2. Качественныйиколичественныйсоставмикрофлорыжелудочно-кишечноготрактаубольныхСрк

1. Количественный составмикрофлорыубольныхСрк

Впоследниегодывлитературеширокообсуждаетсяпроблемакачественногоиколичественногоизменениясоставакишечноймикрофлорыупациентов,страдающихСРК.Вчастности,неоднократновысказывалосьпредположениеосвязисиндромаизбыточногобактериальногороста(СИБР)иСРК.СИБРпредставляетсобойпатологическуюбактериальнуюколонизациютонкойкишкиболее10⁵/млсосдвигомбактериальногоспектравсторонуграмотрицательныхианаэробныхштаммов[19].

ВисследованияхM.Pimentelисоавт.(2002,2003)наличиеСИБРбыловыявленоу84%больныхСРКиу20%здоровыхдобровольцев,составившихгруппуконтроля[158,159].

E.D.Shahисоавт.(2010)провелимета-анализ,объединившийрезультаты

11исследований,вкоторыхпринялиучастие1076пациентовсСРК,ипоказали,чтобольшинствоисследователейчащеприменяливодородныйдыхательныйтестслактулозой,чемсглюкозой,фруктозойиксилозой(в5из11работ).Такоепредпочтение,вероятно,связаностем,чтолактулозадоступнадлябактерийвсехотделовпищеварительноготракта,тогдакакглюкозапозволяетоценитьизбыточныйросттольковпроксимальныхотделахтонкойкишки[178].СходныеданныеоболеечастомприменениидыхательноготестаслактулозойбылиполученыR.Khoshini[117].E.D.Shahисоавт.(2010)отметили,чтовцеломизменениепоказателейдыхательныхтестовупациентов

1.69-11.80)[178].

Однако,согласноданныммета-анализа12работсвключением1921пациентасСРК,выполненныхдляопределениясвязимежду СИБРиСРК,былавыявленасущественнаядиссоциациямеждуобнаружениемСИБРприпроведениидыхательныхтестовслактулозой(54%)иглюкозой(31%)иегоподтверждениемприбактериологическомисследованииаспиратаизтонкойкишки(4%) [71].

E.M.Quigley(2011)полагает,чтоСИБРнеявляетсяосновнымфакторомвпатогенезеСРК,посколькупредпосылкойобнаруженияположительныхрезультатовприпроведенииводородныхдыхательныхтестовслужит,поегомнению,неналичиеСИБР,аускорениетранзитапотонкойкишке[71].

Крометого,быловысказанопредположениеовозможномучастиивразвитииСИБРингибиторовпротонногонасоса,частоназначаемыхданнойкатегориибольных[89].Однако,висследованияхR.S.ChoungиD.Lawкаких-либоразличийвпримененииИППупациентовсCРКиздоровымидобровольцамивыявленонебыло[69,123].

Такимобразом,рольколичественногонарушениясоставамикрофлорыкишечникаивозможностипримененияводородныхдыхательныхтестовдлядиагностикиСИБРубольныхСРКостаютсяпоканедостаточноизученными.

2. КачественныйсоставмикрофлорыубольныхСрк

ВТаблица1представленырезультатырядаисследований,посвященныхизучению качественногосоставакишечноймикрофлорыубольныхСРК.

ПроводимыеранееисследованиякачественногосоставамикрофлорыубольныхСРКосновывалисьнаприменениикультуральногометодадиагностики[47,182].Использованиемолекулярно-генетическогоанализапозволилополучитьболееточныесведенияоразнообразиимикробиотыутакихбольныхвсравнениисоздоровымидобровольцами[112,114,121,168].

Авторы	ВариантСРК	Метод исследования	Результат
SiJ.(2004)	CРК(n=25) Контроль(n=19)	Культуральный	↓Bifidobacterium ↑Enterobacteriaceae
MalinenЕ. (2005)	CРК(n=27) Контроль(n=22)	кПЦР	↓Lactobacillus(СРК-Д) ↑Veillonella(СРК-З)
MättöJ. (2005)	СРК(n=26) Контроль(n=25)	Культуральный ПЦР-ДГГЭ	↑Coliformbacteria ↑аэробы:анаэробы
KassinenА. (2007)	CРК(n=24) Контроль(n=23)	16SрРНК кПЦР	↓Collinsellaaerofaciens ↓Cl.cocleatum ↓Coprococcuseutactus
KerckhoffsА. (2009)	CРК(n=41) Контроль(n=26)	Флуоресцентная гибридизациякПЦР	↓Bifidobacterium
Krogius- KurikkaL.(2009)	СРК-Д(n=10) Контроль(n=23)	ГЦ-профиль 16SрРНК	↑Proteobacteria ↑Firmicutes ↓Actinobacteria ↓Bacteroidetes
TanaС. (2010)	CРК(n=26) Контроль(n=26)	Культуральный кПЦР	↑Veillonella ↑Lactobacillus
CarrollI. (2010)	CРК-Д(n=10) Контроль(n=10)	Культуральный кПЦР	↓аэробных бактерий ↑Lactobacillus

Таблица1ИзменениесоставакишечноймикрофлорыубольныхСРК

Авторы	ВариантСРК	Метод исследования	Результат
PonnusamyK. (2011)	СРК(n=11) Контроль(n=8)	Культуральный ПЦР-ДГГЭ	↑Bacteroidetes, ↑Lactobacillus
RinttilaТ. (2011)	СРК(n=96) Контроль(n=23)	кПЦР	Saureus(17%)
Rajilic- StojanovicМ.(2011)	СРК(n=62) Контроль(n=42)	16SрРНК кПЦР	↑Dorea,Ruminococcus, Clostridium ↓Bacteroidetes,Вifidobacterium, Faecalibacterium
ParkesG. (2012)	СРК(n=47) Контроль(n=26)	FISH Конфокальнаямикроскопия	↑Clostridium,Bacteroidetes ↓Вifidobacterium

СогласноданнымE.Malinenисоавт.(2005),полученныхнаоснованиипримененияколичественнойПЦР(кПЦР)вобразцахкалапациентов,страдающихСРК,различиякачественногосоставамикрофлорызависелиотвариантатечениязаболевания:вчастности,отмечалосьуменьшениеколичестваLactobacillusпридиарейномвариантеиувеличениеколичестваVeillonellaприконстипационномвариантеСРК[137].

ФинскиеисследователиJ.Mättöисоавт.(2005)изучаликишечнуюмикрофлоруприпомощикультуральногометодавсочетаниисПЦР-диагностикойипоследующимпроведениемденатурирующегоградиентногогель-электрофореза(ДГГЭ).УпациентовсСРКбыловыявленоувеличениеколичестваколиформныхбактерий,атакжесоотношенияаэробовианаэробныхбактерий.Отмечаласьнестабильностьсоставакишечноймикрофлорывобразцахкала,исследованныхвдинамикечерез3и6месяцеву

9из21пациентов,чтоавторыобъяснялиназначениемпациентамантибиотиковвходепроводимого исследования[138].

ВработеА.Kassinenисоавт.(2007)сиспользованиемтехникисеквенированиягена16SрРНКикПЦРвобразцахкалапациентов,страдающихСРК,посравнениюсоздоровымидобровольцамибылоотмеченоуменьшениебактерийродовCoprococcus, CollinsellaиCoprobacillus[112].

Приисследованиикишечноймикрофлоры,выделеннойизобразцовкалаибиоптатовслизистойоболочкидвенадцатиперстнойкишки(KerckhoffsА.,2009),сприменениемфлуоресцентнойгибридизацииикПЦР,упациентовсСРКбыловыявлено2х-кратноеуменьшениеуровнябифидобактерийпосравнениюсоздоровымидобровольцами.НавидовомуровнебылоотмеченоснижениеколичестваBifidobacteriumcatenulatum[114].

L.Krogius-Kurikkaисоавт.(2009),применявшиеметодсеквенирования16SрРНКиопределенияпроцентногосодержаниянуклеотидов(гуанин-цитозин)у10пациентовсдиарейнымвариантомCРКигруппыздоровыхдобровольцев,выявилидостоверныеразличиямеждудвумягруппами.УпациентовсдиарейнымвариантомСРКотмечалосьувеличениесодержанияProteobacteriaиFirmicutes,ноуровеньActinobacteriaиBacteroidetesпосравнениюсгруппойконтролябылснижен[121].

ВисследованииС.Tanaисоавт.(2010),применявшихПЦР-диагностику,упациентовсСРКпосравнениюсоздоровымидобровольцамивобразцахкалаопределялосьбольшееколичествоLactobacillusиVeillonella(причем,упациентовсосмешаннымвариантомCРКсодержаниепоследнихпреобладало)[192].

1. Carrollисоавт.(2010)изучалиизменениемикрофлорыпридиарейномвариантеCРКспомощьюкультуральногометодаиПЦР-диагностикисиспользованиемкакфекальных,такибиопсийныхобразцовизслизистойсигмовиднойкишки.Вфекальныхобразцахбольныхбылообнаруженоуменьшениеколичествааэробныхбактерийиболеечем3х-кратноеувеличениеколичестваLactobacillusпосравнениюсгруппойконтроля[63].

Приизучениимикробиотывобразцахкалау11больныхСРКи 8здоровыхдобровольцевкультуральнымметодомиметодомДГГЭ-ПЦРK.Ponnusamyисоавт.(2011)обнаружилиупациентов,страдающихСРК,увеличениеобщегоколичествамикробныхклеток,бактероидовилактобактерий[160].

Известно,чтоинфекционнаядиарея,вызваннаяEscherichiacoli0157:H7,Salmonella,Shigella,Campylobacter,приводиткразвитиюпостинфекционногоСРК[100,157].Темнеменее,данныхопричастностидругихпотенциальнопатогенныхмикроорганизмовкразвитиюпостинфекционноговариантазаболеванияопубликованонебыло.Т.Rinttilaисоавт.(2011)приисследованиифекальныхобразцов96пациентовсСРК и23здоровыхдобровольцевприпомощикПЦРвыявилиу15больныхСРК(17%),независимоотвариантатечениязаболевания,S.Aureus.Вбиологическихобразцахконтрольнойгруппыданныймикроорганизмнеопределялся[170].

FirmicutesиBacteroidetesявляютсяоднимиизосновныхсапрофитныхбактерийздоровогочеловека.М.Rajilić-Stojanovićисоавт.(2011)обнаружилиубольныхСРКдвукратноеувеличениедолибактерийродаFirmicutesпосравнениюсBacteroidetes,котороесопровождалосьувеличениемколичестваRuminococcus,Clostridium,DoreaиуменьшениемколичестваBifidobacteriumиFaecalibacterium[168].

G.Parkesисоавт.(2012)изучалипристеночнуюмикрофлору,полученнуюизслизистойоболочкитолстойкишкиу47пациентовСРКиу20здоровыхдобровольцевприпомощиметодафлуоресцентнойгибридизацииinsitu.МикрофлораубольныхСРКотличаласьоттаковойвгруппеконтроляувеличениемуровняBacteroidetesиClostridium,атакжеснижениемколичестваBifidobacteriumупациентовсдиарейнымвариантомСРК[156].

Следуетотметить,чтобольшинствоперечисленныхвтаблице1исследованийвключаловсебяизучениепреимущественновнутрипросветной(фекальной)микрофлоры.ПопыткасравнитьмеждусобойвнутрипросветнуюипристеночнуюмикрофлоруупациентовСРКбылапредпринятаC.Codlingисоавт.(2010г),использовавшихПЦРспоследующимпроведениемДГГЭ

образцовкалаибиоптатовслизистойтолстойкишки.Однако,каких-либосущественныхразличиймеждубиологическимиобразцамибольныхСРКиздоровыхдобровольцевобнаруженонебыло[73].

Несмотрянапротиворечивостьприведенныхвышеданных,невызываетсомненийналичиесущественныхколичественныхикачественныхразличийкишечноймикрофлорымеждубольнымисСРКиздоровымидобровольцами.Однаконеобходимыдальнейшиеисследования,которыепозволилибыточнееопределитьразнообразиемикробиомаупациентовсразличнымивариантамитеченияСРК,атакжевыявитьвозможныеразличиямеждусоставомпристеночнойипросветнойфлоры.