2 курс / Гистология / Патологическая_анатомия_Недзьведь_М_К_,_Черствый_Е_Д_

В последнем варианте системы TNM (ВОЗ, 2002 г.) сарком мягких тканей используют две группы гистопатологической градации степени злокачественности – низкая (G1) и высокая (G2 и G3). Система градации степени злокачественности сарком определяется количественно путем подсчета баллов. Так, для сарком с G1 общий балл равен 2–3; G2 – 4–5 и G3 – 6–8 баллов.

Баллы для установления грейда (G) определяются путем оценки.

А. Дифференцировка опухоли:

1 балл – саркомы, гистологически напоминающие нормальную (исходную) ткань взрослого человека (например, лейомиосаркома низкой степени злокачественности);

2 балла – саркомы, гистологическое типирование которых относительно определено (миксоидная липосаркома);

3 балла– эмбриональныеинедифференцированныесаркомы, саркомы сомнительного типа и происхождения (PNET, синовиальная саркома).

Б. Число митозов:

1 балл – присваивается, если число митозов составляет от 0 до 9 на 10 полей зрения большого увеличения микроскопа;

2 балла – 10–19 митозов на 10 полей зрения; 3 балла – 20 и более митозов на 10 полей зрения.

В. Некрозы опухоли:

0 баллов – нет некрозов;

1 балл – площадь некроза в опухоли менее 50%; 2 балла – площадь некроза в опухоли 50% и более.

Г. Суммарная гистологическая градация: G1 – общий балл 2–3,

G2 – общий балл 4–5,

G3 – общий балл 6–8.

В приведенной выше схеме в отличие от ранее использовавшейся клеточностьопухолииполиморфизмклеточныхэлементовнеучитываются.

TNM классификациясаркоммягкихтканей. Первичнаяопухоль(Т):

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т0 – первичная опухоль не определяется; Т1 – опухоль до 5 см в наибольшем измерении:

Т1а – поверхностная опухоль; Т1b – глубокая опухоль;

Т2 – опухоль более 5 см в наибольшем измерении: Т2а – поверхностная опухоль;

Т2b – глубокая опухоль.

171

Региональные метастазы (N):

NХ – региональные метастазы не могут быть установлены; N0 – нет региональных метастазов;

N1 – наличие региональных метастазов. Отдаленные метастазы:

М0 – нет отдаленных метастазов; М1 – наличие отдаленных метастазов.

Приведенная подробная классификация сарком мягких тканей, как и другие классификации опухолей, является основой лечебной практики, поскольку врачу-онкологу необходима точная информация о топике опухоли, ее точных размерах, взаимоотношении с нервами и сосудами и, естественно, гистологическом варианте с обязательной оценкой степени злокачественности и уровня дифференцировки (грейд).

6.8. Опухоли меланинобразующей ткани

Меланинобразующие клетки носят название меланоцитов. Меланин – пигмент буровато-черного цвета, окрашивающий кожу, волосы, радужную оболочку глаз. Синтез его происходит в меланоцитах, в специализированных органеллах – меланосомах. Меланоциты – клетки нейрогенного происхождения, которые находятся в базальном слое эпидермиса, дерме, сетчатке и радужной оболочке глаз, в мягкой мозговой оболочке. Меланоциты образуются из меланобластов, которые мигрируют из нервного гребешка в процессе развития зародыша.

Меланоциты могут быть источником опухолеподобных образований, называемых невусами, и истинных опухолей – меланом.

Основным гистохимическим методом для идентификации меланина является аргентаффинная реакция, основанная на способности меланина восстанавливать аммиачный раствор серебра нитрата до металлического серебра (метод Массона – Фонтаны). Гистохимическое выявление меланина имеет большое практическое значение в диагностике опухолей из меланинобразующей ткани.

Невусы – образования, возникающие из меланоцитов эпидермиса или дермы в виде коричневых пятен различной величины и оттенков, появляющиеся в любой области кожи.

Невоклеточный невус (родинка) – это маленькая, рыжевато-ко-

ричневая, однородно пигментированная плотная папула. Образование, как правило, менее 6 мм в диаметре, имеет хорошо очерченные закругленные границы. Существует большое количество клинических и гистологических типов невоклеточного невуса. Ниже будут приведены главные из них.

172

Врожденный невус – невус имеется уже при рождении. Гистологически он идентичен обычному (приобретенному) невусу.

Голубой невус – синеватый или темный узелок. Гистологически построен из вытянутых меланоцитов с веретенообразными отростками (дендритами), невоциты заполнены меланином. Эти невусы располагаютсявдерме, преимущественнонакожепредплечийикистейрук, чаще у женщин.

Галоневус (болезнь Саттона) – располагается на коже туловища, окружен депигментированной зоной (ореол, нимб). Гнезда невусных клеток могут быть обнаружены в верхней зоне дермы, выражен иммунный ответ на невоциты и нормальные меланоциты (невусные клетки окружены лимфоидным инфильтратом).

Эпителиоидный, или веретеноклеточный, невус локализуется на лице, преимущественно у детей (ювенильный невус Спитца), состоит из веретенообразных и эпителиоидных клеток со светлой цитоплазмой. Меланин присутствует в минимальном количестве или отсутствует вовсе. Митозы иногда отсутствуют, но изредка бывают довольно многочисленными. Веретенообразные клетки часто расположены в виде пучков, перпендикулярно к эпидермису. Характерным признаком для эпителиоидного типа опухоли является наличие многоядерных клеток неправильной формы. Гистологически веретеноклеточный невус иногда сложно отличить от злокачественной меланомы.

Пограничный невус представлен гнездами невусных клеток на границе эпидермиса и дермы.

Дермальный (внутридермальный) невус встречается наиболее часто,

состоит из гнезд и тяжей невусных клеток, которые располагаются только в дерме (см. рис. 16 на цв. вкл.).

Сложный невус имеет черты как пограничного, так и внутридермального невуса.

Диспластический невус характеризуется наличием крупных сливных интрадермальных гнезд невусных клеток, сами клетки имеют признаки атипии. Этот невус является потенциальным предшественником злокачественной меланомы.

Злокачественная меланома – это относительно широко распространенная опухоль. У большей части больных она возникает на коже, хотя могут поражаться слизистые оболочки полости рта, половых органов, заднего прохода и пищевода. Особенно часто опухоль развивается в сосудистой оболочке глаза, изредка ее обнаруживают в оболочках головного мозга и слизистых оболочках мочевых и желчевыводящих путей.

Важную роль в возникновении злокачественной меланомы кожи играет солнечный свет (энергия). Подтверждением этого является излюбленная локализация опухоли: у мужчин она часто развивается

173

вкоже верхней части спины, у женщин – на спине и ногах. Люди со светлой кожей больше подвержены риску развития меланомы, чем

стемной кожей.

Воснове трактовки строения злокачественной меланомы лежит концепция радиального и вертикального роста. Радиальный рост указывает на тенденцию опухолевых клеток к горизонтальному распространению в эпидермальных и поверхностных дермальных слоях. Такой рост нередко занимает длительный промежуток времени. Крайне важно понимать, что в ходе такого роста (т.е. определенного промежутка времени) клетки меланомы не обнаруживают способности к метастазированию. Со временем радиальный рост меняется на вертикальный в виде экспансивно увеличивающейся массы, и ткань меланомы устремляется

вболее глубокие слои. В этой массе клетки остаются на стадии низкой дифференцировки и по мере их распространения в сетчатый слой дермы приобретают все более мелкие размеры. Именно в этот период формируются клоны опухолевых клеток, обладающие метастатическим потенциалом.

Вероятность метастазирования меланомы может быть предсказана

спомощью простого измерения (в миллиметрах) глубины инвазии, которая определяется по толщине зоны вертикального роста, начинающейся сразу под зернистым слоем эпидермиса.

После удаления меланомы врач-патологоанатом оценивает степень распространения опухоли по трем гистологическим критериям:

1.Толщина опухоли (по Breslow) в мм в наибольшем разрезе: рТ1 – опухоль толщиной до 0,75 мм; рТ2 – до 1,5 мм; рТ3 – до 4 мм;

рТ4 – толщиной более 4 мм.

2.Уровень инвазии (по Clark):

I уровень инвазии – меланома in situ (рост опухоли в пределах эпидермиса);

II уровень инвазии – опухоль, инфильтрирующая сосочковый слой дермы;

III уровень инвазии – опухоль, инфильтрирующая границу сосочкового и ретикулярного слоев дермы;

IV уровень инвазии – опухоль, инфильтрирующая ретикулярный слой дермы;

V уровень инвазии – опухоль, инфильтрирующая подкожножировую клетчатку.

3. Наличие или отсутствие сателлитов в пределах 2 см от первичной опухоли.

174

Как правило, гистологически клетки меланомы имеют значительно более крупные размеры (рис. 62 на цв. вкл.), чем элементы невуса. Они обладают большими ядрами с неровными контурами и маргинально расположенным под ядерной мембраной хроматином, а также четко определяющимися эозинофильными ядрышками. Указанные клетки формируют солидные гнезда, растут мелкими группами или поодиночке. Все это происходит во всех слоях эпидермиса или в дерме.

Важным прогностическим показателем принято считать количество фигур митоза, определяемых среди опухолевых клеток, а также уровень лимфоцитарной инфильтрации стромы и паренхимы опухоли.

6.9. Опухоли центральной нервной системы

Опухоли центральной нервной системы (ЦНС) характеризуются чрезвычайным разнообразием гистологических форм, поскольку развиваются из элементов различных тканей, а также беспрепятственным и часто инфильтративным ростом в тканях головного и спинного мозга. Рост опухолей в полости черепа и позвоночного канала приводит к разрушению жизненно важных структур, что свидетельствует о клинической злокачественности всех без исключения новообразований ЦНС.

Из общего числа первичных новообразований на долю опухолей ЦНСприходитсяоколо10%. Вдетскомвозрастепочастотеонизанимают 2-е место после лейкозов.

Все опухоли и опухолеподобные процессы ЦНС разделены на семь групп:

1)нейроэпителиальные опухоли;

2)опухоли черепных и спинномозговых нервов;

3)менингососудистые опухоли (менинготелиальные и мезенхимальные неменинготелиальные, первичные меланоцитарные и опухоли неизвестного гистогенеза);

4)лимфомы и гемопоэтические опухоли;

5)герминоклеточные опухоли;

6)опухоли селлярной области;

7)метастатические опухоли.

6.9.1. Нейроэпителиальные (нейроэктодермальные) опухоли

Среди указанных групп опухолей самой частой является группа

нейроэпителиальных (нейроэктодермальных) опухолей, которые яв-

ляются основными новообразованиями ЦНС во всех возрастах. Большинство этих опухолей имеет дизонтогенетическое происхождение, поскольку возникают в области тканевых пороков (очаги гетеротопий

175

нервных и глиальных, эпендимальных клеток в белом веществе больших полушарий и мозжечка, субэпендимальные отделы вентрикулярной системы).

Все нейроэпителиальные опухоли (доброкачественные и злокачественные) обладают инфильтрирующим ростом, т.е. не имеют капсулы, вследствие чего приходится их удалять в пределах здоровых тканей.

Нейроэпителиальные опухоли имеют четыре степени злокачественности (Grade), определение которых крайне важно для выбора метода лечения и прогноза: G1 – доброкачественные опухоли; G2 – дедифференцированные опухоли; G3 – анапластические; G4 – злокачественные.

Степень злокачественности устанавливается на основании сочетания четырех морфологических признаков: наличия клеточного полиморфизма, некрозов, фигур митотического деления клеток и пролиферирующих кровеносных сосудов.

Как правило, злокачественные нейроэпителиальные опухоли метастазируют в пределах черепа по ходу тока ликвора. Клетки опухолевой ткани образуют своеобразные гистологические структуры, которые имеют ведущее значение в диагностике этой группы новообразований. Кним(структурам) относятся: 1) истинныерозетки(рис. 63 нацв. вкл.) – псевдожелезистые структуры с наличием просвета в центре; 2) псевдорозетки вокруг кровеносных сосудов; псевдорозетки Хоммера – Райта, центры которых представлены отростками опухолевых клеток (рис. 64 на цв. вкл.); 3) истинные палисады – своеобразные ритмичные структуры (ряды) опухолевых клеток (рис. 65 на цв. вкл.); 4) псевдопалисады – линейные разрастания клеток вокруг очагов некрозов.

Выделяют девять подгрупп нейроэпителиальных опухолей: астроцитарные; олигодендроглиальные; эпендимарные; смешанные глиомы; сосудистого сплетения;

нейроэпителиальные неизвестного происхождения; смешанные нейронально-глиальные; пинеальные; эмбриональные.

Наиболее часто встречаются глиальные опухоли (глиомы – астроцитарные и олигодендроглиальные). В свою очередь классификация глиальных опухолей основана на выявлении преимущественного типа глиальных клеток. Примесь других неопластических клеточных элементов встречается достаточно часто и, за исключением выраженных случаев, не должна служить основанием для диагноза «смешанная глиома».

176

Астроцитарные опухоли. Составляют около 40% всех новообразований ЦНС. Они разнообразны по морфологическому строению и биологическому поведению, их можно разделить на две подгруппы. В первую входят астроцитомы (фибриллярная, протоплазматическая и гемистоцитарная), анапластическая астроцитома и глиобластома. Для опухолей этой подгруппы характерны инфильтративный рост и тесная взаимосвязь, отражающая последовательные этапы опухолевой трансформации. В противоположность первой подгруппе представители опухолей второй подгруппы (пилоцитарная астроцитома, плеоморфная ксантоастроцитома и субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома) растут преимущественно экспансивно и имеют относительно благоприятный прогноз.

Макроскопически астроцитомы в большинстве случаев плохо отграниченыотокружающейткани, желто-белогоцвета, гомогенные(рис. 66 на цв. вкл.). Могут выявляться одиночные или множественные кисты, заполненные прозрачной жидкостью.

Инфильтративный рост ведет к увеличению и деформации, но не к деструкции пораженных анатомических структур.

Микроскопически границы астроцитом также определяются с трудом, часто обнаруживаются нормальные нейроны, захваченные инфильтративно растущей опухолью. Размеры, выраженность и расположение отростков, количество цитоплазматических глиальных филаментов неопластических астроцитов могут сильно варьировать; митозы отсутствуют.

Названия вариантов астроцитом указывают на их преимущественный клеточный состав. Примесь других опухолевых астроцитов – обычное явление.

Дифференцированные астроцитомы растут медленно и относятся преимущественно к опухолям 2-й степени злокачественности, очень редко 1-й. При неполной хирургической резекции они обычно рецидивируют. Подобные новообразования, особенно гемистоцитарный вариант, склонны малигнизироваться с переходом в анапластическую астроцитому, иногда глиобластому.

Фибриллярная астроцитома является наиболее частым вариантом этой группы опухолей ЦНС. Ее клеточная плотность может быть низкой или умеренной; ядра клеток гиперхромные, овальной или неправильной формы. На срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, цитоплазма опухолевых астроцитов бледно-розовая и плохо различима. Многочисленные клеточные отростки образуют фибриллярный матрикс, местами с микрокистами. При окраске специальным красителем (фосфорно-вольфрамовокислый гематоксилин – ФВКГ) выявляются многочисленные цитоплазматические фибриллы. Цитоплазма

177

и отростки клеток иммунопозитивны с антителами к кислому глиальному фибриллярному белку (КГФБ), S100-протеину и виментину; ядра клеток – к S100-протеину.

Гемистоцитарная астроцитома представлена гемистоцитарны-

ми (макроцитарными) опухолевыми клетками, имеющими выраженную эозинофильную цитоплазму, угловатую форму и короткие отростки, которые образуют фибриллярную межклеточную сеть.

Эпендимарная гигантоклеточная астроцитома – внутрижелу-

дочковая опухоль, растущая в стенках боковых желудочков и состоящая из крупных, пухлых клеток. Она часто располагается в области головки хвостатого ядра и может закрывать отверстие Монро, вызывая нарушения ликвородинамики. Опухоль имеет четкие границы и обычно кальцифицирована. В большинстве случаев она является компонентом туберозного склероза.

Глиобластома – злокачественная опухоль астроцитарного происхождения. Обычно встречается в возрасте 50–60 лет. Чаще локализуется вобластибольшихполушарийголовногомозга. Макроскопическипредставляет собой пестрый узел за счет участков желтого и красного цвета (рис. 67 на цв. вкл.). В ряде случаев напоминает очаг кровоизлияния. Микроскопически опухоль состоит из полиморфных клеток с большим количеством митозов, очагов некроза и псевдопалисадов. Рост опухоли сопровождается выраженным ангиогенезом в виде почкующихся эндотелиальных клеток с образованием мелких кровеносных сосудов и клеточных тяжей (рис. 68 на цв. вкл.). Метастазирует интракраниально.

Олигодендроглиальныеопухоли. Олигодендроглиома– новообразо-

вание, состоящее преимущественно из опухолевых олигодендроцитов. Этоотносительноредкаяглиома, ееудельныйвессоставляет5% всехглиальныхопухолейЦНС. Локализуетсяпреимущественновбеломвеществе полушарий и базальных ганглиях, часто прорастая в кору, реже опухоль встречается в спинном мозге и структурах задней черепной ямки.

Микроскопически большинство олигодендроглиом умеренноили густоклеточные, опухолевые клетки мономорфные с артефициально набухшей прозрачной цитоплазмой (из-за фиксации в формалине), окружающей округлые ядра с мелкодисперсным хроматином. Характерна выраженная васкуляризация опухолевой ткани, причем мелкие множественные сосуды имеют угло- и аркообразную форму. Важными диагностическими признаками являются также вторичные структуры, образующиеся в результате роста опухоли в кору больших полушарий: гнездные скопления клеток вокруг нейронов (опухолевый сателлитоз), субпиальная и периваскулярная агрегация клеток, реже – палисады. Митозы отсутствуют, часто обнаруживается очаговый кальциноз в периферических отделах опухоли и перитуморозной зоне. Опухоль может содержать множественные микрокисты или иметь дольковое строение.

178

Олигодендроглиомы клинически часто проявляются симптоматической эпилепсией. Трансформация в анапластическую форму встречается гораздо реже, чем у астроцитом. Олигодендроглиома растет медленно и относится к опухолям 2-й степени злокачественности.

Анапластическая олигодендроглиома характеризуется очаговой или диффузной анаплазией, наличием митозов, сосудистой пролиферации и некрозов. Эта форма опухоли имеет 3-ю степень злокачественности.

Эпендимарные опухоли. Эпендимомы встречаются в основном у детей и растут преимущественно внутри 4-го желудочка (рис. 69 на цв. вкл.) с возможным распространением через отверстия нижнего угла и боковых карманов ромбовидной ямки в субарахноидальное пространство. В боковых желудочках эпендимомы наблюдаются реже и, как правило, поражают только перивентрикулярные отделы. Эпендимомы спинного мозга чаще обнаруживаются у взрослых и локализуются в пояснично-крестцовом отделе. Считается, что они происходят из эпендимоцитов и субэпендимарных клеток, окружающих желудочки головного мозга и центральный канал спинного мозга, а также из эпендимарных клеток концевой нити (filum terminale) спинного мозга.

Микроскопически опухоль умеренно клеточная, с низкой митотической активностью. Основные гистологические признаки – эпендимар-

ные и периваскулярные розетки. Эпендимарные (истинные) розетки

состоят из концентрически расположенных клеток, отростки которых формируют центрально расположенный канал. Периваскулярные розетки (псевдорозетки) образованы клетками, отростки которых прикрепляются к стенке сосуда. Псевдорозетки выявляются чаще, но большей диагностической ценностью является обнаружение истинных розеток. Эпендимомы растут медленно, относятся к опухолям 2-й степени злокачественности.

Анапластическая малигнизированная эпендимома – опухоль с ги-

стологическими признаками анаплазии, могут наблюдаться распространенные некрозы. При прогрессировании опухоли исчезают типичные признаки (эпендимарные и периваскулярные розетки). Этот тип опухоли относится к 3-й степени злокачественности.

Анапластическую эпендимому следует отличать от эпендимобластомы – редкой эмбриональной опухоли с малодифференцированными клетками, которые образуют эпендимобластические розетки.

Опухоли сосудистого сплетения. В эту группу отнесены опухоли из эпителия сосудистых сплетений желудочков головного мозга. Это редкие опухоли, их удельный вес не превышает 2% всех интракраниальных опухолей.

Наиболее частой опухолью сосудистого сплетения является папиллома (хориоидпапиллома) – доброкачественная эпителиальная

179

опухоль. У взрослых она локализуется преимущественно в 4-м желудочке, у детей – супратенториально в области перехода тел боковых желудочков в нижние рога.

Макроскопически опухоль имеет нежно-ворсинчатый вид, растет преимущественно интравентрикулярно.

Микроскопически опухоль состоит из васкуляризированных соединительнотканных папиллярных структур (рис. 70 на цв. вкл.), покрытых однорядным или многорядным кубическим и цилиндрическим эпителием, расположенным на базальной мембране.

Хориоидпапиллома обладает медленным ростом, может вызывать развитие внутренней гидроцефалии из-за обструкции ликворных путей или продукции избыточного количества ликвора.

Карцинома сосудистого сплетения (хориоидкарцинома) – опу-

холь сосудистого сплетения с гистологическими признаками анаплазии, исчезновением папиллярного строения и появлением переходных структур в виде клеточных пластов. Как и всякой другой злокачественной опухоли, хориоидкарциноме свойственен инфильтративный рост и метастазирование (по ликворным путям). Опухоль относится к 3-й степени злокачественности.

Эмбриональныенейроэктодермальныеопухоли(ЭНО). Встречают-

ся преимущественно у детей 8–10 лет. Сам термин ЭНО еще не означает, что клетки этих опухолей совершенно идентичны незрелым эмбриональным клеткам развивающейся нервной системы эмбриона и плода. Считается, что ЭНО возникают в результате злокачественной трансформации незрелых малодифференцированных нейроэктодермальных клеток. Общими признаками ЭНО являются: а) сходная гистологическая структура (преобладают малодифференцированные клетки с высокой митотической активностью, характерны очаговые колликвационные некрозы); б) агрессивное биологическое поведение с быстрым ростом, рецидивы, прорастаниевмозговыеоболочки, метастазированиеполикворнымпутям.

В последнее время введен новый термин – примитивная нейроэктодермальная опухоль (ПНЭО). Этот термин обозначает наиболее густоклеточные ЭНО, предположительно имеющие общее происхождение из примитивных недифференцированных клеток. Различающиеся по типу и степени дифференцировки, а также локализации, эти опухоли детского возраста чаще всего располагаются в мозжечке (95%) и характеризуются выраженной склонностью к разнообразной дифференцировке, включая нейрональную, астроцитарную, эпендимарную, мышечную и даже меланотическую.

Термин «медуллобластома» используют для обозначения мозжечковых ПНЭО. При локализации опухолей аналогичного строения в других областях ЦНС (главным образом в больших полушариях головного

180