6 курс / Гастроэнтерология / Методы_исследования_гепатобилиарной_системы_и_поджелудочной_железы

1.2. Физикальные методы исследования печени

5.  Синдром диспепсических расстройств (понижение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота).

6.  Геморрагический синдром (кровоточивость слизистых и наклонность к образованию синяков).

7.  Увеличение в размерах живота (асцит, гепатоспленомегалия, метеоризм).

8.  Быстрая немотивированная потеря веса дает основание предположить опухолевый процесс или декомпенсированный цирроз печени.

9.  Сонливость днем и бессонница ночью, снижение внимания, памяти, интеллекта (синдром печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии).

Особенности сбора анамнеза: I.  Употребление алкоголя.

II.  Витаминное и белковое голодание.

III.  Отравление грибами (мухоморами, грибами, содержащими гельвелловую кислоту).

IV.  Прием лекарственных препаратов (антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, транквилизаторов, оральных контрацептивов, биологических добавок и других).

V.  Профессиональная принадлежность позволяет выявить контакт с токсическими веществами (четыреххлористым углеродом, гексаном и другими углеродами, лаками, красками, соединениями фосфора, меди, мышьяка) и заподозрить у лиц, занятых в сельском хозяйстве, такие заболевания, как лептоспироз, эхинококкоз и другие.

VI.  Наследственность (наследственный гемохроматоз, аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона).

VII.  Факторы риска инфицирования вирусным гепатитом (тесные бытовые контакты с больными вирусным гепатитом, инвазивные манипуляции, стоматологические вмешательства, пирсинг, татуировки, половая ориентация и количество партнеров и другие).

1.2.2. Общий осмотр

Особенности общего осмотра:

1.  Состояние при заболеваниях печени чаще всего удовлетворительное длительное время. Отмечается ухудшение при функциональной недостаточности печени различного происхождения (синдроме печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии): неадекватное поведение,снижениепамяти,сонливость,дезориентированность,медленная, монотонная речь.

21

Глава 1. Методы исследования печени

2.  Сознание может угнетаться до степени комы, появляется дыхание Куссмауля, «печеночный запах» (синдром печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии).

3.  Снижение массы тела вплоть до кахексии и сочетающееся с атрофией мышц при циррозе, раке печени (рис. 2). Ожирение чаще встречается при ЖКБ.

4.  «Порхающий» тремор (печеночная энцефалопатия).

5.  Истинная желтуха раньше всего появляется на склерах, заметная при дневном освещении, позднее желтеют кожные покровы (рис. 3).

6.  Ангулярный стоматит – малиновый, гладкий язык вследствие нарушения обмена витаминов.

7.  Следы расчесов.

8.  «Печеночные знаки» (при увеличении содержания в крови эстрогенов вследствие нарушения их утилизации): сосудистые звездочки (телеангиоэктазии) располагаются на верхней половине туловища (рис. 4); «печеночные» ладони часто сочетаются с такими же изменениями на стопах – пальмарная и плантарная эритема (рис. 5); снижение оволосения, выпадение волос в подмышечных впадинах и на голове; ги- некомастия–увеличениегрудныхжелезумужчин.Гинекомастия(рис.6) часто сочетается с контрактурой Дюпюитрена и характерна для алкогольного поражения печени (рис. 7).

9.  Грифельно-серая пигментация кожи, наиболее выраженная в подмышечных и паховых областях (при наследственном гемохроматозе).

10.  Ксантомы (плоские или возвышающиеся образования, мягкие, желтого цвета, расположенные на ладонях, стопах, под молочными железами, на шее, груди и спине) и ксантелазмы – подобные образования, локализующиеся на веках (при хроническом холестазе, гиперхолестеринемии более трех месяцев) (рис. 8).

11.  Акропахии – ногти в виде часовых стекол, пальцы – барабанных палочек (пальцы Гиппократа) (рис. 9).

12.  Геморрагический синдром: синяки, петехии, что позволяет заподозрить тромбоцитопению и коагулопатию вследствие печеночной недостаточности (рис. 10).

13.  Гипопротеинемические отеки сочетаются с атрофией мышц. 14.  Синдром портальной гипертензии (увеличение в объеме живота вследствие асцита, «голова медузы» на передней брюшной стенке,

асимметрия живота вследствие спленомегалии) (рис. 2, 11).

22

1.2. Физикальные методы исследования печени

15.  При осмотре роговицы щелевой лампой можно наблюдать при болезни Вильсона – Коновалова кольцо Кайзера – Флейшера (отложение меди в области роговицы) (рис. 12).

Рис. 2. Атрофия мышц, асцит, расширение венозной сети на передней брюшной стенке при циррозе

Рис. 3. Желтушность склер и кожных покровов

23

Глава 1. Методы исследования печени

Рис. 4. Сосудистые звездочки (телеангиоэктазии)

Рис. 5. «Печеночные» ладони (пальмарная эритема)

24

1.2. Физикальные методы исследования печени

Рис. 6. Гинекомастия

Рис. 7. Контрактура Дюпюитрена

25

Глава 1. Методы исследования печени

Рис. 8. Ксантомы и ксантелазмы

Рис. 9. Акропахии

26

1.2. Физикальные методы исследования печени

Рис. 10. Гематомы на разных стадиях созревания

Рис. 11. Асцит, «голова медузы», пупочная грыжа

27

Глава 1. Методы исследования печени

Рис. 12. Кольцо Кайзера – Флейшера

1.2.3. Пальпация печени

Пальпация печени проводится при помощи глубокой методической скользящей пальпации по методу Образцова – Стражеско после перкуторного определения нижней границы печени по правой средин- но-ключичной линии.

Больной занимает положение на спине и вытягивает ноги. Врач садится справа от него и кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области правого подреберья, левой рукой сдавливает реберную дугу для ограничения дыхательной экскурсии печени. На вдохе пациента создает кожную складку, а затем на выдохе аккуратно погружает руку в брюшную полость, а на вдохе печень выходит из-под края реберной дуги и становится доступной для пальпации.

Нормальный край печени мягкий, ровный, ее поверхность гладкая, пальпация безболезненная. Повышение плотности печени возможно при циррозе, опухоли. При первом нижний край острый, плотный, слегка бугристый, безболезненный. При раке печени – утолщенный, бугристый, твердый, «каменистая плотность». При гепатите и застойной сердечной недостаточности – болезненный, загругленный, эластичный.

28

1.2.Физикальные методы исследования печени

1.2.4.Перкуссия печени

Перкуссия печени проводится по методикам Образцова – Стражеско и Курлова.

По Образцову – Стражеско перкуссия печени проводится по пяти линиям (левая окологрудинная, правая окологрудинная, правая средин- но-ключичная, правая передняя подмышечная линии, а также линия, проведенная по краю левой реберной дуги). В норме определяют следующие размеры печени: по правой окологрудинной линии – 8-11 см, правой срединно-ключичной линии – 9-11 см, правой передней подмышечной линии – 10-12 см. Перкуссия печени по Образцову – Стражеско занимает большое количество времени и поэтому редко используется в клинике.

Предпочтение в клинике отдается перкуссии печени по Курлову, она проводится по трем линиям (правая срединно-ключичная, передняя срединная линии, а также линия, проведенная по краю левой реберной дуги). Верхнюю границу абсолютной тупости печени определяют только по правой срединно-ключичной линии. Условно считают, что верхняя граница печени по передней срединной линии располагается на том же уровне (в норме – VI ребро). Нижнюю границу печени определяют по трем линиям, перкутируя снизу вверх до появления тупого звука. Нижняя граница печени по правой срединно-ключичной линии в норме располается на уровне реберной дуги, передней срединной – на границе между верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии. Размеры печени по трем линиям: по правой срединно-ключичной – 9

± 1-2 см, передней срединной линии – 8 ± 1-2 см, линии, провденной по краю левой реберной дуги – 7 ± 1-2 см.

Смещение нижней границы печени вниз отмечается при ее увеличении (гепатите, циррозе, застойной печени), опущении печени (низком стоянии диафрагмы вследствие эмфиземы легких, правостороннем гидротораксе, астеническом типе телосложения). Смещение ее нижней границы вверх – при уменьшении размеров печени (конечной стадии цирроза, высоком стоянии диафрагмы). Смещение ее верхней границы вниз – правосторонний пневмоторакс, гемоторакс, низкое стояние диафрагмы. Смещение ее верхней границы вверх – рак печени, высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность).

29

Глава 1. Методы исследования печени

1.2.5. Аускультация печени

Аускультация печени проводится в зоне ее абсолютной тупости. При местном перитоните, постравматическом перигепатите в этой зоне иногда выслушивается шум трения брюшины (используется в настоящее время редко).

1.2.6. Пальпация селезенки

Пальпация селезенки осуществляется при помощи глубокой методической скользящей пальпации по методу Образцова – Стражеско. Ее проводят вначале в положении больного лежа на спине. Ладонь пальпирующей правой руки располагают в левом фланке живота кнаружи от края прямой мышцы таким образом, чтобы основание ладони было направлено в сторону лобка, а кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одном уровне у края левой реберной дуги. Ладонь левой руки кладут в поперечном направлении на боковой отдел левой половины грудной клетки вдоль реберной дуги, чтобы во время пальпации ограничивать ее боковые движения при дыхании и создавать условия для увеличения дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы и, соответственно, селезенки. Во время пальпации врач регулирует дыхание больного. На вдохе пациента образуют кожную складку, обращенную к пупку. На выдохе больного врач плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота, затем пациента вновь просят сделать глубокий вдох животом. В это время врач левой ладонью надавливает на левую реберную дугу, чтобы ограничить ее подвижность, а пальцы правой рукиудерживаетнеподвижновглубинеживота,оказываясопротивление выталкивающему движению брюшной стенки.

Пальпацию селезенки по Сали проводят в положении больного на правом боку, при этом его правая нога должна быть выпрямлена, а левая – согнута в колене и слегка приведена к туловищу. Обе свои кисти, сложенные вместе, пациент кладет под правую щеку. Врач опускается у постели на правое колено и проводит пальпацию селезенки, используя те же приемы, что и при пальпации в положении пациента лежа на спине.

В норме селезенка не пальпируется. Если же ее удается прощупать, значит она увеличена. При резко выраженном увеличении селезенки (спленомегалии) значительная ее часть выступает из-под реберной дуги и может быть исследована поверхностным ощупыванием без при-

30

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/