6 курс / Гастроэнтерология / Методы_исследования_гепатобилиарной_системы_и_поджелудочной_железы

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Учебное пособие 2е издание

Саратов Саратовский государственный медицинский университет

им. В.И. Разумовского

2022

Содержание

Список сокращений и условных обозначений . . . . . . . . . 6 Введение 7

Глава 1. Методы исследования печени.. . . . . . . . . . . . 8

1.1. Анатомо-физиологические особенности печени

иселезенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.1.1.Анатомия печени. . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.1.2.Физиология печени. . . . . . . . . . . . . . . .13

1.1.3.Анатомо-физиологические особенности

селезенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.2.Физикальные методы исследования печени . . . . . . . 19

1.2.1.Расспрос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.2.2.Общий осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1.2.3.Пальпация печени. . . . . . . . . . . . . . . . 27

1.2.4.Перкуссия печени . . . . . . . . . . . . . . . . 28

1.2.5.Аускультация печени. . . . . . . . . . . . . . . 29

1.2.7.Перкуссия селезенки . . . . . . . . . . . . . . .30

1.2.8.Методы определения асцита . . . . . . . . . . . .30

1.2.9.Методы выявления печеночной энцефалопатии (психометрическое тестирование) . . . . . . . . . . . .31

1.3.Основные лабораторно-инструментальные

методы исследования печени.. . . . . . . . . . . . . . . 32

1.3.1.Лабораторные методы исследования печени . . . . .32

1.3.2.Инструментальные методы исследования печени. . .44

1.4.Основные синдромы при заболеваниях печени . . . . . . 50

1.4.1.Болевой синдром, связанный с растяжением печеночной капсулы . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

1.4.2.Синдром желтухи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

1.4.3.Диспепсический синдром при заболеваниях

печени 52

1.4.4.Астено-невротический синдром . . . . . . . . . 52

1.4.5.Синдром портальной гипертензии . . . . . . . . 53

1.4.8.Синдром печеночно-клеточной недостаточности . . 55

1.4.9.Печеночная энцефалопатия . . . . . . . . . . . .56

1.4.10.Гепаторенальный синдром. . . . . . . . . . . . 58

3

1.4.11.Цитолитический синдром . . . . . . . . . . . . 59

1.4.12.Синдром мезенхимального воспаления . . . . . . 59

1.4.13.Синдром внутрипеченочного холестаза. . . . . . .60

Глава 2. Методы исследования билиарного тракта.. . . . . . 62 2.1. Анатомо-физиологические особенности билиарной системы.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

2.1.1.Анатомия билиарной системы. . . . . . . . . . . 62

2.1.2.Физиология билиарной системы . . . . . . . . . 64

2.2.Физиакальные методы исследования билиарного тракта .. . 68

2.2.1.Расспрос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

2.2.2.Общий осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

2.2.3.Пальпация желчного пузыря. . . . . . . . . . . .69

2.2.4.Желчнопузырные симптомы. . . . . . . . . . . .70

2.3.Лабораторные и инструментальные методы исследования билиарного тракта.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

2.3.1.Лабораторные методы исследования

билиаорного тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 2.3.2. Инструментальные методы исследования билиарного тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74

2.4. Основные синдромы при заболеваниях билиарного тракта.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

2.4.1. Болевой синдром при заболеваниях билиарного тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

2.4.2.Диспептический синдром при заболеваниях билиарного тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

2.4.3.Синдром желтухи при заболеваниях

билиарного тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 2.1.4. Синдром внепеченочного холестаза при заболеваниях билиарного тракта. . . . . . . . . . .82

3.1.2.Физиология поджелудочной железы . . . . . . . . 88

3.2.Физикальные методы исследования

поджелудочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

3.2.1.Расспрос.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

3.2.2.Общий осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

4

3.2.3.Осмотр и пальпация живота при патологии поджелудочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . 92

3.3.Лабораторный и инструментальные методы исследования поджелудочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

3.3.1.Лабораторные методы исследования

3.4.2.Диспепсический синдром при заболеваниях поджелудочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . 101

3.4.3.Синдром внешнесекреторной недостаточности

3.4.4.Синдром инкреторной недостаточности поджелудочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . 102

3.4.5.Синдром желтухи при заболеваниях

Глава 4. Задания для самостоятельной работы студентов . . . 104

4.1.Задание на логику и внимание . . . . . . . . . . . . 104

4.2.Ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . 120

4.3.Биохимические анализы крови.. . . . . . . . . . . . 128

4.4.Тестовый контроль.. . . . . . . . . . . . . . . . . 132

5

© Авторы, 2022

6

Список сокращений и условных обозначений

АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза Г ГТП – гамма глутамилтранспептидаза ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖВП – желчевыводящие пути ЖКБ – желчнокаменная болезнь ЖКТ – желудочно кишечный тракт КТ – компьютерная томография ЛДГ – лактатдегидрогеназа УЗИ – ультразвуковое исследование ЩФ – щелочная фосфатаза

HCV – вирус гепатита С IgM – иммуноглобулин M IgG – иммуноглобулин G

7

Введение

Заболевания гепатобилиарной системы и поджелудочной железы являются одними из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний органов пищеварения. Высокая обращаемость больных с данными патологиями за медицинской помощью связана не только с большим разнообразием заболеваний, но и с часто хроническим характером течения, затяжными обострениями, высокими показателями временной и стойкой нетрудоспособности. Интерес к проблеме обусловлен также частым вовлечением в патологический процесс смежных органов и возникновением тяжелых осложнений, ведущих к инвалидизации, а также летальному исходу.

Несмотря на широкое распространение в настоящее время лабораторно инструментальных методов исследования, в основе диагностики заболеваний гепатобилиарной системы и поджелудочной железы при первичном обследовании пациента лежат традиционные методы: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

В данном пособии представлены не только анатомо физиологические особенности печени, желчевыводящих путей (ЖВП) и поджелудочной железы, теоретические основы физикальных и лабораторно инструментальных методов их исследования, но и основные клинико лабораторные синдромы, а также блок заданий для самостоятельной работы студентов. В блоке заданий для самостоятельной работы студентов, помимо клинических задач и тестов, содержатся упражнения, направленные на формирование клинического мышления, развитие логики, повышение уровня внимания у студентов.

8

1.1. Анатомо-физиологические особенности печени и селезенки

ГЛАВА 1. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ

1.1. Анатомо-физиологические особенности печени и селезенки

1.1.1. Анатомия печени

Печень – один из самых крупных органов человеческого организма, выполняющий многообразные функции в процессах пищеварения и обмена веществ. Она располагается непосредственно под диафрагмой, в верхнем отделе брюшной полости рядом с желудком, двенадцатиперстной кишкой (ДПК), поджелудочной железой и внепеченочными ЖВП (рис. 1). Бόльшая часть печени занимает правое подреберье, меньшая – левое.

Рис. 1. Топография печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, желудка и ДПК

9

Глава 1. Методы исследования печени

У взрослого человека масса печени составляет 1200-1800 г, длина – в среднем 25-30 см, ширина – 15-20 см, высота – 9-14 см.

Орган покрыт висцеральной брюшиной, охватывающей его со всех сторон, исключая ямку желчного пузыря, борозду нижней полой вены и часть диафрагмальной поверхности, расположенную справа от этой борозды. Под брюшиной находится плотная фиброзная оболочка (глиссонова капсула), которая проходит в паренхиму органа и разветвляется в ней.

Скелетотопически верхняя граница печени располагается на уровне IV межреберного промежутка по правой срединно-ключич- ной линии, верхняя точка левой доли – в V межреберном промежутке по левой окологрудинной линии. Нижний край печени проецируется справа на уровне X межреберного промежутка, далее идет косо вверх и влево и по срединной линии проецируется на середине расстояния между основанием мечевидного отростка и пупком, затем пересекает левую реберную дугу на уровне хряща VI ребра. Необходимо отметить, что при дыхании границы печени колеблются вверх-вниз на 2-3 см. Она фиксирована в брюшной полости за счет сращения с диафрагмой и нижней полой веной, связочного аппарата и внутрибрюшного давления.

Анатомически в печени выделяют правую и левую доли. Первая значительно крупнее последней и включает в себя два небольших сегмента: хвостатую (на задней поверхности) и квадратную доли (на нижней поверхности). Верхняя поверхность печени гладкая, выпуклая и прилежит к диафрагме, по ней проходит серповидная связка. Задняя поверхность данного органа практически на всем протяжении сращена с диафрагмой. Нижняя поверхность печени плоская и несколько вогнутая, на ней имеются вдавления. Ближе к заднему краю органа располагаются ворота, где проходят печеночная артерия, воротная и печеночные вены, желчный и лимфатические протоки. Желчный пузырь располагается в ямке, которая тянется от нижнего края до ворот печени. Верхняя поверхность желчного пузыря сращена с паренхимой печени.

Покрывающая печень брюшина переходит на соседние органы, образуя связки печени: венечную, серповидную, левую и правую треугольные, печеночно-почечную, печеночно-желудочную, печеночно-две- надцатиперстную.

Кровоснабжение органа осуществляется из двух источников – печеночной артерии и воротной вены (соответственно 1/3 и 2/3 всей поступающей крови). Артериальная кровь поступает по общей печеночной артерии, которая отходит от чревного ствола и делится на две ветви –

10