Приложение5

Методика«Классификацияинтрацептивныхощущений»

Ф.И.О.

Инструкцияквыполнению:отметьте

слова,характерныедляВас впериод, когдаВысебяплохочувствуете.

жжение	приятный	мокрый	жутко
давление	противный	ломота	удовольствие
тяжесть	ожог	ласкающий	отравление
холодок	липкий	влажный	опьянение
горячий	усталость	звенеть	возбуждение
тѐмный	невмоготу	горький	предчувствие
защекотать	вялый	стук	жар
боль	напряжение	вкусный	опустошение
голод	депрессия	мерцание	страдание
треск	бесчувствие	сжиматься	блаженствовать
онемение	мохнатый	утихать	изнуряющий
слабость	шорох	лихорадка	грусть
дрожь	громко	отчаяние	удушье
зуд	жужжание	тревога	мучительно
укол	царапнуть	цепенеть	истощение
покой	твѐрдый	влечение	пронзать
лѐгкость	вспышка	заныть	знобить
движение	всплеск	терзающий	учащаться
тошнота	упругий	тоска	плохо
биение	шѐпот	пресыщение	подавленность

Приложение6ОпросникSf-36

Ф.И.О.

1.ВцеломВыбыоценилисостояниеВашегоздоровья(обведитеоднуцифру)

Отличное 1

Оченьхорошее 2

Хорошее 3

Посредственное 4

Плохое 5

2.КакбыВывцеломоценилисвоездоровьесейчаспосравнениюстем,чтобылогодназад(обведитеоднуцифру)

Значительнолучше,чемгодназад……1Нескольколучше,чемгодназад……...2Примернотакже,какгодназад……...3Несколькохуже,чемгодназад..……...4Гораздохуже,чемгодназад.....……...5

3. Следующиевопросыкасаютсяфизическихнагрузок,скоторымиВы,возможно,сталкиваетесьвтечениесвоегообычногодня.ОграничиваетлиВассостояниеВашегоздоровьявнастоящеевремяввыполненииперечисленныхнижефизическихнагрузок?Еслида,товкакойстепени(обведитеоднуцифрувкаждойстроке)?

A. Тяжелые физические нагрузки,

Да,значительноогра-ничивает

Да,немногоограничива-ет

Нет,совсемнеограни-

чивает

такиекакбег,поднятиетяжестей,занятиесиловымивидамиспорта.

Б.Умеренныефизическиенагрузки,такиекакпередвинутьстол,поработатьспылесосом,собиратьгрибыилиягоды.

В.Поднятьилинестисумкус

1 2 3

1 2 3

продуктами. ^{1 2 3}

Г.Поднятьсяпешкомполестницена

несколькопролетов. ^{1 2 3}

Д.Поднятьсяпешкомполестницена

одинпролет. ^{1 2 3}

Е. Наклониться, встать на колени,

присестьнакорточки. ^{1 2 3}

Ж.Пройтирасстояниеболееодного

километра. ^{1 2 3}

З. Пройтирасстояниевнесколько

кварталов. ^{1 2 3}

И. Пройтирасстояниеводинквартал. 1 2 3

К.Самостоятельновымыться,одеться. 1 2 3

3. Бывалолизапоследние4недели,чтоВашефизическоесостояниевызывалозатруднениявВашейработеилидругойобычнойповседневнойдеятельности,вследствиечего(обведитеоднуцифру вкаждой строке):

Да Нет

А.Пришлосьсократитьколичествовремени,

затрачиваемоена работуилидругиедела. ^{1 2}

Б.Выполнилименьше,чемхотели. 1 2

В.Выбылиограниченыввыполнениикакого-

либоопределенноговидаработ илидругой 1 2

деятельности.

Г.Былитрудностипривыполнениисвоей

работыилидругихдел(например,они 1 2

потребовалидополнительныхусилий).

3. Бывалолизапоследние4недели,чтоВашеэмоциональноесостояниевызывалозатруднениявВашейработеилидругойобычнойповседневнойдеятельности,вследствиечего(обведитеоднуцифрувкаждойстроке)

Да Нет

А.Пришлосьсократитьколичествовремени,

затрачиваемогонаработуилидругиедела. ^{1 2}

Б.Выполнилименьше,чемхотели. 1 2

В.Выполнялисвоюработуилидругие.

Деланетакаккуратно,какобычно ^{1 2}

6. .НасколькоВашефизическоеиэмоциональноесостояниевтечениепоследних4недельмешалоВампроводитьвремяссемьей,друзьями,соседямииливколлективе(обведитеоднуцифру)?

Совсемнемешало 1

Немного 2

Умеренно 3

Сильно 4

Оченьсильно 5

6. .НасколькосильнуюфизическуюбольВыиспытывализапоследние4недели(обведитеоднуцифру)?

Совсемнеиспытывал(а) 1

Оченьслабую 2

Слабую 3

Умеренную 4

Сильную 5

Оченьсильную………………6

6. .Вкакойстепенибольвтечениепоследних4недельмешалаВамзаниматьсяВашейнормальнойработой(включаяработувнедомаилиподому)(обведитеоднуцифру)?

Совсемнемешала 1

Немного 2

Умеренно 3

Сильно 4

Оченьсильно 5

6. .Следующиевопросыкасаютсятого,какВысебячувствовалиикакимбылоВашенастроениевтечениепоследних4недель.Пожалуйста,накаждыйвопросдайтеодинответ,которыйнаиболеесоответствуетВашимощущениям(обведитеоднуцифру)

Все	ючасть		Иногд		Н раз
время	времен и	Часто	а	Редко
1	2	3	4	5	6
1	2	3	4	5	6
1	2	3	4	5	6

Большу

и у

А.Вычувствовалисебябодрым(ой)?

Б.Высильнонервничали?

В.Вычувствовалисебятаким(ой)подавленным(ой)чтоничтонемогло

Васвзбодрить?
Г.Вычувствовалисебя
спокойным(ой)и	1	2		3		4		5		6
умиротворенным(ой)?
Д.Вычувствовалисебя
полным(ой)сили	1	2		3		4		5		6
энергии?
Е.Вычувствовалисебя
упавшим(ой)духоми	1	2		3		4		5		6
печальным(ой)?
Ж.Вычувствовали
себяизмученным(ой)? 1			2		3		4		5		6
З.Вычувствовалисебясчастливым(ой)? 1			2		3		4		5		6
И.Вычувствовалисебяуставшим(ей)? 1			2		3		4		5		6

10.Какчастозапоследние4неделиВашефизическоеилиэмоциональноесостояниемешалоВамактивнообщатьсяслюдьми(навещатьдрузей,родственниковит.п.)?(обведитеодну цифру)

Всевремя 1

Большуючастьвремени 2

Иногда 3

Редко…………………………4Ниразу 5

11.НасколькоВЕРНЫМилиНЕВЕРНЫМпредставляютсяпоотношениюкВамкаждоеизнижеперечисленныхутверждений(обведитеоднуцифрувкаждойстроке)?

а.Мнекажется,чтояболее

Опре-делен-новер-но

В

основ-номверно

Незнаю

В

основ-номне-верно

Определенноне-верно

склоненкболезням,чемдругие ^{1 2 3 4 5}

б.Моездоровьенехуже,чем

убольшинствамоихзнакомых

в.Яожидаю,чтомоездоровьеухудшится

1 2 3 4 5

1	2	3	4	5
1	2	3	4	5

г.Уменяотличноездоровье