6 курс / Гастроэнтерология / Методы_исследования_гепатобилиарной_системы_и_поджелудочной_железы

1.3. Основные лабораторно-инструментальные методы исследования печени

Активность сывороточной холинэстеразы определяется по степени гидролиза ацетилхолинхлорида на уксусную кислоту и хо-

лин. Норма – 2700-5700 МЕ (37°) или 45000-95000 нмоль/л (сл). При заболеваниях печени (гепатитах, циррозах) снижается синтез сывороточной холинэстеразы. У больных механической желтухой снижение активности холинэстеразы наступает только при появлении признаков тяжелых повреждений печени. Уменьшение ее активности наблюдается при гипопротеинемии, кахексии, отравлении фосфорорганическими ядами, миорелаксантами. В некоторых случаях (гипертоническая болезнь, миомы матки, язвенная болезнь и др.) отмечается возрастание активности холинэстеразы. В настоящее время исследуется редко.

ФиброТест – это неинвазивное диагностическое исследование, представляющее собой комплекс расчетных тестов, определяющих степень гистологической активности фиброза печени (разрастания соединительной ткани, возникающего вследствие воспаления гепатоцитов) при различных патологиях данного органа пищеварительной системы (рис. 14). Он является альтернативой проведению биопсии. ФиброТест безопасен, поэтому может использоваться в период беременности. Производные значения ФиброТеста печени, состоящего из двух алгоритмов, рассчитываются после математической обработки результатов шести биохимических показателей крови: АЛТ, общего билирубина, альфа-2-макроглобулина, аполипопротеина А1, гаптоглобулина, Г-ГГТ. В процессе диагностической процедуры в обязательном порядке учитывается возраст, пол, вес и рост пациента. Алгоритм вычислений, используемый при проведении ФиброТеста, был разработан французской компанией BioPredictive.

Данная методика включает в себя проведение двух тестов:

1.  ФиброТест используется для определения стадии фиброза печени.

2.  АктиТест устанавливает степень и активность некровоспалительного процесса.

Для удобства интерпретации результаты анализов представляются в виде цветного графического изображения. В зависимости от степени тяжести фиброза печени показатели, выражающиеся в виде десятичной дроби, колеблются от 0 до 1. Каждый цвет характеризует определенную степень выраженности патологического процесса (при отсутствии или легкой стадии заболевания – зеленый, при умеренной тяжести фиброза печени – оранжевый, при выраженном процессе – красный цвет).

41

Глава 1. Методы исследования печени

Значения, находящиеся в пределах 0-0,31, сигнализируют о минимальных проявлениях или полном отсутствии фиброза печени. Показатели, находящиеся в диапазоне 0,32-0,58, подтверждают портальный фиброз печени с наличием соединительнотканных прослоек (септ) или без них. При множественных порто-центральных септах (мостовидном фиброзе печени) или циррозе показатели ФиброТеста находятся в пределах

0,59-1.

Иногда показателей, определяемых при ФиброТесте, бывает недостаточно для выявления полной картины заболевания, поэтому врачи назначают ФиброМакс, где используются иные показатели (дополнительно к ФиброТесту): АСТ, триглицериды, общий холестерин; глюкоза.

Рис. 14. ФиброТест

Маркеры вирусных гепатитов. Наиболее часто встречаются вирусные гепатиты А (болезнь Боткина), В и С. Для их диагностики используют выявление с помощью иммуноферментного анализа антигенов и антител, а также с помощью полимеразной цепной реакции – дезоксирибонуклеиновую или рибонуклеиновую кислоту вируса. Антитела можно разделить на два вида: иммуноглобулин M (IgM) и иммуноглобулин G (IgG). Первые свидетельствуют об острой стадии процесса,

42

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1.3. Основные лабораторно-инструментальные методы исследования печени

вторые – о перенесенной инфекции и сохраняются на протяжении всей жизни. Для гепатита Aдостаточно определить антитела класса IgM.

В различный период вирусного гепатита В выявляют в сыво-

ротке крови поверхностный антиген вируса гепатита В и внутренний антиген вируса гепатита В, а также антитела против разных антигенов (антитела к ядерному антигену вируса гепатита В класса IgM и IgG) (табл. 2).

Основными серологическими маркерами вирусного гепатита С

(HCV) считаются анти-HCV-IgM, анти-HCV-IgG, рибонуклеиновая кислота HCV. Присутствие рибонуклеиновой кислоты HCV в сыворотке крови больных свидетельствует об активной репликации вируса (табл. 3).

43

Глава 1. Методы исследования печени

Таблица 3

Серологические и вирусологические маркеры гепатита С

Маркеры метаболических заболеваний печени. К метаболиче-

ским заболеваниям печени относят гемохроматоз, болезнь Вильсона – Коновалова, дефицит α1-антитрипсина, гликогенозы.

Диагностика:

–гемохроматоза основана на определении концентрации сывороточного железа, ферритина, трансферрина, генетического обследования (ген гемохроматоза локализован в шестой паре хромосом (С 282 Y))

иконцентрации печеночного железа;

–болезни Вильсона – Коновалова основана на определение концентрации меди в ткани печени (повышение содержания меди свыше 250 мкг/г) и генетическом исследовании (ген болезни Вильсона (ATP7B) локализуется на 13 хромосоме и кодирует белок (аденозинтрифосфатаза Р-типа), ответственный за внутриклеточный транспорт ионов меди);

–дефицита α1-антитрипсина – на генетическом исследовании (ген, кодирующий α1-антитрипсин, локализован на хромосоме 14);

–гликогенозов – на определении уровня глюкозы, лактата, мочевой кислоты и активности трансаминаз натощак и генетическом исследование.

Маркеры аутоиммунных заболеваний печени. К аутоиммун-

ным заболеваниям печени относят аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит. Признаками аутоиммунного характера повреждения печени служит выявление клю-

44

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1.3. Основные лабораторно-инструментальные методы исследования печени

чевых маркеров большинства аутоиммунных заболеваний и / или маркеров, специфичных для заболеваний печени. Многие аутоантитела могут встречаться при других аутоиммунных заболеваниях, поэтому диагностическое значение имеет лишь выявление их в высоком титре (от 1 : 80 и 1 : 20 у детей) и в сочетании с другими признаками поражения печени. Антимитохондриальные антитела, антитела к гладкой мускулатуре и аутоантитела к микросомам печени и почек первого типа считаются классическими маркерами аутоиммунного гепатита; антимитохондриальные антитела – первичного билиарного цирроза; антитела к цитоплазме нейтрофилов, антинуклеарные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, антимитохондриальные антитела – первичного склерозирующего холангита.

Маркеры рака печени. Маркерами рака печени являются аль- фа-фетопротеин, раково-эмбриональный антиген, ферритин. Аль- фа-фетопротеин специфичен для первичной гепатокарциномы, его концентрация в сыворотке крови повышается также при наличии метастазов в печени при раковых заболеваниях других органов. Различить эти два случая позволяет тест на раково-эмбриональный антиген, этот антиген появляется в крови в повышенных концентрациях именно при метастатическом поражении печени. Повышенный ферритин характерен для карциномы печени и метастазах в ней. Альфа-фетопротеин может повышаться при циррозе печени, раково-эмбриональном антигене – при гепатитах, ферритин – при повреждениях и распаде клеток печени. Поэтому для диагностики раковых заболеваний печени требуется соотносить все три показателя.

Пациенту при получении результатов анализа на онкомаркеры не стоит паниковать, диагностика рака печени проводится на основании полной клинической картины. Возможно, потребуется гистологический анализ.

1.3.2. Инструментальные методы исследования печени

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени остается первичным методом ее визуализации во всех случаях, позволяет оценить размеры и структуру ее паренхимы, измерить размер воротной вены, а также определить наличие свободной жидкости в брюшной полости. В норме печень среднезернистой структуры, однородная, эхогенность обычная, протоки свободные, сосудистый рисунок не изменен. Передне-задний размер составляет 140-150 мм. При гепатите структура печени диффузно

45

Глава 1. Методы исследования печени

неоднородна, снижена или повышена эхогенность, сосудистый рисунок может быть усилен или обеднен. Цирроз характеризуется увеличением или уменьшением размеров печени, структура перенхимы диффузно неоднродна, как правило повышенной эхогенности, сосудистый рисунок усилен, воротная вена более 12 мм в диаметре (признак портальной гипертензии), имеется также увеличение селезенки. При кистах печени в ней выявляют жидкостные образования с четкими контурами, чаще округлой формы, имеющие капсулу или нет (рис. 15). Ангиомы печени характеризуются участками гиперэхогенной структуры различной формы и размеров, контуры относительно четкие, располагаются часто по ходу сосудов.

Помимо обычного УЗИ, существуют и специальные методики, позволяющие повысить информативность исследования: цветовое доплеровское картирование, импульсно-волновой, энергетический доплер, трехмерная реконструкция сосудов. Ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием позволяет визуализировать печеночные артерии и вены, воротную и нижнюю полую вену, а также оценить направление и скорость кровотока в сосудах. Этот метод применяют при подозрении на блок печеночной вены, тромбоз печеночной артерии и воротной вены. С его помощью можно определить направление кровотока по воротной вене и наличие портокавальных анастомозов.

Рис. 15. Ультразвуковое исследование: признаки кисты печени

46

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1.3. Основные лабораторно-инструментальные методы исследования печени

Компьютерная томография (КТ) с большей, чем при УЗИ точ-

ностью позволяет оценить структуру печени, диагностировать цирроз и портальную гипертензию. С помощью КТ можно детально изучить анатомические взаимоотношения органов на уровне среза и установить точную локализацию патологических изменений, получить более точную информацию о форме, структурных аномалиях и размере печени. При стандартной КТ выявляются очаговые образования печени размером 1 см и более (рис. 16).

Для лучшей визуализации желудка и ДПК требуется КТ с контра-

стированием.

В настоящее время на смену КТ с контрастированием приходит

спиральная динамическая КТ с непрерывной съемкой. Она требует мень-

ше времени (15–30 с), проводится при однократной задержке дыхания и превосходит традиционный метод по качеству изображения (особенно мелких сосудов) и позволяет более эффективно диагностировать опухоли.

Рис. 16. Компьютерная томография: признаки абсцесса печени

Магнитно-резонансная томография эффективна при визуализа-

ции сосудистых изменений (например, гемангиом), регенераторных узлов и гепатоцеллюлярной карциномы (рис. 17). Магнитно-резонансная томография дает возможность достаточно точно оценить кровоток и вы-

47

Глава 1. Методы исследования печени

явить перегрузку печени железом (однако ее нельзя применить для контроля качества лечения больных гемохроматозом).

Рис. 17. Магнитно-резонансная томография: признаки метастазов в печени

Эластометрия (фибросканирование) – метод определения наличия или отсутствия фиброза, а также оценки его стадии. Фибросканирование проводят на специальном аппарате с датчиком, проводящим колебания ультразвуков, которые отражает печень пациента. Из-за этого процедуру часто ассоциируют с УЗИ, однако эластометрия обрабатывает не звуковую волну, а быстроту импульсов органа, в связи с чем метод получил название – «ультразвуковая пальпация печени». Определенная скорость импульсов дает возможность получить замеры плотности тканей и определить локализацию рубцов – фиброзных очагов. Полученный результат обрабатывается, и на экран выводится его расшифровка, указывающая на эластичность печени и степень фиброза. Процент точности таких измерений достаточно высок, а его относительная безопасность позволяет проводить диагностику даже у детей.

Радиоизотопное исследование печени с появлением УЗИ и КТ во многом утратило свое значение, что обусловлено его недостаточной чувствительностью и специфичностью при выявлении диффузной и очаговой патологии. В основе метода лежит способность гепатоцитов, ретикулоэндотелиоцитов, клеток злокачественной опухоли или участка воспаления захватывать специфические радионуклиды из кровотока.

Рентгенологическое и эндоскопическое исследования пищевода,

желудка позволяют обнаружить варикозное расширение вен, характерное для синдрома портальной гипертензии (рис. 18).

Лапароскопия – это метод исследования органов брюшной полости, основанный на прямом осмотре с помощью эндоскопической техники. Она позволяет осмотреть поверхность печени и желчного пузыря,

48

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1.3. Основные лабораторно-инструментальные методы исследования печени

определить наличие кист, опухолей, абсцессов, провести прицельную биопсию печени при подозрении на онкологический процесс.

Рис.18.Варикозноерасширениевенпищеводаприфиброгастродуоденоскопии

Ангиография (чреспеченочная портография, каваграфия) исполь-

зуется при злокачественных новообразованиях печени для определения распространенности опухоли и ее взаимоотношений с сосудисто-секре- торными элементами органа, что принципиально важно при выполнении радикальной операции. Эти методы исследования являются обязательными при обследовании больных с портальной гипертензией (определении уровня блока) (рис. 19, 20).

Рис. 19. Стеноз печеночной вены

49

Глава 1. Методы исследования печени

Рис. 20. Окклюзия печеночной вены

Биопсия печени. Для исследования морфологических изменений в печени и верификации диагноза проводят ее пункционную биопсию. Этот метод позволяет диагностировать гепатиты, цирроз, первичную опухоль печени и метастатические очаги. Место пункции находится в области IX межреберья по передней подмышечной линии. Такой метод используется в случаях, когда остальные недостаточно информативны. Так как эта процедура достаточно травматична и является хирургическим вмешательством, к ней прибегают только в крайних случаях.

Существует несколько методик проведения биопсии:

1)  стандартная – с помощью иглы у пациента берут небольшой участок печени;

2)  лапароскопическая – вместе с иглой в брюшную полость вводится камера для лучшей визуализации процесса;

3)  трансвенозная – через венозный катетер по сосудам инструмент продвигается к печени, где происходит забор материала для исследования.

50

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/