6 курс / Гастроэнтерология / Методы_исследования_гепатобилиарной_системы_и_поджелудочной_железы

1.2. Физикальные методы исследования печени

менения описанного метода глубокой пальпации. При обнаружении селезенки определяют степень ее увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности.

Для того чтобы увеличенную селезенку отличить от увеличенной почки, необходимо дополнительно провести пальпацию в положении стоя:селезенкаприэтомотходиткзадиипальпацияеезатруднена,апочка опускаетсявнизипоэтомустановитсяболеедоступнойдляощупывания.

1.2.7. Перкуссия селезенки

Исследование проводят в положении больного лежа на правом боку, как при пальпации по Сали. Палец-плессиметр располагают параллельно определяемой границе органа. Перкуссию проводят от области ясного (тимпанического) звука к более тупому, применяя тихие перкуторные удары. Палец-плессиметр устанавливают у края левой реберной дуги перпендикулярно к X ребру. Перкуссию ведут по данному ребру, начиная от левой реберной дуги до появления притупления, а затем от задней подмышечной линии по направлению вперед до притупления перкуторного звука. Полученное расстояние соответствует длиннику селезенки и в норме составляет 6-8 см. Из его середины восстанавливают перпендикуляр к X ребру и перкутируют выше данного ребра до притупления звука, а затем ниже. Таким образом получают поперечник селезенки (в норме размер 4-6 см).

1.2.8. Методы определения асцита

Пальпаторное определение свободной жидкости в брюшной полости с помощью флюктуации выполняется следующим образом: левую руку необходимо положить плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а сомкнутыми пальцами правой руки наносить короткие, отрывистые удары по брюшной стенке с противоположной стороны. Этот удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома волны. Ложную «волну» можно получить у больных с ожирением за счет колебания подкожно-жировой клетчатки. Для исключения появления ложной «волны» при определении асцита методом флюктуации необходимо, чтобы помощник поставил ребром ладонь на переднюю срединную линию.

31

Глава 1. Методы исследования печени

Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости методом перкуссии в горизонтальном положении пациента на спине: проводится по передней брюшной стенке в направлении от пупка к боковым отделам живота (фланкам). Палец-плессиметр располагают перпендикулярно линии, проведенной через пупок (параллельно белой линии живота), и перкутируют от пупка, постепенно передвигаясь к фланкам: сначала к правому, затем к левому. Двустороннее укорочение перкуторного звука в области фланков может говорить о наличии свободной жидкости в брюшной полости. При обнаружении притупления необходимо проводить дифференциальную диагностику асцита с другими причинами (наполненный кишечник, опухоль и др.). Для этого необходимо повернуть пациента на правый бок и провести перкуссию от белой линии живота до левого фланка. Если притупление в нем исчезает, можно думать о свободной жидкости в брюшной полости, а если остается, то укорочение перкуторного звука обусловлено другой причиной. Точно также проводится перкуссия, повернув пациента на левый бок.

1.2.9. Методы выявления печеночной энцефалопатии (психометрическое тестирование)

Психометрическое тестирование применяют для выявления латентной, I и II стадий печеночной энцефалопатии.

Выделяют две группы тестов:

1)  «Связи чисел» и «Число – символ» направлены на определение быстроты познавательной деятельности;

2)  «Линии»и«Обведениепунктирныхфигур»позволяютопределить быстроту и точность тонкой моторики.

Наиболее часто в клинической практике используется тест «Связи чисел». При его выполнении пациент соединяет линией числа от 1 до 25, напечатанные определенным образом на листе бумаги (рис. 13). Балльной оценкой теста является время, затраченное пациентом на его выполнение, включая время, необходимое на исправление ошибок. Тяжесть печеночной энцефалопатии определяется временем, затраченным пациентом на выполнение задания. Она отсутствует, если задание выполняется менее чем за 40 сек, I стадии печеночной энцефалопатии соответствует выполнение задания в течение 41-60 сек, I-II стадии – 6190 сек, II стадии – 91-120 сек и III стадии – более 121 сек.

32

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1.3. Основные лабораторно-инструментальные методы исследования печени

Рис. 13. Бланк для проведения теста «Связи чисел»

1.3. Основные лабораторно-инструментальные методы исследования печени

1.3.1. Лабораторные методы исследования печени

Функциональные пробы, отражающие роль печени в углевод-

номобмене.Призаболеванияхпечениуровеньглюкозывкровинатощак у большинства больных нормальный. Изредка наблюдается гипергликемия, обусловленная чаще нарушением функции симпатоадреналовой вегетативной нервной системы. При циррозах печени, когда синтез гликогена нарушается и его запасы значительно исчерпаны, может наблюдаться гипогликемия.

Для исследования роли печени в углеводном обмене в настоящее время перестали применяться галактозурические проба, галактоземические кривые, проба на толерантность к углеводам с нагрузкой глюкозой.

33

Глава 1. Методы исследования печени

Функциональные пробы, отражающие роль печени в липид-

ном обмене. Ценную диагностическую информацию можно получить при определении уровня холестерина и его эфиров в крови пациентов с патологией печени, который может как повышаться, так и снижаться.

Уровень холестерина в крови является важнейшим показателем синтеза липидов в печени. Его снижение типично для печеночной недостаточности. Особое значение при этом имеет соотношение эфиросвя- занногоиобщегохолестерина,котороеснижаетсядо0,6-0,7.Увеличение содержания холестерина в крови характерно для нарушения выделения желчи в любом участке билиарной системы, при этом, как правило, отмечается повышение активности ЩФ. При многих заболеваниях печени уменьшается содержание в крови фосфолипидов. В печени осуществляется также синтез липопротеинов очень низкой, низкой, промежуточной, высокой плотности.

Функциональные пробы, отражающие роль печени в белко-

вом обмене. Все альбумины, 75-90% альфа-глобулинов, 50% бета-гло- булинов синтезируются в печени. При ее патологии в большинстве случаев уровень общего белка не изменяется, но возникает диспротеинемия – снижение уровня альбуминов и повышение глобулинов (преимущественно за счет гамма-глобулинов). Однако возможно и снижение уровня общего белка, что, как правило, становится следствием выраженного нарушения белково-синтетической функции печени, являясь плохим прогностическим признаком. В ряде случаев отмечается увеличение содержания общего белка в сыворотке крови за счет выраженной гипергаммаглобулинемии.

При печеночно-клеточной недостаточности синтез альбумина уменьшается, что приводит к гипоальбуминемии, которая может быть связана с увеличением объема плазмы, нарушением распределения альбумина между внутри- и внесосудистым руслом (при асците), а также увеличением катаболизма белка. Снижение уровня альбумина в сывороткекровипроявитсяпримерночерезтринеделиотначалазаболевания, поэтому при острых процессах в печени определение этого показателя не дает ценной диагностической информации. При ее хронических заболеваниях нередко выраженность гипоальбуминемии корреллирует с тяжестью их течения. Снижение уровня альбуминов в сыворотке крови не является строго специфичным признаком патологии печени и встречается при длительном голодании, синдроме мальабсорбции, нефротическом синдроме.

34

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1.3. Основные лабораторно-инструментальные методы исследования печени

Уровень гамма-глобулинов в сыворотке крови отражает состояние гуморального иммунитета. При острых воспалительных процессах (гепатите) повышается уровень альфа-глобулинов в 1,5-2 раза. При хронических гепатитах, протекающих с выраженными аутоиммунными процессами, содержание гамма-глобулинов в крови существенно увеличивается (до 30%). Значительное увеличение бетаили гамма-глобу- линов наблюдается у больных с декомпенсированным циррозом печени

инередко свидетельствует о плохом прогнозе заболевания. Стойкая гипергаммаглобулинемия при нормальном уровне альбуминов возможна у больных с компенсированным циррозом вирусной или алкогольной природы. При заболеваниях печени, протекающих с синдромом холестаза, характерно повышение уровня гамма-глобулинов.

Для исследования роли печени в белковом обмене в настоящее время перестали применяться осадочные пробы (сулемовая, тимоловая, проба Вельтманна), исследование аминокислот в сыворотках крови

имочи.

Остаточный азот и мочевина в сыворотке крови при заболеваниях печени увеличиваются в том случае, если развивается острая печеночно-почечная недостаточность или тяжелое острое поражение печени (острая дистрофия при острых гепатитах, обострение хронического гепатита, цирроз, рак печени, после операций на желчных путях

идр.). При заболеваниях печени содержание остаточного азота в крови повышается незначительно – до 35,4-64,3 ммоль/л (0,50-0,90 г/л). Подъем его уровня выше 71,4 ммоль/л (1,0 г/л) наблюдается при поражении почек и значительно ухудшает прогноз заболевания. Гипераммониемия у пациентов в терминальной стадии печеночной недостаточности предшествует развитию печеночной комы.

Печеньигемостазтесновзаимосвязаны.Внейсинтезируютсябелки, участвующие в коагуляции крови, важнейшие из них – протромбин

ифибриноген. Необходимо отметить, что при острых воспалительных заболеваниях легких, суставов, печени содержание фибриногена в крови может значительно увеличиваться. Снижение содержания протромбина в крови отмечается у больных с острым вирусным, токсическим, хроническим гепатитом, циррозом печени. Однако его количественное определение в рутинной диагностике не применяется. Это достаточно нестойкий белок, легко разрушается и его трудно выделить в отдельную фракцию и посчитать.

Синтез белков, обеспечивающих процесс свертывания крови, происходит при участии витамина К (жирорастворимого и поступа-

35

Глава 1. Методы исследования печени

ющего в организм вместе с жирами). При болезнях печени вследствие нарушения желчеобразования и желчевыделения в организме возникает гиповитаминоз К.

Нарушение синтеза факторов свертывания крови может быть связано с угнетением белковообразовательной функции печени. В таком случае гипопротромбинемия возникает при достаточном обеспечении организма витамином К. В клинике с диагностической целью исследуют содержание протромбина в крови до и после нагрузки Викасолом.

Протромбиновым временем называют период, который проходит от момента попадания в кровоток тканевого фактора до формирования тромба. За этот процесс отвечает белок протромбин, который содержится в плазме. Нормальная выработка этого вещества возможна только при условии отсутствия дефицита витамина К в организме. При заболеваниях печени отмечается снижение уровня протромбинового времени.

Протромбиновый индекс определяется как отношение нормативного показателя протромбинового времени к показателю исследуемого образца. Допустимая норма в крови – 78-142%, протромбиновый индекс по Квику – 95-105%. При заболеваниях печени отмечается снижение протромбинового индекса.

Норма фибриногена в крови методу Рутберга – 2-4 г/л. Снижение фибриногена отмечается при заболеваниях печени.

Международное нормализованное отношение – это важный ла-

бораторный тест, который отражает отношение показателей протромбинового времени пациента к показателям протромбинового времени здорового человека. Такая стандартизация показателей протромбина позволяет привести разные способы исследования состояния свертывающейсистемыкровикединому,всемпонятномуиобщепринятомупоказателю. Этот лабораторный анализ дает стабильные результаты, которые одинаковы при выполнении теста в разных лабораториях. У здорового человека нормальные показатели международного нормализованного отношения находятся в диапазоне от 0,7 до 1,3 (обычно – 0,85-1,25), т.е. ближе к 1. При приеме Варфарина и других антикоагулянтов нормальные показатели данного теста должны составлять от 2,0 до 3,0. При заболеваниях печени может отмечаться повышение уровня международного нормализованного отношения, что указывает на предрасположенность к кровотечениям.

Функциональные пробы, отражающие роль печени в пиг-

ментном обмене. Это прежде всего определение содержания билируби-

36

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1.3. Основные лабораторно-инструментальные методы исследования печени

на в сыворотке крови, исследование уробилина, стеркобилина, желчных пигментов в моче.

Определение нарушений пигментного обмена дает представление о функциональном состоянии гепатоцитов, а также помогает дифференцировать, сравнивая различные типы желтух (табл. 1). В сыворотке крови здоровых людей определяется в основном свободный билирубин (непрямой, неконьюгированный) и незначительное количество связанного (прямого, коньюгированного).

При заболеваниях печени повышенное содержание билирубина в крови в основном определяется тем, что гепатоциты выделяют его как в желчные, так и в кровеносные капилляры. В крови в основном накапливается связанный билирубин, в меньшей степени – свободный, что обусловлено снижением активности захвата его из крови печеночными клетками и связано, по-видимому, с нарушением механизма захвата и поглощения билирубина в оболочках гепатоцитов (печеночная или па-

ренхиматозная желтуха).

При обтурации общего желчного или печеночного протока камнем, опухолью, вязкой слизью, сужении его просвета рубцами (например,послеоперациинажелчныхпутях)впеченочныхжелчныхпротоках повышается давление желчи. Она проникает в кровеносные и лимфати-

37

Глава 1. Методы исследования печени

ческие капилляры. В крови накапливается в основном связанный били-

рубин (подпеченочная или механическая желтуха).

При гемолитической (надпеченочной) желтухе происходит выра-

женный гемолиз эритроцитов, который сопровождается освобождением большого количества гемоглобина. Одна его часть выделяется почками, другая же захватывается клетками ретикулоэндотелиальной системы

ипревращается в вердоглобин и билирубин. Часть такого билирубина подвергается конъюгации с глюкороновой кислотой в печени и выделяется в увеличенном количестве с желчью в кишечник. Однако в крови задерживается значительное количество свободного билирубина. Повышение уровня непрямого билирубина отмечается также при неэффективном эритропоэзе, резорбции гематом, а также при синдроме Жильбера, идиопатической неконъюгированной гипербилирубинемии.

Повышение уровня билирубина обычно сопровождается повышением активности печеночных ферментов. Изолированное повышение билирубина возможно при синдроме Жильбера и патологии крови. Снижение активности аминотрансфераз на фоне гипербилирубинемии (билирубин-ферментная диссоциация) становится плохим прогностическим признаком и отмечается при тяжелом течении острого гепатита или в терминальной фазе цирроза печени.

При механической желтухе в кишечник поступает очень мало желчи (билирубина) или она совсем не поступает, кал становится светлым, белым, ахоличным. Реакция на стеркобилин и уробилин в таких случаях отрицательная.

При паренхиматозной желтухе желчные пигменты поступают в кишечник в меньшем количестве, чем в норме, так как в желчи уменьшается содержание билирубина и само ее количество небольшое. Однако того билирубина, который поступает в кишечник, достаточно, чтобы окрасить кал в светло-коричневый цвет. Часть стеркобилина всасывается

ивыделяется почками сначала в виде уробилиногена, а затем – уробилина. При избыточном содержании в крови связанного билирубина часть его поступает в мочу, где может обнаруживаться.

При гемолитической желтухе стеркобилин и уробилин образуются в избытке – кал и моча интенсивно окрашены. В крови содержание несвязанного билирубина увеличено, он плохо растворяется в воде, не проникает через почечный барьер, в ткани, поэтому в моче билирубина нет.

Значение некоторых ферментов в диагностике заболева-

ний печени. Аминотрансферазы (трансаминазы) – внутриклеточные

38

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1.3. Основные лабораторно-инструментальные методы исследования печени

ферменты, которые поступают в кровь при повреждении гепатоцитов. Наиболее важными индикаторами гепатоцеллюлярной альтерации становятся аланиновая (АЛТ) и аспарагиновая (АСТ) аминотрансферазы. Аланинаминотрансфераза – более чувствительный маркер поражения печени, так как АСТ локализуется и в других органах (скелетных мышцах, почках, сердце, мозге и поджелудочной железе). Незначительное повышение трансаминаз (не более 10 норм) обычно наблюдается при хронических заболеваниях печени и опухолях. Более высокие показатели (до 100–250 норм) характерны для острых вирусных гепатитов, токсического поражения печени, острой обструкции печеночных вен, ишемического повреждения печени, внезапной обструкции билиарного тракта.

Необходимо оценивать и соотношение АЛТ / АСТ – коэффициент де Ритиса, который в норме равен 1,33. При алкогольной болезни АСТ более активна, чем АЛТ (коэффициент < 1), а при вирусных гепатитах наоборот. При циррозе печени активность АСТ увеличена незначительно, но стойко превышает активность АЛТ (коэффициент де Ритиса > 1). При внепеченочном происхождении гиперферментемии активность АСТ намного выше, чем АЛТ, кроме того, повышается уровень креатинфосфокиназы.

Щелочная фосфатаза служит маркером холестаза в результате внутриили внепеченочной обструкции ЖВП. Учитывая, что период полураспада фермента составляет семь дней, надо помнить о том, что повышение уровня ЩФ в крови может сохраняться в течение недели после разрешения обструкции.

Активность ЩФ наиболее высока при обструкции билиарного тракта, первичном склерозирующем холангите, первичном билиарном циррозе. Ее умеренное, изолированное повышение возможно при инфильтративномпоражениипечени(злокачественнойопухоли,гранулеме, амилоидозе). В ряде случаев повышение уровня ЩФ длительное время может быть единственным проявлением заболевания печени при первичном склерозирующем холангите, первичном билиарном циррозе.

Источником ЩФ могут быть костная ткань, почки, кишечник, плацента, поэтому целесообразно исследовать уровень фермента по фракциям, выделяя отдельные группы изоферментов. О печеночном происхождении ЩФ свидетельствуют одновременное повышение активности 5΄-нуклеотидазы и Г-ГТП.

Гамма-глютамилтранспептидаза не является специфичным индикатором патологии печени. Ее уровень может повышаться при по-

39

Глава 1. Методы исследования печени

чечной недостаточности, инфаркте миокарда, панкреатите, сахарном диабете. Однако учитывая то, что наиболее высокая концентрация Г-ГТП определяется в клетках, окружающих желчные канальцы, ее можно считать достаточно чувствительным маркером хронического поражения печени. Определение уровня Г-ГТП важно для установления печеночного происхождения ЩФ. Наиболее высокая активность отмечается при закупорке желчных протоков, камнях желчного пузыря и других заболеваниях, сопровождающихся застоем желчи – холестазах, может также повышаться при метастатических опухолях печени.

Определение активности Г-ГТП широко используют для установления алкогольной природы поражения печени, в результате чего возникает изолированное повышение ее активности. На фоне абстиненции активность фермента быстро уменьшается, но сохраняется не менее 26 дней.

5΄-нуклеотидаза локализуется в цитоплазматической мембране канальцевых и синусоидальных клеток печени, а также в ряде других органов Повышение ее активности в крови происходит в результате детергентного влияния желчных кислот на плазматические мембраны и практически всегда обусловлено патологией печени. Повышение уровня 5΄-нуклеотидазы при наличии высокой активности ЩФ доказывает печеночное происхождение последней.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) в клинической практике почти не используется, так как этот фермент малоспецифичен для печени. В сыворотке крови выявлено пять изоферментов ЛДГ. Лактатдегидро- геназа-1 содержится в миокарде, мозге; ЛДГ-2 – селезенке, лимфоузлах; ЛДГ-3 – легких; ЛДГ-4 – плаценте, поджелудочной железе; ЛДГ-5 – печени, скелетных мышцах. При вирусном гепатите активность ЛДГ-5 повышена в первые 10 дней у всех больных, степень ее повышения зависит от тяжести заболевания. Лактатдегидрогеназа-5 в норме – 8–12%. Высокой уровень ЛДГ может обнаруживаться также при раке печени, гемолизе, некрозах, шоковой почке.

Альдолазы – групповое название ферментов, участвующих в механизмах аэробного расщепления углеводов. Ее активность в сыворотке крови повышена при остром эпидемическом гепатите и в меньшей мере – при остром токсическом гепатите. У больных с хроническими воспалительными процессами в печени активность альдолазы возрастает незначительно, причем у небольшого их количества. У здоровых людей активность этого фермента не превышает 3–8 ед. В настоящее время исследуется редко.

40

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/