нормализацию характера стула и ликвидацию стеатореи. Следует согласиться с Н. Spiro (1983), что точное определение дозы затрудняется различным составом - от дельных полиферментных препаратов, неодинаковым ингибированием их соляной кислотой желудка, снижением их конпонтпапин за счет разведения пищеварительными со-

леток в день. Критерием подбора доз служит их клиническая эффективность. В литературе приводятся неоднородные рекомендации о времени приема рассматриваемых средств по отношению к еде. Некоторые из них снабжены

образен прием этих средств перед едой одновременно с боржомом или раствором соды.

Из отечественных препаратов следует также упомянуть о лиобиле, содержащем вытяжку из сухой лиофилизированной бычьей желчи. Он умеренно стимулирует панкреатическую экзо-кринную функцию, улучшает эмуль-

и анаболических стероидов. В выраженных случаях ХП ферментная терапия проводится длительно, иногда в течение многих лет. Показателями эффективности ее применения являются нормализация стула, уменьшение метеоризма, положительная динамика копрограм-мы (исчезновение признаков нарушенного всасывания и пищеварения: стеатореи, креатореи, амилореи), а также прибавка массы тела.

Нарушения внутрисекреторной деятельности требуют отдельных диетических и лечебных рекомендаций. Хирургическое лечение показано при инкурабельных болевых формах с сомнительным эффектом и при осложнениях заболевания (рубцовые стриктуры, абсцедирование, кисты и др.). Болезнь большей частью имеет прогредиент-

ческие воздействия являются симптоматическими, и их результаты не могут относиться к оптимальным. Хирургический метод лечения обычно рассматривается лишь как паллиативный, однако его применение в части случаев становится необходимым.

ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ГОРМОНАЛЬНО-НЕАКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ

Среди гормонально неактпиных oilvxo.icii иид- жил^дичний /ке-лезы наибольшего внимания заслуживает рак этого органа. Поданным Н. А. Скуя (1981), в Латвийской ССР заболеваемость раком поджелудочной железы

Постановка своевременного диагноза вызывает определенные сложности, однако все же удается выделить несколько основных групп симптомов. К первой группе относятся такие признаки, как общая слабость, снижение работоспособности, отвращение к пище (anorexia pancreatica — по В. X. Василенко), похудание, боль, связанная с прорастанием опухоли в окружающие ткани, пальпируемая в животе опухоль, асцит. Ко второй — относятся симптомы, обусловленные: а) сдавлением общего желчного протока (желтуха, зуд, симптом Курвуазье, гепатомегалия, холангит, боли в правом подреберье); б) закупоркой вирсунгова (главного панкреатического) протока (диспепсические жалобы, нарушения стула, кахексия, боль в эпигастрии, стеаторея, креа-торея, гипергликемия, глюкозурия); в) прорастанием опухоли в двенадцатиперстную кишку с сужением ее просвета(тяжесть в надчревье, кишечные кровотечения, а также некоторые рентгенологические признаки— развернутая «подкова» двенадцатиперстной кишки при раке головки и др.).

также симптоматические средства, в том числе и болеутоляющие.

У неоперабельных больных существуют попытки использования химиотерапии. Все без исключения подчер-

щихся лечению теми же препаратами(unresponders). Наибольшей чувствительностью РПЖ обладает 5- к фторурацилу в дозе 15 мг/кг массы тела в неделю, общая курсовая доза — 5—6 г. При этом средняя продолжительность жизни больных редко превышает1 год. В группу

«поддающихся» может быть отнесено лишь около /з больных. Это число, согласно некоторым авторам, увеличивается до 40% при комбинированном лечении5-

фторурацилом. адриамицинпм и митомицином С по схеме,

приведенной для рака желудка под обозначениемFAM I.

Однако S. Cii.iina" !• солит (198.i) wim ч" подтвер-

ждают. При полихимиотерапии по схемеFAM 1 96,6% больных РПЖ умерли в процессе лечения, а средняя выживаемость составила всего 22 нед. Часто наблюдались гематологические осложнения. Авторы не видели какихлибо преимуществ комбинированного лечения по сравнению с изолированным применением 5-фторурацила.

ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ

Гормонально-активные опухоли поджелудочной железы принадлежат к группе апудом. Они чаще являются доброкачественными. В зависимости от гормона, выделяющегося в кровь опухолевыми или (реже) гиперплазированными, рассеянными в тканях органа клетками, наблюдаются те или иные клинические проявления. Лучше других изучены три апудомы поджелудочной железы: глюкагонома, инсулинома (инсулома), гастринома.

Глюкагонома — опухоль а-клеток поджелудочной железы. Проявляется гинерглюкагонемией (глюкагон — антагонист инсулина) и сахарным диабетом. В связи с катаболическими свойствами глюкагона развиваются кахексия, анемия и своеобразные некротические изменения в тканях ротовой полости, на коже, симулирующие пеллагру; лечение только оперативное.

Инсулома (инсулинома) исходит из р-клеток островков Лан-герганса и проявляет себя гиперинсулинизмом — повторно возникающей гипогликемией, приводящей к судорожным припадкам и органическим изменениям головного мозга. Опухоль впервые описана в 1902 г. J. Nikols, а к 1980 г. накопилось около 1500 ее случаев, причем в 10% новообразование оказалось злокачественным.

Инсулома обычно лечится хирургически, но радикальное вмешательство подчас оказывается неосуществимым. Лечение приступов гиперинсулинизма, обусловленного инсуломой, проводится по общим правилам, путем внутривенного введения гипертонических 20—40% растворов глюкозы. В более легких случаях сахар можно принимать внутрь. При тяжелых гипогликемических кризах

деленные трудности. Предложенные синтетические ингибиторы инсулина также еще не получили признания. При злокачественных формах ИНСУЛИНПМЬ! с метлстл-за.\п1 в печень оез особого успеха использовалось внутриартериальное (a. hepatica) введение 5-фторурацила и более токсичного для р-клеток — стрептозотоцина. Последний является производным нитрозомочевины и назначается внутривенно в дозе 1 г/м поверхности тела 1 раз в неделю в течение 1 -2 мес.

Гастринома. Прошло уже более 30 лет с тех пор,

как R. Zol-linger и Е. Ellison (1955) описали своеоб-

разный синдром, который характеризовался резистентными к рутинной терапии гастро-дуоденальными изъязвлениями. Они протекали с выраженными клиническими про-

получил название по имени авторов, впервые его описавших. К 70-м годам число наблюдений синдрома Зол- лингера—Эллисона (СЗЭ) превысило 1000 больных. Однако из общего числа больных язвенной болезнью он составляет лишь 1%, причем мужчины страдают несколько чаще, чем женщины.

В то же время в 70—80-е годы стало непреложным фактом, что базальная гипергастринемия с гиперсекрецией соляной кислоты бывает не только при гастриномах, а наблюдается при гиперфункции и гиперплазии пилорических g-клеток, «отключенном» остатке пилорического отдела желудка после резекции желудка по Бильроту II; кроме того, гипергастринемия встречается при терминальных стадиях хронической почечной недостаточности, а также после ваготомии и в случаях истинной ахлор-гидрии, вызванной атрофическим гастритом типа А. Важно отметить, что с современных позиций антральная g-клеточная гиперфункция выносится за рамки СЗЭ и в случае гастродуоде-нальных изъязвлений рассматривается как один из атипичных вариантов язвенной болезни.

Установлено, что гипергастринемия и желудочная гиперсек-реция не имеют абсолютного диагностического

Активными сторонниками тотальной гастрэктомии являются J. Thompson и соавт. (1983). По их убеждению, своевременно произведенная операция предпочтительнее, чем длительная консервативная терапия, требующая повторных курсов дорогостоящих лекарств и по-

ми, а С. Richardson и соавт. (1985) приводят данные, согласно которым применение больших доз омепразола в эксперименте у крыс сопровождается развитием карци-

случаях доза может превышать 10 г/сут) или другие современные антисекреторные агенты. При успешном лечении и устранении клинических симптомов, а также адекватной коррекции секреторных расстройств больной подлежит лапаротомии в поисках гастриномы для ее удаления. При неудаче хирургического лечения целесообразен повторный длительный курс консервативной терапии.

Доза антисекреторного средства устанавливается в процессе

Недавно у больных с СЗЭ с успехом был применен новый РЬ-гистамино- рецепториый блокатор — фамотидин (МК-208), содержащий тиазиднос кольцо. Препарат отличается более сильным, пролонгированным действием, для лечения используются небольшие дозы (0,24—0,48 г/сут), он лишен антиандрогенных свойств, не обладает гепатотоксичностью. На фоне лечения желудочная секреция стойко снижалась на протяжении9 мес наблюдении. Важно, что лечение фамо-тидином не требует частого повторного назначения препарата в течение дня.

Схема лечения больных с синдромом Золлинггра — Эллигина цимстидинчм (//) // pdHUTlffln^onf f ^) i^>. fioinf /тирании и ^ orfh] HHHOM fiepun/lf

его применения индивидуально, ориентируясь на снижение уровня базальной кислотной продукции до10 ммоль/ч и ниже (табл. 8). Лечение должно быть перманентным [Jensen R., 1983]. Сроки отдаленных наблюдений к 1988 г. достигают 12-14 лет. В последнее время для усиления эффекта циметидин рекомендуется сочетать

с гастроцепином. а при недостаточном эффекте прибегать к другим блокаторам Н,>-гистаминовь1х рецепторов пли омепразолу. Последний рассматривают как средство выбора в лечении таких больных. Если лечение проводится под регулярным контролем показателей желудочной секреции, с индивидуальной коррекцией доз, больные контактны с врачом и принимают рекомендуемые им дозы лекарств, то резистентность к консервативному лечению, причины которой бывают ясны далеко не всегда, не превышает 20% [.lensen R., 1983: Malagelada J. et a!., 1983]. При всем том длительное назначение мощных антисекреторных средств, несмотря на их несомненную высокую лечебную эффективность, следует рассматривать лишь как форму симптоматической терапии, естественно, не устраняющую ни саму гастри-ному, ни СЗЭ как таковые.

В недавнее время был предложен и апробирован в клинике новый метод терапии такого рода больных - па-

рентеральное введение длительно действующего аналога соматостатина — минисо.штостатина (SMS 201—995), рез-

ко снижающего выработку гастриномой гастрина, а также тормозящего выделение

соляной кислоты слизистой оболочкой желудка

[Bonfils S., 1985:

Wood S. ct al., 1985). Авторы рекомендуют ис-

пользовать этот вид лечения для больных, резистентных к другим видам терапии.

печень проводились неоднократно, при этом использова-

лись адриами^ин, хлорозотоцин. хромомицин. азатиоприн

и метотрексат. Все они назначались в виде курсов, изолированно, внутривснно. Наиболее же активными ока-

зались стрептозотсицгн и 5-фторура1{ил. а также их комбинированное введение. В последнем случае положительный лечебный эффект наблюдался у30-50% больных. Химиотерапия оказалась наиболее показанной при быстро растущих гастриномах; эффект повышался при предварительном удалении первичного очага и регионарны.х лимфоузлов во время предшествующей операции. Возможно, окажется перспективным внутриартериальное введение химиопрспаратов в a. liepatica во время лапаротомии. При этом уменьшается их общетоксическое действие, а местная противоопухолевая активность, напротив,— существенно возрастает.

Таким образом, тактика лечения больных с гастриномами остается пока все же дискуссионной; постоянно проводятся сравнительные исследования и сопоставления различных методов. Нельзя, однако, не признать, что многие гастроэптерологи являются в настоящее время противниками достаточно травматич-ной для больных тотальной гастрэктомии как ургентного вмешательства. Они считают целесообразным индивидуализированную кон-

сервативную антисекреторную терапию, возможности которой будут неуклонно расширяться, с подключением в систему лечебных мероприятий «щадящих» операций — лапаротомии с попыткой резекции гастриномы и проксимальной ваготомией. Исследования позволят разработать оптимальную тактику лечения подобных больных; возможно, позволят ввести в обиход средства патогенетического лечения взамен уже широко используемых симптоматических фармакологических агентов.

Синдром Verner-Morrison, или панкреатическая холера,

несколько напоминает по клиническим проявлениям СЗЭ и характеризуется профузной водянистой диареей,

синдром, как было установлено, обусловлен гиперсекрецией вазоактивного интестинального пептида(ВИН) ,

ятным, если опухоль ограничена и возможно ее удаление (резекция), но в половине случаев синдром распознается уже при наличии метастазов в печень. В литературе приводятся описания нескольких случаев випом, успешно леченных стрептозотоцином. применение которого огра-

ленный интерес представляет сочетанное использование стрептозотоцина с 5-фторура-цилом.

В заключение отметим, что медикаментозное лечение опухолей поджелудочной железы хотя и совершенствуется, но все же остается недостаточно успешным. Оно не обещает существенного эффекта при раке этого органа и способно приносить лишь временное облегчение при развивающихся в нем злокачественных апудомах. При них, а особенно при доброкачественном характере -по следних, основным методом лечения остается хирургическое вмешательство. И все же, сопоставляя возможно-

в течение обозримого отрезка времени.

ВИП — полипептид, состоящий из 28 аминокислот, стимулирует секрецию жидкости и электролитов в тощей и подвздошной кишках — вызывает ахлоргид-рию, расслабляет гладкую мускулатуру. ВИП обнаружен в мозговой ткани и, возможно, является одним из нейротрансмиттеров.