ленную роль играют локализация и размеры язвы, сопутствующие морфологические изменения слизистой оболочки, выраженность перипроцесса [Логинов А. С., Мягкова Л. П., 1979].

При оценке действенности любого препарата, используемого у больных ЯБ, по-прежнему остаются справедливыми критерии, предложенные М. Thompson и соавт. (1975). По их мнению, эффективное средство должно быстро устранять симптомы обострения, обеспечивать в ограниченный срок заживление язвы без нежелательных побочных проявлений, а также предупреждать рецидивы заболевания, т. е. кардинально изменять течение болезни и тем самым способствовать полному излечению больных.

A. Blum (1984) выделяет 5 задач при назначении любого про-тивоязвенного препарата: ускорить (!) заживление язвы, уменьшить или устранить боли, предотвратить рецидивы, осложнения, избежать ятрогенного воздействия препарата, сократить материальные затраты больного на лечение.

Следует подчеркнуть, что истинно действенными при лечении больных ЯБ должны признаваться лишь те средства, которые вызывают полное заживление язвы, причем доказанное эндоскопически. Строгими и достоверными критериями тому могут служить эпителизация язвенного дефекта или рубец на его месте без эрозий или линейных трещин, покрытых фибрином.

В стремлении к оптимальным результатам курсового лекарственного лечения больных ЯБ следует разграничить три основных вида медикаментозных воздействий. Первый представлен препаратами с селективной(при- цельно-клеточной) активностью (Пг-гистамин- и Мгрецепторпые блокаторы, ингибиторы карбо-ангидразы, карбеноксолон, замещенные бензимидазолы — оме-празол); второй—средствами, воздействующими местно на язву и слизистые оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (коллоидный висмут, сукральфат и др.), включая так называемые ци-тозащитные агенты синтетические -про стагландины — мизопро-стол, энпростил, арбапростил и др.; третьим пока остается традиционное в отечественной гастроэнтерологии совместное назначение неселективных холинолитиков, антацидов, седативных и транквилизирующих агентов, а также средств, которым приписывается способность стимулировать репаративную потенцию организма. О недочетах такого подхода уже говорилось, и, думается, он, вне всякого сомнения, доживает свои дни.

Остановимся на оценке лечебного действия основных современных противоязвенных средств. Их схематически можно подразделить на: 1) наделенные выраженной антисекреторной активностью; 2) протективные агенты, повышающие устойчивость гастродуоденальных тканей к кислотно-пептическому воздействию.

АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ АГЕНТЫ

ные). Из них лишь немногие удержались в фармакологическом арсенале, поскольку эффективность большинства представителей этой группы оказалась невысокой.

На смену, начиная с 70-х годов, появились «препараты прицельно-клеточного действия», избирательно тем или иным путем подавляющие секреторную активность желудочных желез (Н2-гистамин- и Mi-рецепторные блокаторы, замещенные бензимидазолы и др.).

Среди Нг-гистаминрецепторных блокаторов эталонным средством остается циметидин. В СССР в настоящее время широко используется циметидин, выпускаемый в Болгарии, а под названием «Гистодил» — в Венгрии. Однако за рубежом уже несколько лет вошли в практику более мощные и лучше переносимые представители этой группы (ранитидин, фамотидин). В недавнее время более детально разработана тактика курсового применения и поддерживающей терапии этими средствами, дан сравнительный анализ их лечебной эффективности в мультицентральных, контролируемых рандомизированных исследова-

лишь осторожно предполагалось возможным создание блокатора желудочной секреции с пролонгированным действием (24 ч и более), то в 1985—1986 гг. такой препарат уже был синтезирован и успешно прошел клиническую апробацию в ряде стран (фамотидин).

Сравнительный анализ двух схем лечения цимети-

ночь) показал полную идентичность их лечебного эффекта (82 и 77% заживлении за 6 нед). Почти аналогичные данные были получены и у больных с медио-гастральными язвами. Циметидин оказался активнее селективного бло-

даже на фоне его приема в течение года рецидивы имели место в 13—19% случаев. Недавно показано, что курсовое применение циметидина уменьшает число последующих рецидивов только при дуоденальной локализации язвы; при медиогастральных же язвах вне зависимости от значения параметров желудочной секреции препарат не об-

чения циметидином принято считать стойкое симптоматическое улучшение на фоне эндоскопически доказанного полного заживления язвы, закономерное и значительное снижение кислото- и ферментообразования. Однако эти сдвиги нестойки и не могут служить прогностическим

вой. Показано также, что циметидин усиливает синтез некоторых простагландинов, т. е. обладает цитозащит-

ными свойствами [Piper D., 1983].

выдвинуть представление о так называемых«рефрактор-

ных дуоденальных язвах» [Bardhan К., 1984; Porro D., Bardhan К., 1987]. Такая рефрак-терность свидетельствует об изменении обычного течения заболевания и худшем отдаленном прогнозе. В подобных случаях следует попытаться вызвать большее подавление секреторной ак-

средств с различным механизмом действия.

Снесколько иных позиций рассматриваются дли-

мени. Тактика их ведения требует дальнейшего уточнения и более строгого отбора для операции, с меньшей долей врачебного субъективизма и связанного с ним излишнего оперативного риска.

Недавно удалось проследить судьбу около500 больных с ме-диогастральными язвами, получавших консервативное лечение в течение 6 лет. Частота малигнизации составила всего 1,78%, не зависела от возраста больных, размеров язв и длительности заболевания. Ма-

с дуоденогастральным рефлюксом и возможным канцерогенным действием компонентов дуоденального содержимого на слизистую оболочку желудка.

Циметидин, который применяется более чем у30 млн больных в разных странах, является активным средством курсового лечения больных ЯБ любой локализации,

Ранитидин является более мощным антисекреторным агентом из той же группы, используется в меньших дозах (150 мг 2 раза в день или300 мг на ночь), по сравнению с циметидином отличается значительно лучшей переносимостью. Общая эффективность курсового лечения циметидином и ранитидином оказалась почти идентичной.

Ранитидин оказывает четкий лечебный эффект при любой

число рецидивов составило 18%, в то время как в группе плацебо оно достигало 87%. Ранитидин оказывает более сильное, по сравнению с циметидином, тормозящее действие на ночную желудочную секрецию, которой придается наиболее важная роль в язвообразовании. Возможно, ранитидин стимулирует активность слизеобразующих клеток.

Появляются сообщения о наиболее активном кисло- топодавляю-щем действии ранитидина при его назначении во время обеда и в 6 ч вечера. Эффект сохраняется до утра следующего дня, причем существенно меньше возникает проявлений побочного действия, что позволяет назначать препарат в течение нескольких лет.

Фамотидин (МК-208) является одним из последних, новых Н2-гистаминрецепторных блокаторов, обладающих мощным и длительным подавляющим влиянием на все виды желудочной секреции, включая ночную. Препарат назначается по 20 мг 2 раза в день или по 40 мг только перед сном. На фоне приема препарата секреторная актив-