинейропатия, некроз и изъязвления кожи, гангрена пальцев и инфаркты внутренних органов. Такая форма, как правило, появляется внезапно и через несколько недель или месяцев заканчивается летальным исходом.

Ревматоидный артрит у детей носит название синдрома Стилла (описан в 1897 г.). У детей патологический процесс при ревматоидном артрите длительное время находится в 1-й стадии. Заболевание проявляется у детей хроническим полиартритом, генерализованным увеличением лимфатических узлов, селезенки и перикардитом, протекает намного острее, чем у взрослых. Суставы значительно опухают, синовиальная оболочка утолщена, однако суставная поверхность хрящей относительно сохранена.

Существует мнение, что болезнь Бехтерева у мужчин представляет собой ревматоидный спондилит, который также сопровождается вторичным амилоидозом и заканчивается костными анкилозами суставов позвоночника.

Типичным осложнением болезни является вторичный амилоидоз с преимущественным поражением почек и развитием хронической почечной недостаточности. Прогноз заболевания зависит от степени морфологических изменений внутренних органов.

10.4. Системная красная волчанка

Системнаякраснаяволчанка(болезньЛибмана– Сакса) – хрониче-

ское системное заболевание соединительной ткани с выраженной аутоиммунизациейипреимущественнымпоражениемкожи, сосудовипочек. В 90% случаев страдают молодые женщины, реже дети. Этиология системной красной волчанки остается неясной. Высказываются предположения о роли РНК-содержащих вирусов из группы парамиксовирусов.

При этой болезни нарушается регуляция гуморального и клеточного иммунитета, снижается Т-клеточный контроль (предположительно вирусной природы), развивается сенсибилизация организма компонентами клеточных ядер, в плазме крови появляются аутоантитела к различным компонентам ядра и цитоплазмы (ДНК и РНК), эритроцитам, лимфоцитам и тромбоцитам. Появляется большое количество иммунных комплексов, которые вызывают фибриноидный некроз и образование лимфомакрофагальных инфильтратов, разрушающих тканевые элементы многих органов.

249

Для системной красной волчанки характерны различные тканевые

иклеточные реакции, которые условно можно разделить на пять групп.

Первая группа представлена острыми альтеративными изменениями соединительной ткани, от мукоидного набухания до фибриноидного некроза, которые чаще всего возникают в стенках кровеносных сосудов, особенно МЦР. В очагах фибриноидных изменений определяется большое количество ядерного белка и глыбок хроматина, что характерно для этой болезни.

Вторая группа включает в себя подострое интерстициальное воспаление всех органов с обязательным включением в процесс капил-

ляритов, артериолитов и венулитов. Воспалительные инфильтраты в межуточной ткани представлены лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками.

Третью группу составляют склеротические изменения, которые являютсяисходомизменений первой и второйгрупп. Следуетотметить, что наличие склеротических изменений и свежих очагов дезорганизации свидетельствует об обострении болезни.

Четвертая группа включает в себя изменения иммунокомпетентной системы в виде очаговых скоплений лимфоцитов и плазмоцитов в лимфатических узлах, селезенке и костном мозге, продуцирующих иммуноглобулины.

К пятой группе относятся изменения ядер клеток, которые наблюдаются во всех органах и тканях. Так, в очагах фибриноидного некроза появляются обломки ядер клеток, получивших название гематоксилиновых телец. В костном мозге и крови больных появляются типич-

ные для болезни волчаночные клетки (нейтрофильные лейкоциты,

вцитоплазме которых обнаруживается фагоцитированное ядро поврежденных клеток). Такие изменения чаще наблюдаются в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, стенках кровеносных сосудов и являются достоверным морфологическим маркером болезни.

Применение кортикостероидной терапии существенно замедляет течение этого заболевания.

В1/3 случаев болезни поражается сердце, при этом морфологические изменения могут обнаруживаться в эндокарде, миокарде и в перикарде. У некоторых больных развивается абактериальный бородавчатый эндокардит Либмана – Сакса.

На коже лица у больных появляются красные шелушащиеся участки

ввиде бабочки. В селезенке можно обнаружить картину периартериального «луковичного» склероза, который является результатом склеротическихизменений. Впочкахразвивается морфологическаякартина гломерулонефрита либо особого волчаночного нефрита (люпус-неф- рит): почки увеличены, пестрые с кровоизлияниями, в сосудистых пет-

250