6 курс / Гастроэнтерология / Методы_исследования_гепатобилиарной_системы_и_поджелудочной_железы

1.4. Основные синдромы при заболеваниях печени

Продолжение таблицы 4

1.4.13. Синдром внутрипеченочного холестаза

Данный синдром возникает, когда желчь перестает вырабатываться гепатоцитами и практически не поступает в кишечник, а ее компоненты начинают всасываться в кровь. Желчевыводящие протоки при данной форме патологии не повреждаются и полноценно работают.

Регургитация желчи и альбуминохолия наилучшим образом объясняют развитие внутрипеченочного холестаза.

Основными причинами являются: гепатит, алкогольное поражение печени, внутриутробное инфицирование, эндокринопатии, хромосомные аномалии, медикаментозное воздействие, метаболические расстройства.

Внутрипеченочный холестаз опасен развитием билиарного фиброза или цирроза печени.

Характеризуется повышением активности ЩФ, Г-ГГТП, 5΄-ну- клеотидазы, гиперхолестеринемией и гипербилирубинемией (преимущественно за счет прямого билирубина) (табл. 4).

Таблица 4

Основные критерии диагностики биохимических синдромов при заболеваниях печени

61

62

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.1. Анатомо-физиологические особенности билиарной системы

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА

2.1. Анатомо-физиологические особенности билиарной системы

Билиарная система включает в себя желчный пузырь, а также внутри- и внепеченочные желчные протоки.

2.1.1. Анатомия билиарной системы

Желчный пузырь имеет грушевидную форму и находится на нижней поверхности печени, между правой и квадратной ее долями в ямке желчного пузыря. Его длина в среднем составляет 6-14 см, ширина – 2,5- 4 см, толщина – 2-3 мм, емкость – 30-70 мл (может вмещать до 200 мл жидкости).

Проецируется желчный пузырь на переднюю брюшную стенку в месте пересечения правой парастернальной линии с линией, соединяющей концы десятых ребер, а по отношению к позвоночнику – на уровне первого–второго поясничных позвонков. В нем выделяют несколько отделов – дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. Дно – самая широкая его часть, обращена кпереди, достигает переднего края печени и иногда выступает за него (именно эту часть желчного пузыря иногда можно пальпировать). Тело – преобладающая часть желчного пузыря, переходит в шейку, которая является наиболее узкой его частью. От шейки отходит пузырный проток, сообщающий желчный пузырь

собщим желчевыводящим протоком.

Ужелчного пузыря выделяют две стенки – верхнюю, прилежащую к нижней поверхности печени и отделенную от нее соединительнотканнойпрослойкой,инижнюю,свободную,обращеннуювбрюшную полость и прилежащую к пилорическому отделу желудка, верхней части ДПК и поперечной ободочной кишке. Указанные соотношения определяют возможность возникновения соустий желчного пузыря с этими органами при образовании в нем пролежней от давления камней.

Стенка желчного пузыря состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек. Множественные выпячивания слизистой оболочки между мышечными пучками называются криптами, или синусами Рокитанского – Ашоффа, которые играют важную роль в развитии

63

Глава 2. Методы исследования билиарного тракта

острого холецистита и гангрены желчного пузыря. Данная оболочка имеет выраженную сотовидную складчатость. Одна из складок, идущая спирально в области шейки, называется клапаном Гейстера и совместно с пучками гладкомышечных волокон образует так называемый сфинктер Люткенса. Клапан Гейстера может затруднять эвакуацию содержимого желчного пузыря, особенно при наличии в нем конкрементов.

Просвет желчного пузыря выстлан высоким цилиндрическим эпителием, который образуют три вида эпителиальных клеток. Основную часть составляют призматические клетки. Эпителиальные клетки слизистой оболочки желчного пузыря обладают секреторной функцией. Мышечная состоит из кольцевого слоя гладких мышц, среди которых проходят пучки продольно и косо расположенных волокон. Нижняя, свободная поверхность желчного пузыря снаружи покрыта серозной оболочкой, другие его поверхности – адвентицией.

К ЖВП относятся правый и левый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный, общий желчный проток.

Общий печеночный проток образуется у ворот печени при слиянии правого и левого печеночных протоков, которые выносят желчь из соответствующих долей печени. Его длина равна 4-5 см, диаметр – 4-5 мм. Сливаясь с пузырным, он образует общий желчный (желчевыводящий) проток, длина которого в среднем 7-8 см. Существует несколько вариантов соединения общего желчного и панкреатического протоков. Чаще всего первый соединяется с главным протоком поджелудочной железы непосредственно перед входом в ДПК. В 12-15% случаев эти протоки впадают в кишку по отдельности. При их слиянии образуется печеночно-поджелудочная (фатерова) полость – ампула, которая подходит к нисходящему отделу ДПК, открывается на ее стенке фатеровом сосочком.

Сравнительно небольшие по размерам и протяженности ЖВП снабжены мощным сфинктерным аппаратом, регулирующим желчевыделение. В области большого сосочка устья протоков окружены общим жомом печеночно-поджелудочной ампулы. Эта мышечная структура, регулирующая поступление желчи в ДПК, носит название сфинктера Одди и состоит из трех мышечных образований – сфинктера общего желчного протока, сфинктера папиллы, сфинктера протока поджелудочной железы. Анатомические особенности поджелудочной ампулы и сфинктера Одди либо приобретенные органические или функциональные нарушения этих образований имеют значение в развитии рефлюксов. Складки слизистой оболочки на разной высоте вдоль и поперек образуют клапанный аппарат.

64

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.1. Анатомо-физиологические особенности билиарной системы

Сфинктер Одди выполняет несколько функций:

–  регулирует ток желчи и панкреатического сока в ДПК; –  обеспечивает накопление в желчном пузыре печеночной желчи;

–  предотвращает рефлюкс содержимого ДПК в общий желчевыводящий и панкреатический протоки.

Сфинктер Люткенса расположен в области перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток. В месте слияния пузырного и общего желчного протоков расположен сфинктер Мирицци, который препятствует обратному току желчи при сокращении данного органа.

Артериальная кровь поступает к желчному пузырю по пузырной артерии – ветви правой печеночной артерии. При атеросклерозе пузырной артерии у пожилых людей, сочетающемся с воспалением стенки желчного пузыря, значительно возрастает риск некроза и перфорации. Кровоснабжение желчных путей осуществляется ветвями, берущими начало из собственной печеночной артерии. Вены желчного пузыря, как правило, множественные (3-4), формируются из интрамуральных венозных сплетений и образуют пузырную вену, которая впадает в воротную.

Лимфооттокотжелчногопузыряосуществляетсякаквпечень,так и в лимфатические узлы ворот печени. Лимфатическая система внепеченочных желчных путей прямо связана с печеночными лимфатическими, лимфатической системой ДПК и поджелудочной железы, что имеет большое значение при метастазировании злокачественных новообразований из этих органов.

Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного нервного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, переднего ствола блуждающего нерва, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения.

2.1.2. Физиология билиарной системы

Желчный пузырь и ЖВП выполняют целый ряд функций:

–накопительную (накопление желчи в желчном пузыре зависит от состояния сфинктерного аппарата и разности давления между желчным протоком и просветом желчного пузыря);

–концентрационнуюиабсорбционную(слизистая желчного пузы-

ря всасывает электролиты и воду с участием Na+ / K+ -аденозинтрифос- фотазы и HCO3 -аденозинтрифосфотазы);

–сократительную (обеспечивается моторикой желчного пузыря);

65

Глава 2. Методы исследования билиарного тракта

–регуляторную (регулирует давление в системе ЖВП и поддерживает постоянно высокий уровень активных компонентов желчи: при подъеме холестатического давления ее образование уменьшается,

апри опорожнении желчного пузыря и снижении холестатического давления продукция желчи увеличивается);

–гормональную (эпителий, выстилающий желчный пузырь, выделяет антагонист холецистокинина – антихолецистокинин, тормозящий сокращение желчного пузыря);

–ферментативную (при помощи желчи осуществляется активация панкреатической липазы, происходит переваривание и всасывание нейтральных жиров и других веществ липидной природы, стимуляция кишечной моторики).

Желчеобразование и состав желчи. Желчь продуцируется гепа-

тоцитами. Ее основные компоненты – вода, соли желчных кислот, фосфолипиды, холестерин и желчные пигменты. В ее состав также входят белки, аминокислоты, мочевина, ферменты, гормоны и минеральные вещества.

Желчные кислоты (холевая, урсодезоксихолевая, хенодезоксихолевая, дезоксихолевая, литохолевая) выполняют ряд важных функций: образуют мицеллы для транспорта водонерастворимых веществ, стабилизируют мембраны гепатоцитов, активируют панкреатическую липазу, стимулируют моторику кишечника. В гепатоците из холестерина синтезируются две первичные желчные кислоты – холевая и хенодезоксихолевая. Желчный пузырь и тонкий кишечник определяют энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот и их возврат через печень. Лишь незначительная их часть (не более 5%) теряется с калом, основная масса всасывается и вступает в энтерогепатическую циркуляцию. Основное физиологическое место всасывания желчных кислот – терминальный отдел подвздошной кишки. Количество синтезируемых гепатоцитами желчных кислот всегда соответствует их потерям с калом. Этот процесс регулируется механизмом обратной связи: при уменьшении концентрации желчных кислот в крови, поступающей в печень по воротной вене, активируются ферменты, осуществляющие их синтез. Значительные потери данных кислот наблюдаются при обширных резекциях дистального отдела тонкой кишки, болезни Крона. Кроме того, недостаток желчных кислот может вызывать диарею и стеаторею, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов, образование оксалатных камней в почках.

В формировании желчи участвует эпителий ЖВП и желчного пузыря, который вырабатывает богатый муцином секрет. Эпителий

66

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.1. Анатомо-физиологические особенности билиарной системы

желчных протоков секретирует, а слизистая желчного пузыря всасывает электролиты и воду с участием Na+ / K+-аденозинтрифосфотазы

иHCO3-аденозинтрифосфотазы. В результате внутри желчного пузыря концентрация желчных кислот, билирубина и холестерина возрастает. Стенка данного пузыря проницаема для жирорастворимых молекул. Через нее могут всасываться липиды и неконъюгированный билирубин. Благодаря этим процессам желчь концентрируется и становится тягучей

ивязкой. В составе печеночной и пузырной желчи имеются значительные различия. Печеночная желчь – прозрачная, золотисто-желтого цвета жидкость с относительной плотностью 1008-1015, pH – 7,3-8,0. Пузырная желчь – темная и тягучая, ее относительная плотность – 1026-1048,

рН – 6,0-7,0.

Желчевыделение. Передвижение желчи зависит от ряда факто-

ров – секреторного давления печени, тонуса желчных протоков, тонуса

имоторики желчного пузыря, состояния запирательного механизма его шейки и пузырного протока, концентрационной способности желчного пузыря и функции сфинктера Одди.

Желчь перемещается в желчный пузырь по желчным путям под действием секреторного давления печени, которое достигает 300 мм вод. ст. Желчный пузырь в свою очередь регулирует холестатическое давление, влияя на желчеобразование. При подъеме данного давления секреция желчи уменьшается, а при опорожнении желчного пузыря и снижении холестатического давления ее продукция увеличивается.

Выделяют три типа движений желчного пузыря – ритмические, перистальтические и тонические сокращения. Ритмические типичны при голодном состоянии, а тонические и перистальтические возникают с началом пищеварения и способствуют изгнанию желчи в ДПК.

Каждый цикл двигательной активности желчного пузыря условно можно разделить на четыре периода – латентный, первичной реакции, опорожнения и наполнения. После приема пищи начинаются сокращения дна и тела данного органа при одновременном расширении шейки. Затем наступает сокращение всего пузыря, давление в нем повышается до 200–300 мм вод. ст., и порция желчи выбрасывается по пузырному протоку в общий желчный. В период опорожнения желчного пузыря сфинктер Одди расслабляется. Синхронная работа пузыря

исфинктерного аппарата получила название «мигрирующий моторный комплекс». После окончания периода опорожнения в желчном пузыре всегда остается некоторое количество желчи (остаточная желчь), объем

67

Глава 2. Методы исследования билиарного тракта

которой определяется продолжительностью и интенсивностью периода опорожнения. После него начинается период наполнения желчного пузыря.

В течение дня наблюдается смена периодов опорожнения и наполнения желчного пузыря, связанная с приемами пищи. В ночные часы желчь накапливается в пузыре. Днем, когда интервалы между приемами пищи не превышают 4-5 ч, желчный пузырь имеет небольшие размеры и содержит мало концентрированной желчи.

Двигательная реакция желчного пузыря и сфинктера Одди существенно зависит от количества и качества пищи. Наиболее мощным возбудителем эвакуаторной деятельности органа является яичный желток. Достаточно сильное возбуждение пузыря вызывают овощные соки,

вчастности свеклы и черной редьки. Многочисленными исследованиями доказаны рефлекторное воздействие ЖКТ на деятельность желчного пузыря (вид и запах пищи) и эмоциональное влияние на выход желчи

вкишку.

Нервная система желчного пузыря функционирует в тесной связи с диффузной нейроэндокринной системой. В регуляции секреции пептидных гормонов и биогенных аминов принимает участие центральная нервная система, а гормоны в свою очередь влияют на ее функцию, модифицируя активность и состояние.

Ведущая роль в регуляции функций желчевыделительной системы принадлежит холецистокинину-панкреозимину, секретину, мотилину, субстанции Р.

Холецистокинин-панкреозимин состоит из 33 аминокислот. Его ведущими эффектами являются мощное усиление моторики желчного пузыря и значительное стимулирование панкреатической секреции ферментов. Синхронное с сокращением пузыря и расслаблением сфинктера Одди после введения холецистокинин-панкреозимина способствуют поступлению желчи в ДПК.

Секретин – одноцепочечный полипептид, состоящий из 27 аминокислот. Он способствует увеличению желчевыделительной активности гепатоцитов (холеретический эффект), потенцирует стимулирующее действие панкреозимина на сокращение гладкой мускулатуры желчного пузыря.

Мотилин – полипептид, состоящий из 22 аминокислотных остатков. Он увеличивает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет опорожнение желудка и желчного пузыря, усиливает сократительную активность толстого кишечника.

68

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.2. Физиакальные методы исследования билиарного тракта

Субстация P – нейропептид, состоящий из 11 аминокислот, ее основные биологические эффекты сводятся к сильному спазмогенному действию на все отделы пищеварительного тракта, в том числе

ина желчный пузырь.

2.2.Физиакальные методы исследования билиарного тракта

2.2.1. Расспрос

Особенности сбора жалоб:

1.  Болевой синдром: локализация, иррадиация, характер, связь с погрешностью в диете.

2.  Болевому синдрому могут сопутствовать: потоотделение, беспокойство, бледность кожи, тошнота, рвота, не приносящая облегчение, лихорадка, желтуха, кожный зуд.

3.  Желтуха (подпеченочная), часто сопровождающаяся кожным зудом холестатического характера.

4.  Синдром диспепсических расстройств (понижение аппетита, ощущение чувства горечи во рту, отрыжка горьким или воздухом, тошнота, рвота с желчью, вздутие живота, метеоризм, запор, понос).

Особенности сбора анамнеза:

1)  начало заболевания острое при остром холецистите и ЖКБ, постепенное начало заболевания характерно для функциональной патологии ЖВП;

2)  употребление жирной, жареной пищи, газированных напитков, алкоголя;

3)  голодание;

4)  стрессовые ситуации; 5)  физические нагрузки, занятия спортом, езда по неровной

дороге; 6)  прием желчегонных трав и лекарственных препаратов;

7)  заболевания печени (вирусный гепатит), поджелудочной железы, кишечные инфекции и глистные инвазии (лямблиоз, описторхоз, фасциолез, стронгилоидоз, аскаридоз, клонорхоз);

8)  функциональная патология билиарного тракта часто сочетается с другими функциональными заболеваниями (функциональной диспепсией, синдромом раздраженного кишечника и др.);

9)  отягощенная наследственность (ЖКБ).

69