СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Холерегики оказывают влияние на секреторный механизм желчеобразования за счет усиления функциональной активности гепатоцитов и снижения реабсорбции компонентов желчи в желчевыводящих путях, причем дей-

дупреждающим выпадение холестерина желчи в осадок и

не смогли найти убеждающих доказательств способности этих средств предотвращать или замедлять процесс кам- не-образования. Сказанное кажется тем более обоснованным, что за последние десятилетня появились литолитические препараты, безусловно, наделенные свойством не только препятствовать камнеобразованию. но и растворять уже возникшие холестери-новые конкременты.

Холекинетики усиливают выделение желчи преимущественно благодаря специфическому раздражению инте-

наиболее тяжелых его формах применение холекинетиков противопоказано, а при легких клинический эффект не отличается убедительностью. Одновременно отметим, что при затруднении к продвижению желчи по магистральному желчному протоку назначение любых желчегонных средств увеличивает несоответствие между током желчи и просветом холедоха, а поэтому противопоказано. Об этом, к сожалению, врачи подчас забывают.

кавторам, утверждающим, что на прием следует упот-

реблять не менее 3—4 его таблеток. Вызывает сомнение и антибактериальная активность in vivo никодина, и во всяком случае при отчетливо выраженном воспалении билиарных путей

ждают некоторые авторы.

Совершенно иной оценки заслуживает клиническая полезность средств, растворяющих холестериновые камни. Изыскание относящихся сюда препаратов, несомненно, относится к весомым достижениям медицины. Правда,

растворению с помощью лито-литических средств — хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот — поддают-

ся лишь холестериновые конкременты, размером не более 1—1,5 см. Тем не менее, особенно при высоком операционном риске, применение литолитических агентов является подчас единственным эффективным методом лечения.

вающая терапия—до 2 лет. Литолитические средства, даже при многомесячном применении, не вызывают серьезных побочных явлений.

Хенодезоксихолевая кислота иногда провоцирует диарею, тогда как урсодезоксихолевой это не свойственно.

В последнее время предложены новые литолитические препараты, в том числе амиды диоксиметиденхолановой кислоты, особенно содержащие циклопропильное кольцо, соединенное с амидной связью. Они отличаются большей активностью по сравнению с урсодезоксихолевой кислотой. Едва ли можно сомневаться, что со временем появятся и другие более эффективные литолитические средства, в том числе оказывающие воздействие не только на холестериновые камни.

оценка широко применяемых средств лечения болезней желчного пузыря и желчных путей способна вызвать возражения. Не вступая в дискуссию,мы склонны лишь предложить возможным оппонентам привести результаты контролируемых исследовании, убедительно обосновывающих эффективность данных средств при отдельных формах билиарной патологии. Вопреки настойчивым поискам, мы таких сведений в ДОСТУПНОЙ литературе не нашли, а декларации не могут служить заменой фактам.

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

С сожалением приходится признать, что арсенал эффективных средств лечения панкреатических заболеваний, в первую очередь панкреатитов, не отличается обширностью. Он заметно не изменился за последние 2 десятилетия, и здесь нельзя назвать столь впечатляющих достижений, как, скажем, в лечении язвенной болезни. Пожалуй, только средства заместительной терапии и антиферментные препараты можно отнести к категории патогенетических, хотя и по отношению к ним правомерны определенные сомнения.

Сфера применения упомянутых агентов различна. Антиферментные препараты находят преимущественное приложение при остром, тогда как средства заместительного лечения — при хроническом панкреатите. В обоих случаях эти агенты выступают в качестве базисных.

на, и в литературе можно найти скептические о ней высказывания. В нашей стране чаще других используются такие антиферментные агенты, как. контрикал (траси-

лол), пантрипин, гордокс. Все они вводятся внутривенно. Контрикал назначается в разовой дозе от10 до 60

ляет 100—125 ЕД одномоментно в 10—20 мл 5% раствора глюкозы, а затем переходят к капельной внутривенной

Общая доза препарата в первые сутки может быть доведена до 250— 300 ЕД, в последующие же составляет от

120 до 150 ЕД.^

Гордокс вводится внутривенно капельно в начальной дозе 500 000 ЕД, а затем из расчета 50 000 ЕД в 1 ч. По мере улучшения состояния дозы постепенно снижаются до исходной.

Фармакологическая активность приведенных антиферментных препаратов в основном совпадает. Они ингибируют трипсин, химотрипсин, калликреин, плазмин и некоторые другие протеазы. Лучший эффект достигается при отечных формах острого панкреатита, а при панкреонекрозе он сомнителен. Главным побочным действием всех ферментных ингибиторов являются различные аллергические реакции, для предотвращения которых рекомендуется использовать антигистаминные средства.

Из новых предложений укажем на применение при остром панкреатите опиоидного агентаоилиргини. По данным А. К. Георгадзе и соавт. (1986), даларгин на экспериментальной модели панкреонекроза резко угнетал протеолитическую активность поджелудочной железы, приостанавливал прогрессивные деструктивные изменения, ограничивал величину некротических очагов, в то время как контрикал не изменял площади некротических повреждений экзокринной паренхимы и не влиял на их прогрессирование.

Упомянем также о применении в тех же интересах низкомолекулярных синтетических препаратов. Из них нафампста метилат (б-амидино-2-нафтил-п-гуанидин бензоальдиметан сульфонат) испытан на модели эксперимен-

Однако при клинической проверке было установлено, что он эффективен только в случае создания в крови достаточно высокого и устойчивого уровня концентрации препарата, что трудно достижимо [Balldin G. et. al., 1984]. Существует мнение, что потенциально пригодными для лечения панкреатита являются симпатомимети-ческие

и спазмолитических средств. Первые преследуют цель нейтрализации или связывания соляной кислоты для предотвращения выработки под ее влиянием секретина, чем ограничивается стимуляция экзокринной секреции поджелудочной железы. Той же задаче служит назначение блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов, а применение атропина предусматривает, помимо этого, и подавление вагально зависимой панкреатической секреции.

В центре клинической картины хронического панкреатита находится, как упоминалось, редукция внешней и внутренней секреции поджелудочной железы. Коррекции

сдвигов, возникающих в результате развития вторичного диабета, отвечает назначение антидиабетических препаратов. Для устранения же нарушений пищеварения, обусловленных дефицитом продуктов внешнесекре-торной активности железы, прибегают к их введению извне. Чаще всего в этих интересах используется панкреатин. Доза его подбирается индивидуально.ориентируясь на редукцию диареи и стса-тореи. Для отечественного препарата она может составлять от 3—4 до 25 г/cvT. Панкреатин iipiiuiiMaioi до иды, .,in,iiici»i ии^/л.) мом или раствором питьевой соды. С той же целью могут исполь-

Это лечение проводится неограниченно долго.

Вкачестве дополнительных средств в терапии

хронического панкреатита прибегают к сиазмолитикам. Их назначение проследует цель противодействия спазмам панкреатических протоков, что может способствовать задержке их содержимого и «уклонению» ферментов.

С целью стимуляции регенеративных процессов в поджелудочной железе используются производные пирими-

дина: пентоксил. метилурацил. Истинную их эффектив-

ность в этом отношении оценить трудно, но во всяком случае она не слишком велика.

Хотя но своей сути панкреатит представляет аутолитический. а не инфекционный воспалительны" процесс, бактериальная инфекция подчас на него наслаивается. Почвой для ее развития служат поврежденные и некротизированиые ферментативным воздействием ткани. Кроме того, панкреатит часто ассоциируется с холелитиазом, холециститом и холаигитом, т.е. с сопровождающей их бактериальной (билиарной) инвазией. Все это служит поводом к применению при панкреатитах антибактериальных средств, прежде всего антибиотиков.

При их выборе ориентируются преимущественно на представителей с бактерицидной активностью и широким спектром действия. В этих интересах могут использо-

ваться ампициллин. карбенициллин. цефалоспориновые производные, аминоглико-зиды — гентамицин. канамицин.

тобрамицин, амикоцин — как в отдельности, так и преимущественно в сочетании (с учетом совместимости). В последнее время в происхождении билиарной инфекции и других воспалительных процессов в брюшной полости существенное место отводится анаэробной инфекции. Для воздействия на нее прибегают к назначениютрихопола как внутрь, так и в виде препарата «метрогил» внутривенно.

Резюмируя изложенное, лишний раз подчеркнем ограниченность арсенала применяемых при заболеваниях поджелудочной железы лекарственных агентов и недостаточную их эффективность. С помощью имеющихся средств не удастся с достаточной надежностью предотвратить прогрессирование как острого, так и хронического пан-

креатита. В первом случае нарастание - некро биотических изменений в поджелудочной железе и прилегающих к ней тканях вместе с трудно корригируемой ферментной иптоксикациеи нередко завершается летальным исходом; во втором — постепенно развивается выраженная недостаточность как внешней, так и внутренней

остром панкреатите центр тяжести в значительной мере переносится на неспецифические лечебные воздействия: борьбу с шоком и элиминацию избытка ферментов из организма.

Надо отметить и еще одно обстоятельство: трудности реальной оценки эффективности лекарственных воздействий на воспаление острого, так и особенно