обезьяны, а также к трансплантации печени. Присоединение острой почечной недостаточности к ПЭ создает необходимость использования по жизненным показаниям перитонеального или гемодиализа.

У таких больных необходим строгий контроль за динамикой показателей кровообращения и содержанием электролитов в крови, и при необходимости должна проводиться их соосвремеп-ная коррекция.

СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Клинически повышение давления в портальной системе, свойственное больным с ЦП, проявляется: отечно-

зией сосуда гастродуоденальной язвы. Частота такого

мм), отчетливо визуализируются внепеченочная часть портальной вены и селезеночная, калибр которых может быть достоверно установлен.

Ранняя летальность при консервативной терапии около 700 больных с ЦП с острым кровотечением из ва- рикозно-расши-ренных вен пищевода в 40-х годах составила 58% (!). Применявшиеся позднее (1953—1980 гг.)

капельные инфузии вазо-прессина снизили раннюю -ле тальность до 42%. Однако введение этого препарата вызывало у многих больных развитие ишемии миокарда и конечностей, трудно купирующиеся аритмии [Galambos J„ 1982].

При коагуляции лазером такое кровотечение останавливается в 90% случаев, более скромные результаты дает введение в ткани, окружающие вены (перивазально), или непосредственно в расширенные вены(узлы)

склерозирующих растворов (склеро-зант по 0,5—2 мл на инъекцию, в среднем 7—8 инъекций на курс и др.) При этом ранняя летальность составляет 25—30%.

Эндоскопическая склеротерапия варикозных узлов преследует две задачи: остановка кровотечения (терапевтическая) и предотвращение рецидивов кровотечений (профилактическая). По мнению S. Schalm и N. Burren (1983), перивазальное введение склерозирующих растворов является методом выбора в лечении и профилактике рецидивов кровотечений. Более отдаленной целью эндоскопической склеротерапии является обеспечение полного и стойкого запустевания варикозных узлов. Сейчас убедительно доказано, что эндоскопическая склеротерапия является надежным и эффективным способом остановки остро развивающихся кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода у больных ЦП и чтп при обл-

гтерр, цин варикозных узлов рецидивы кровотечения обычно возобновляются. Однако выживаемость больных зависит от контингента, которому проводилась эта процедура, и определяется в первую очередь степенью тя-

пическая склеротерапия достаточно широко и успешно

27% [Galambos J., 1985]. Кооперативные контролируемые подобного рода исследования в разных странах свидетельствуют о несомненном значении этого метода для профилактики повторных кровотечений, резко ограничивающих длительность жизни больных ЦП. В качестве осложнений эндоскопической склеротерапии отмечают эрозии, язвы и стриктуры пищевода, дисфагию, прободение стенки органа, иногда лихорадку. Некоторые авторы рекомендуют при желудочно-кишечном кровотечении у больных ЦП, из-за опасности развития бактериемии и перитонита, вводить антибиотики широкого спектра действия

(гентамицин, ванкомицин, брула-мицин и др.) через на-

зогастральный зонд. Определенную профилактическую роль в отношении гастродуоденальных кровотечений у больных ЦП может сыграть циметидин, назначаемый как антисекреторный агент в течение 12—14 мес.

В качестве одного из действенных средств консервативной профилактики подобных кровотечений с начала 80-х годов стал использоваться неселективный -р блокатор пропранолол (отечественный аналог— анаприлин). Первые яркие положительные результаты были получены в серии работ в начале80-х годов, кото-

уменьшается на 25%, наблюдается закономерная редукция печеночного крово-тока со снижением портального -ве нозного давления. С успехом препарат впервые применили у больных с алкогольным ЦП без признаков асцита,

лола per os в течение 2 лет снижает риск повторных желудочно-кишечных кровотечений, а также смертность больных с неосложненным .ЦП Последнее утверждение разделяется далеко не всеми гепатологами, работающими в этой области. Многие, однако, предполагают, что на фоне вызванной пропранололом блокады сосудорасширяю-

щих (-^-рецепторов происходит отчетливое снижение кровотока в пищеводно-желудочных венах, что, в свою очередь, уменьшает рис-.- "о-шикиопс^ия !;осторпы\ кроногсченни [Westaby D. et al., 1984). Для больного

ЦП представляет наибольшую опасность рецидив в первые 6 -8 нед после перенесенного впервые кровотечения. По мнению Н. Сопи (1985), про-пранолол эффективен в оптимальной суточной дозе 40 мг у больных с субкомпенсированным ЦП алкогольной этиологии. Однако внезапная отмена препарата может спровоцировать рецидив кровотечения. Преломляя в свете собственного опыта не во всем однородные литературные сведения, можно заключить, что назначение р-адреноблокаторов наиболее оправдано при уже состоявшемся кровотечении для профи-

лактики его повторения. При этом дозы должны быть умеренными, порядка 40—80 мг/сут ана-прилина.

У части больных циррозом печени источником кровотечения служат гастродуоденальные изъязвления. Наряду с оперативным вмешательством и эндоскопическими местными воздействиями, для остановки этих и исходящих из варикозных вен геморрагий используются традиционные фармакологические агенты(инъекции кальция хлорида, викасола, адроксона, аминокапроновои кислоты, памбы), а также инфузии крови и замещающих ее

растворов. Более подробно вопросы медикаментозного лечения кровоточащих гастродуоденальных язв уже излагались в гл. 4.

Для предотвращения часто присоединяющейся к кровотечениям инфекции рекомендуется введение через назогастральный зонд малоабсорбирующихся антибиотиков с интервалом в 6 ч: ка-намицина. мономицина. гентами-

цина, ванкомицина. В случае же, когда инфекция развилась, препаратами выбора считаются це-фалоспориновые антибиотики.

ОТЕЧНО-АСЦИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Центральным выражением этого часто встречающегося при ЦП синдрома, безусловно, является асцит, лечение которого имеет особое значение у больных ЦП и вызывает большие трудности в адекватном подборе фармакологических агентов. Асцит при ЦП полипатогенетичен и в его развитии участвуют: портальная гипертен-

электролитные нарушения, а также вторичный гиперальдостеронизм. Возникает вопрос: нужно ли лечить асцит, особенно если он не слишком велик и мало обременителен для больного? Прежде всего, появление асцита резко ухудшает прогноз заболевания и существенно ограничивает срок жизни больных. На фоне асцита подчас развивается так называемый гепаторенальныи синдром, в основе которого лежат глубокие гемодинамические нарушения в почке. Высокое внутрибрюшное давление, обусловленное асцитом, еще в большей мере увеличивает портальное венозное давление и одновременно уменьшает тонус нижнеэзофа! сального сфинктера, что может способствовать гастроэзофагеальному рефлюксу и появлению желудочно-кишечного кровотечения, особенно на фоне варикозных узлов, эрозивных изменений слизистой пищевода и желудка. И наконец, асцит, сопровождающийся повышением внутригрудного давления и уменьшением венозного притока к сердцу, закономерно снижает сердечный выброс, вызывает нарушение общей гемодинамики у больных ЦП. Все изложенное дает достаточно оснований для утверждения об обязательном активном (но не чрезмерно настойчивом!) и своевременном лечении этого проявления портальной гипертензии у больных ЦП.

Недавно L. Descos и соавт. (1983) провели рандомизированное мультицентральное (в 34 лечебных учре-

прибегать к диуретикам. С другой стороны, если они назначаются, то строгое соблюдение обременительного для больного бессолевого режима становится необязательным. Мочегонную терапию желательно проводить под динамическим контролем соотношения в кровинатрия и калия и обязательно массы тела больного.

При поступлении в стационар больным с асцитом назначают постельный режим, диету без добавления соли к пище, восполняют, если есть, дефицит калия и в разумных пределах ограничивают прием жидкости. Диурез должен поддерживаться на уровне не менее 0,5—1 л/сут. Если через 3—4 дня он остается менее 0,5 л/сут, назначают антагонист действия альдостерона— спиронолактон (верошпирон). Препарат блокирует внутриклеточные рецепторные поля для этого минералокортикоида в ка-нальцевом эпителии почки. Спиронолактон (верош-

витых канальцев и кортикального сегмента собирательных трубок. При этом натрииурез весьма невелик (2%), поскольку они задерживают реабсорбцию не только -ка

лия, но и натрия, а также секрецию Нойонов в просвет канальцев. Важно, что в противовес другим диуретикам верошпирон не повышает уровня мочевой кислоты. Из-за опасности неадекватной гиперкалиемии на фоне его приема препарат противопоказан при выраженной патологии почек, особенно при их недостаточности. Изолированное применение спиронолактона оказывается эффективным у 50—95% больных с асцитом[Stas-sen W., McCullough A., 1985]. Рекомендуют начинать с дозы

Таблица 7 Диуретический режим для лечения асцита

при ЦП

* В дальнейшем доза увеличивается на 40 мг каждые 2—3 дня в случае не-

СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА

Холестатический синдром (ХС) —это нарушение или прекращение оттока желчи с накоплением се компонентов в печени и крови. Различают внутри- и внепеченочный холестаз. Первая форма может возникну гь как на уровне гспатоцнта, и связи с нарушением ее секреторной

активности, так и на уровне мелких желчных ходов, приводящих к нарушениям формирования желчи, образованию «желчных пробок», механически препятствующих току желчи. Внутрипеченочный (гепатоцитарный, каналикулярный) холестаз может развиться при различных острых и хронических заболеваниях печени, в последней группе особенно часто при ПБЦ.

Основными факторами патогенеза внутрипеченочного холе-стаза на уровне гепатоцита являются снижение проницаемости клеточных мембран, подавление активности мембраносвязанных ферментов, принимающих участие в процессах транспорта через мембрану, снижение энергетических ресурсов клетки, нарушение метаболизма желчных кислот и холестерина и .дрВажно отметить, что механизмы гепатоцитарного холестаза, вызванные различными этиологическими факторами, имеют много общего. Что касается каналикулярного холестаза, то его

связывают главным образом с деструктивным негнойным (абактериальным) холангитом различной, в том числе и аутоиммунной, природы. Важнейшим биохимическим признаком холестаза является повышение в сыворотке крови содержания некоторых компонентов желчи — холестерина, фосфолипидов, желчных кислот, щелочной фосфатазы, у- глутамилтранспептидазы, меди, конъюгированной фракции билирубина.

Ведущий субъективный симптом холестаза — кожный зуд — связан с задержкой в крови и тканях желчных кислот, которые, в свою очередь, освобождают в коже вторичный медиатор — гистамин или эндогенную протеазу [Warnes Т., 1985]. Позже появляются желтуха, стеаторея, симптомы, связанные с нарушением всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, К, Е), расстройства зрения в темноте, боли в костях, геморрагический диатез, импотенция.

Из большого числа лекарственных средств, применяющихся при холестазе, наибольшее значение имеют препараты, влияющие на абсорбцию или связывание некоторых компонентов желчи (желчные кислоты, холестерин) в кишечнике с последующим их активным удалением с калом (холестирамин). Наряду с этим используются агенты

— индукторы ферментов, способствующие повышению функций печени,— фенобарбитал, зиксорин.

Холестирамин — ионообменная смола, имеет преимущественное сродство к желчным кислотам в кишечнике, связывает их в форме нерастворимых комплексов, выделяющихся с калом.

Происходит нарушение энтеропеченочной циркуляции желчных кислот, что сопровождается снижением их содержания в крови. Так как во время утреннего завтрака происходит опорожнение 2/:) объема желчного пузыря и, соответственно, поступление значительной части желчных кислот в двенадцатиперстную кишку, то первый прием Аолсстирамнпа назначается перед завтраком и непосредственно после него, а затем во время ужина. Доза варьирует от 1 чайной до 2 столовых ложек, исходя из эффекта по устранению зуда. Это, учитывая высокую стоимость препарата, более оправдано, чем стандартное назначение 8 г утром и 4—8 г вечером. При мучительном кожном зуде дополнительно перед сном назна-

чается фенобарбитал — 100—120 мг [Warnes Т., 1985]. У