ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

риод времени были сформированы достаточно развернутые представления о механизмах развития язвенной болезни (ЯБ), ее клинических формах и методах лечения, однако до сих пор многие аспекты этой проблемы оцениваются

противоречиво. Остается справедливым высказывание академика В. X. Василенко, согласно которому «...нет единой теории возникновения язвенной болезни. Имеется много достоверных разрозненных фактов, но главное остается неизвестным» .

По определению .В X. Василенко, язвенная болезнь — это кли-нико-анатомическое понятие, подразумевающее хроническое, ре-цидивирующее заболевание с полициклическим течением, характеризующимся образованием язвы в тех участках слизистой оболочки, которые контактируют с активным желудочным соком.

В центре внимания исследователей остаются механизмы формирования этого заболевания, его профилакти-

что за последние десятилетия достигнут значительный прогресс в терапии обострении заболевания, для активного купирования которых был предложен целый ряд фармакологических средств с различным механизмом -дей ствия, преимущественно на клеточном уровне. В результате этих успехов, например, в США смертность от пептнческой язвы за 1970—1977 гг. снизилась в среднем на 31%. Аналогичные статистические данные приводятся по Шотландии и Англии. Все же распространенность ЯБ остается высокой во всем мире. Так, в США 10% взрос-

вмасштабах страны экономию 200 млн марок.

Внастоящее время с этиологических позиций дуоденальные язвы рассматриваются как гетерогенная группа нарушений, подобно эссенциальной гипертонии и сахарному диабету. По современным взглядам, ЯБ развива-

ся неясным, но он не одинаков при медиогастральных и дуоденальных язвах. К группе генетических нарушений относятся гиперпепсиногенемия (пепсиноген I), быстрое опорожнение желудка, 0-группа крови, некоторые из факторов HLA-системы, cxi-антитрипсиновая недостаточность, гиперфункция Г-клеток и .др, число которых возрастает с прогрессом знаний. Среди экзогенных факторов наиболее достоверно установлена этиологическая роль курения, злоупотребления ацетилсалициловой кислотой и другими нестероидными противовоспалительными средствами.

При злоупотреблении крепкими алкогольными -на питками и одновременном приеме ацетилсалициловой кислоты легко возникают желудочные кровотечения. Злостное курение может служить причиной язвообразования любой локализации, при этом процессы заживления замедляются, а число рецидивов возрастает.

Патогенез язвообразования во многом связывают с нарушением равновесия между агрессивными и защитными факторами (общеизвестные «весы Шея»), причем насчитывающее более 70 лет положение «нет язвы без кислоты» так и остается незыблемым[Василенко В. X. и др., 1987]. Его не могут поколебать отдельные редчайшие исключения. Так, одним из нас совместно с В. А. Горш-

ковым (1984) среди 8000 больных ЯБ лишь в1 случае удалось констатировать ахлоргидрию в ответ на введение максимальной дозы гистамина.

Суммируя значение агрессивных факторов в язвообразовании в двенадцатиперстной кишке, можно выделить следующее:

— усиленный секреторный потенциал — увеличение массы обкладочных клеток, повышенное содержание в крови маркера дуоденальной язвы — пепсиногена I;

— измененная ответная реакция железистых элементов слизистой оболочки желудка на нервные и гормональные стимулы, приводящая к повышенному кислотообразованию и периодически неадекватной гипергастринемии;

— быстрая эвакуация кислого содержимого («сброс») в луковицу двенадцатиперстной кишки, сопровождающаяся «кислотным ударом» по слизистой оболочке.

Развитие медиогастральных язв обусловлено одновременным воздействием двух групп факторов диаметрально противоположного действия, одна из которых включает пермиссивное действие соляной кислоты; другая — совокупность изменений защитных факторов и клеточной репарации (желудочная слизь, секреция щелочного бикарбоната, интактный кровоток — микроциркуляция, активная регенерация клеточных элементов, синтез некоторых простагландинов).

Детально рассматривая сложные вопросы патогенеза ЯБ, многие исследователи считают, что главенствующую роль среди агрессивных факторов при дуоденальных язвах играют высокая пищевая и особенно ночная (но не базальная!) желудочная секреция, что подтверждается наиболее четким тормозящим эффектом современных -се лективных терапевтических средств именно на эти виды

секреции, сопровождающимся в случае успеха -одно временно быстрым рубцеванием дефектов слизистой. Значение желудочной гиперсекреции для язвообразования в двенадцатиперстной кишке своеобразно подтверждается редкостью этого заболевания среди американских индейцев племени Пима, у которых крайне часто встречается ахлоргидрия.

В тактике терапии язвенной болезни до сих пор конкурируют две основные тенденции. Первая, наиболее принятая в нашей стране, сводится к так называемому комплексному лечению. Она предусматривает назначение ряда препаратов, в том числе инъекционным путем. Из них назовем витамины группы В, солкосерил, оксиферрискорбон, анаболические стероиды, «биостимуляторы». К этому обычно подключаются различные физиотерапевтические процедуры.

Такой подход имеет ряд серьезных минусов. Прежде всего, усложняется лечебный процесс, что обусловливает необходимость госпитализации. Инъекционный

ли, диспепсические расстройства. Это, однако, не отрицает целесообразность разумного использования сочетания антацидов и неселективных холинолитиков, лечебное действие которых при ЯБ убедительно доказано опытом нескольких десятилетий.

Сказанное не исключает того, что особенно в более терапевтически резистентных случаях ЯБ может использоваться сочетание упомянутых средств друг с другом или с антацидами и спазмолитиками.

Что же касается применения технически сложных методов лечения рассматриваемого заболевания, то они кажутся оправданными лишь в частных случаях, когда другим образом не удается добиться закрытия язвенного дефекта. Речь идет о применении его заклеивания, обкалывания, лазерного облучения с помощью эндоскопа, использования гипербарической оксигенации [Комаров Ф. И. и др., 1980]. Эти методы доступны преимущественно специализированным лечебным учреждениям и уже в силу этого не могут приобрести широкого приложения.

Прежде, чем обсуждать частные вопросы современной фарма-котерапии данного заболевания, необходимо оттенить некоторые общие положения, важные для суждения об эффективности того или иного вида лечения.

Следует весьма осторожно оценивать результаты лечения в открытых наблюдениях, так как ЯБ является циклически протекающим хроническим заболеванием, сопровождающимся спонтанными ремиссиями через 8—12 нед. При оценке эффективности любого препарата всегда не-

зультаты следует сравнивать с таковыми в контрольной группе. При этом на смену открытым наблюдениям все шире приходят сравнительные слепые и двойные слепые исследования, с использованием эталонного препарата или плацебо в рандомизированных группах. Именно такого рода исследования должны шире использоваться в гастроэнтерологии, и препарат может считаться достаточно эффективным, если он обеспечивает процент заживлении существенно выше, чем в контрольной группе. По мнению разных исследователей, процент заживлении при использовании плацебо в срок от 4 до 6 нед колеблется от 20 до 80%(!). Механизм воздействия плацебо на обратное развитие язвенного дефекта пока остается неясным. Важно, что степень суггестивности у обследованных лиц не коррелировала со сроком исчезновения симптомов и рубцевания язвы.

В настоящее время установлено, что около /з больных почти с любой патологией при назначении неэффективного вещества «пустышки» сообщают об улучшении самочувствия. Их относят в группу «плацебореакторов» («респондеров»). Большой «разброс» процента заживлении язв среди лиц, получающих плацебо, отчасти может объясняться предшествовавшим использованием больными антацидных средств, анальгетиков и других небезраз-