6 курс / Гастроэнтерология / Методы_исследования_гепатобилиарной_системы_и_поджелудочной_железы

1.1. Анатомо-физиологические особенности печени и селезенки

собственную печеночную и желудочно-двенадцатиперстную артерии. Первая располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке и перед вступлением в ворота печени или непосредственно в них делится на правую и левую ветви. Обычно левая печеночная артерия несет кровь к левой, квадратной и хвостатой долям печени. Правая печеночная артерия кровоснабжает в основном правую долю печени и дает артерию к желчному пузырю. Правая и левая печеночные ветви вблизи ворот или в паренхиме печени делятся на ветви второго порядка, которые в свою очередь разделяются на еще более мелкие ветви.

К приводящей части венозной системы печени относится воротная вена (v. portae), которая обеспечивает приток к органу венозной крови от кишечника и селезенки. Ее корнями в большинстве случаев (72%) становятся верхняя брыжеечная и селезеночная вены. Направляясь к печени, воротная вена проходит за головкой поджелудочной железы, идет

всоставе печеночно-двенадцатиперстной связки и на уровне ворот печени разделяется на правую (снабжает правую долю печени) и левую (снабжает левую, квадратную и хвостатую доли) ветви. Воротная вена связана многочисленными портокавальными анастомозами с полыми венами, играющими важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушениях оттока в системе воротной вены.

Отводящая венозная система печени представлена печеночными венами: правой (наиболее крупной), средней, левой и хвостатой. Правая печеночная вена собирает кровь из правой доли, левая – из левой и квадратной, средняя – из средней части печени. Печеночные вены впадают

внижнюю полую вену в месте ее прохождения через сухожильную часть диафрагмы, т.е. вблизи ее слияния с правым предсердием.

Лимфоотток от печени осуществляется по лимфатическим сосудам к лимфатическим узлам, окружающим ворота печени, а затем по отводящим лимфатическим сосудам в лимфоузлы, расположенные вдоль чревного ствола.

Иннервируется печень блуждающими нервами, чревным сплетением и правым диафрагмальным нервом. Ветви этих нервов идут в составе печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связок, образуя переднее и заднее печеночные нервные сплетения, которые соединяются между собой многочисленными ветвями.

Желчевыводящие пути делятся на внутрипеченочные и внепеченочные. Начальным звеном внутрипеченочной желчевыводящей системы становятся межклеточные желчные канальцы. Они формируются билиарными полюсами гепатоцитов, цитоплазматическая мембрана ко-

11

Глава 1. Методы исследования печени

торых выполняет функцию стенки канальца. Каждая печеночная клетка участвует в образовании нескольких желчных канальцев. Плазматическая мембрана гепатоцита покрыта микроворсинками и пронизана микрофиламентами, образующими подвижный цитоскелет. На периферии печеночной дольки желчные канальцы, сливаясь друг с другом, образуют желчные проточки (холангиолы), покрытые эпителием. Выходя в междольковую соединительную ткань, они образуют междольковые канальцы, впадающие в междольковые желчные протоки, стенки которых имеют соединительнотканную основу. Междольковые протоки сливаются и образуют междольковые протоки 1 го и 2 го порядков, которые выстланы призматическим эпителием. Эти протоки формируют крупные внутрипеченочные протоки, образующие правый и левый печеночные протоки, которые объединяются в общий печеночный проток.

Паренхима печени пронизана двумя системами каналов – центральными печеночными каналами и портальными трактами. Центральные каналы состоят из истоков печеночной вены (центральной вены), окруженных пограничной пластинкой печеночных клеток. Портальные тракты (портальные триады) состоят из конечных ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчного протока, окруженных пограничной пластинкой печеночных клеток. В них же проходят лимфатические сосуды и нервы. Кровь из сосудов портального тракта через синусоиды попадает в центральные вены. Таким образом, в синусоидах кровь из воротной вены и печеночной артерии смешивается.

Основной анатомо-функциональной единицей структуры печени

становится долька, формирующаяся из гепатоцитов. Существуют две модели печеночных долек: классическая и ацинарная.

Классическая печеночная долька имеет гексагональную форму, в центре находится центральная вена, а по углам – портальные тракты. От данной вены к периферии в радиальном направлении отходят столбики гепатоцитов (балки), чередующиеся с синусоидами. В норме печеночные дольки не имеют четких границ и отделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани, называемыми портальными полями. Ближе к ним радиальное направление балок утрачивается. Портальные тракты прилежат не к одной определенной дольке, а к трем соседним, между которыми они располагаются. Об очертаниях печеночных долек можно судить по расположению центральной вены и портальных трактов.

Ацинарная модель структуры печени. Ацинус – функциональ-

ная микроединица печени, представляет собой участок паренхимы, со-

12

1.1. Анатомо-физиологические особенности печени и селезенки

ответствующий бассейну одной терминальной печеночной артериолы и одной воротной венулы, а также бассейну одного терминального желчного канальца. Центром функционального ацинуса становится портальный тракт, а две печеночные вены находятся на периферии.

Бόльшую часть массы печени (60%) составляют печеночные клетки (гепатоциты), эндотелиальные клетки составляют 20% паренхимы печени, оставшиеся 20% заняты интерстицией (клетками протоков, соединительной тканью и т.д.)

Гепатоциты – одноядерные (реже многоядерные) клетки неправильной шестигранной формы. Продолжительность жизни печеночных клетоксоставляетприблизительно150дней.Различаютдваполюсагепатоцита: синусоидальный (обращенный к кровеносному сосуду – синусоиду) и билиарный (обращенный к межклеточному желчному канальцу). Базальной мембраны у гепатоцитов нет. Основное вещество их цитоплазмы – гиалоплазма, содержащая цитоплазматические органеллы и включения (гранулы гликогена, липиды, тонкие волокна). Гепатоциты имеют значительное количество митохондрий (от 15 000 до 25 000).

Эндоплазматическая сеть гепатоцита на 40% состоит из шероховатого (содержащего рибосомы) и на 60% из гладкого эндоплазматического ретикулума. Шероховатая эндоплазматическая сеть расположена

восновном вокруг ядра и митохондрий. В ее рибосомах синтезируются белки (альбумин, белки свертывающей системы крови, ферменты и др.). Из свободных жирных кислот и глицерина в шероховатой эндоплазматической сети образуются триглицериды. Она может принимать участие

вглюкогенезе.

Гладкая эндоплазматическая сеть располагается вблизи билиарного полюса и образует тубулы и везикулы. Она становится местом конъюгации билирубина, в ней идет синтез липидов, желчных кислот, происходит накопление гликогена, осуществляется биотрансформация стероидов, лекарственных веществ. Рядом с гладкой эндоплазматической сетью и гранулами гликогена находятся образования, ограниченные однослойной мембраной, – пероксисомы, участвующие в обмене аминокислот и окислительно-восстановительных реакциях.

Лизосомы гепатоцитов содержат около 40 различных гидролитических ферментов. В данных клеточных органеллах откладывается липофусцин, ферритин, желчные пигменты и медь. Они участвуют в защитных реакциях, образовании желчи, обеспечивают внутриклеточный гомеостаз.

13

Глава 1. Методы исследования печени

Микроциркуляторное русло, представленное внутридольковыми синусоидами, соприкасается с каждым гепатоцитом. Стенки синусоидов практически не имеют базальной мембраны и построены из одного ряда эндотелиальных клеток. Между этими клетками и поверхностью печеночных клеток остается свободное пресинусоидальное пространство – пространство Диссе.

Ксинусоидальным относят эндотелиальные клетки ретикулоэндотелиальной системы (клетки Купфера), звездчатые клетки (жирозапасающие клетки, клетки Ито, липоциты). Функция эндотелиальных клеток – очищение крови от повреждающих ткани ферментов, патогенных факторов (в том числе микроорганизмов), разрушенного коллагена,

атакже связывание и поглощение липопротеинов.

Кэндотелиальным клеткам крепятся клетки Купфера – подвижные макрофаги, которые поглощают состарившиеся или опухолевые клетки, инородные частицы, бактерии и прочие сравнительно крупные частицы. Клетки Купфера захватывают и перерабатывают окисленные атерогенные липопротеины низкой плотности и ликвидируют денатурированные белки и фибрин при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Ксинусоидальным относят и ямочные клетки – очень подвижные лимфоциты, имеющие псевдоподии, прикрепленные к синусоидальной поверхности эндотелиоцитов. Проникая сквозь эндотелий, данные клетки в пространстве Диссе соединяются с микроворсинками гепатоцитов. Эти клетки – естественные киллеры, обладающие спонтанной цитотоксичностью к опухолевым и вируссодержащим клеткам.

Соединительная ткань экстрацеллюлярного матрикса печени содержит макромолекулы трех основных групп – коллаген, протеогликан и гликопротеины. Коллаген в печени человека представлен пятью видами, различающимися по структуре.

1.1.2. Физиология печени

Печень участвует в метаболизме белков, жиров, углеводов, минералов, депонировании гликогена, жиров, жирорастворимых витаминов, минералов, обезвреживании алкоголя, ядов, лекарственных препаратов, метаболизме гормонов и билирубина. Все эти процессы тесно переплетены между собой.

Основныморганомуглеводногообменаобычносчитаютподжелу-

дочную железу, однако печень играет ключевую роль в промежуточном

14

1.1. Анатомо-физиологические особенности печени и селезенки

обмене углеводов. Наиболее важно ее участие в превращении галактозы и фруктозы в глюкозу, глюконеогенезе, окислении глюкозы, синтезе и распаде гликогена, образовании глюкуроновой кислоты.

Избыточная глюкоза улавливается печенью из крови и используется для синтеза гликогена. При гипогликемии запускается обратный процесс – распад гликогена, благодаря чему возмещается недостаток глюкозы. Печень путем его синтеза и распада регулирует количество глюкозы в крови в соответствии с потребностями организма (около 7,5 г/ч). Этот процесс управляется гормонами. Адренокортикотропный гормон, глюкокортикоиды и инсулин повышают содержание гликогена

впечени;адреналин,глюкагон,соматотропныйгормонитироксин–сни- жают. При нарушении метаболизма гликогена, связанном с генетически обусловленным дефектом фермента, возникает ряд заболеваний – болезни накопления гликогена (гликогенозы).

При недостаточном поступлении углеводов с пищей в печени активируется глюконеогенез – синтез глюкозы из неуглеводных субстратов.

Кнарушению обмена углеводов и всех энергозависимых процессов ведет снижение окислительного фосфорилирования в результате повреждения митохондрий. Дефицит углеводов активирует анаэробный гликолиз, в результате которого происходит накопление кислых метаболитов, и развивается ацидоз. При нем разрушаются мембраны лизосом,

вцитоплазму выходят ферменты, вызывающие некроз гепатоцитов.

Печень участвует в синтезе глюкуроновой кислоты, которая не-

обходима для образования смешанных полисахаридов (гепарина, гиалуроновой кислоты и др.) и конъюгации ряда труднорастворимых веществ (фенолов, билирубина и др.).

Многообразна роль печени в белковом обмене. Она участвует и в анаболизме, и катаболизме белков, при этом в печени происходит нетолькосинтез,ноирегуляцияпостоянствасоставааминокислот.Чаще нарушение ее функции ведет к уменьшению продукции тех или иных веществ, синтезирующихся в ней, однако в случае с аминокислотами может меняться их соотношение, а в ряде случаев возможно даже увеличение их количества (например, гипераминоацидемия и гипераминоацидурия при болезни Вильсона – Коновалова).

Печень играет значительную роль в процессах синтеза белков, являясь единственным источником альбумина, фибриногена, протромбина, проконвертина, проакцелерина. В ней синтезируются до 80% глобулинов, гепарин, некоторые ферменты. Часть образующихся в печени

15

Глава 1. Методы исследования печени

белков относят к белкам острой фазы – фибриноген, компонент комплемента С3, гаптоглобин, α1-антитрипсин и церулоплазмин. Кроме того, с печенью связаны процессы образования адреналина, норадреналина, дофамина. Она относится к органам с наиболее интенсивным синтезом белка и в этом уступает только мышечной ткани. Ежедневно печень синтезирует из аминокислот около 50 г белка.

Снижение функции печени сопровождается уменьшением количества большинства белков, местом синтеза которых она является. В результатеразвиваются диспротеинемия, нарушения работы свертывающей системы крови, сбой ферментных систем. Необходимо отметить, что продукция острофазовых белков не страдает даже при наличии повреждения печени.

В печени гамма-глобулины синтезируются плазматическими, звездчатыми клетками, клетками Купфера. Для патологии печени более типична гипергаммаглобулинемия, которая во многом обусловлена пролиферацией этих клеток.

В ряде случаев при патологии в печени синтезируется особый белок – альфа-фетопротеин (в норме он присутствует у плода и ребенка в первые дни после рождения). Появление этого белка после периода новорожденности может служить маркером онкологической патологии (первичного рака печени, рака желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с метастазами в печень). Изредка наличие альфа-фетопротеина обусловлено регенерацией гепатоцитов при хроническом и остром вирусном гепатите.

Помимо производства белков в печени происходит синтез белковых комплексов гликопротеидов, липопротеидов, церулоплазмина, трансферрина.

Печень участвует в катаболизме белков и последующей утилизацииаммиакаимочевины.Вданноморганераспадаютсяпреимущественно ароматические аминокислоты (фенилаланин, тирозин, метионин). Вздоровойпечени впроцессе циклаКребса– Хензелейта аммиакполностью преобразуется в мочевину, которая затем выводится почками. Этот процесс достаточно устойчив, для значительного снижения скорости утилизации аммиака необходимо «отключение» как минимум 85-90% печеночной ткани. В этом случае отмечается снижение уровня мочевины и рост количества аммиака в крови, что ведет к развитию печеночной энцефалопатии.

Участие печени в жировом (липидном) обмене включает синтез липидов (триглицеридов, холестерина и фосфолипидов), липопротеи-

16

1.1. Анатомо-физиологические особенности печени и селезенки

нов, апопротеинов, ферментов, участвующих в метаболизме липопротеинов и жиров. Печень принимает участие в метаболизме нейтральных жиров и жирных кислот, а также в катаболизме хиломикронов и липопротеинов. С липидным обменом тесно связана желчеобразовательная и желчевыделительная функции печени.

Холестерин присутствует в клеточных мембранах, является предшественником желчных кислот и стероидных гормонов, используется для синтеза витамина D. Основную долю холестерина человек получает из пищи. Данное вещество абсорбируется в кишечнике и в связанном

схиломикронами виде достигает печени. При недостаточном поступлении с пищей 90% холестерина синтезируется в печени и тонком кишечнике из промежуточных продуктов распада жирных кислот. Избыточный холестерин и его производные – желчные кислоты – выводятся с желчью. На холестериновый обмен в печени влияют многие факторы: диета

свысоким содержанием холестерина и голодание угнетают его синтез, наложение билиарной фистулы и перевязка желчного протока – усиливают. При окклюзии ЖВП происходит резкое возрастание синтеза желчных кислот из холестерина.

Триглицериды служат энергетическим депо, участвуя в переносе энергии от кишечника и печени к тканям. Под действием внутрипеченочных липолитических ферментов происходит расщепление триглицеридов на глицерин и жирные кислоты.

Жирные кислоты метаболизируются в печени, где происходит их расщепление до ацетилкоэнзима А, образование кетоновых тел, насыщение ненасыщенных жирных кислот и их включение в ресинтез нейтральных жиров и фосфолипидов с последующим их выведением в кровь и желчь. Однако в печени синтезируется лишь 10% от общего количества жирных кислот, а основная их часть образуется в жировой ткани. При поражении печени возможно нарушение утилизации данных кислот. При этом они накапливаются в крови, проникают через гематоэнцефалический барьер и оказывают тяжелое токсическое воздействие на головной мозг.

Важной функцией печени становится синтез липопротеинов, которые разделяют на хиломикроны, липопротеины очень низкой, низкой, промежуточной, высокой плотности.

Печень участвует в обезвреживании экзо- и эндогенных токси-

нов, в основном жирорастворимых. Их биотрансформация в печени, как правило, проходит две фазы. Сначала токсины подвергаются окислению, восстановлению или гидролизу при участии цитохром Р450-

17

Глава 1. Методы исследования печени

онооксигеназной системы. Затем происходит конъюгация с образованием водорастворимых веществ, которые могут элиминироваться почками или в составе желчи. Из реакций конъюгации важнейшей становится глюкуронирование.

Печень играет ключевую роль в метаболизме ряда гормонов.

Во-первых, она участвует в инактивации и распаде стероидных гормонов. При патологии печени уровень этих гормонов в крови повышается, в результате развивается вторичный гиперальдостеронизм, уменьшается экскреция 17-кетостероидов и 17-оксикокортикосте- роидов с мочой, содержание и экскреция эстрогенов увеличиваются. Во-вторых, печень участвует в регуляции уровня этих гормонов. В-третьих, синтезирует специфический белок крови – транскортин, который связывает гидрокортизон и участвует в его транспорте, временно инактивируя его.

В печени также инактивируется инсулин, вследствие чего при нарушении ее функции возможно развитие гипогликемии. Инактивация серотонина и гистамина путем окислительного дезаминирования с участием высокоактивной моноаминоксидазы и гистаминазы также идет в печени. При ее заболеваниях именно повышение уровня гистамина может быть одной из причин кожного зуда и язвообразования в ЖКТ.

Печень служит местом депонирования и частичного разрушения ряда жирорастворимых (А, D, K) и водорастворимых (С, В1, В2, В12,

фолиевой кислоты и др.) витаминов. При болезнях печени нарушается их всасывание в кишечнике, накопление в печеночной ткани и поступление в кровь. Важную роль в процессе всасывания витаминов (особенно жирорастворимых) в кишечнике играет желчь. Витамин А накапливается в цитоплазме гепатоцитов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов в виде мельчайших жировых капель. Для хронических заболеваний печени, особенно цирроза, характерен гиповитаминоз А, что приводит к трофическим нарушениям. Витамин Е (токоферол) ингибирует процессы окисления, его недостаток вызывает повреждение паренхимы печени. Вследствие недостаточного всасывания витамина К (викасола) при патологии печени развиваются гипопротромбинемия и геморрагический синдром. При гиповитаминозе D развивается остеопороз. Витамины группы В (В1, В2) тесно связаны с рядом функций печени.

Микроэлементы постоянно присутствуют в печени, проходя через нее транзитом. В печени депонируются железо, медь, цинк, мар-

ганец, молибден. При патологических процессах эти депо истощаются, создается избыток микроэлементов в циркулирующей крови.

18

1.1. Анатомо-физиологические особенности печени и селезенки

Одна из важнейших функций печени – синтез ферментов, обе-

спечение их динамического постоянства и регуляция распада. Ферменты имеют белковую природу и синтезируются рибосомами, набор специфических ферментов присутствует и в клеточных органеллах гепатоцитов. Большинство ферментов разрушается путем протеолиза, возможна и прижизненная термическая инактивация. Ряд ферментов выделяется с желчью (щелочная фосфотаза (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидаза (Г-ГТП)) или с мочой (амилаза). Патологические процессы в печени ведут к изменению активности ферментов печеночного происхождения в крови. По степени ее изменения можно судить о характере и глубине поражения различных компонентов гепатоцитов.

Одна из важных функций печени – участие в обмене пигментов и метаболизме билирубина. Эритроциты по истечении 120 дней жизни подвергаются захвату и разрушению в селезенке и в незначительном количестве в некоторых других органах ретикулоэндотелиальной системы (костном мозге, печени, лимфатических узлах). Из гемоглобина эритроцитов при распаде образуется белок глобин, железосодержащий гемосидерин и не содержащий железо гематоидин. Этот белок распадается на аминокислоты, которые в дальнейшем участвуют в белковом обмене. Гемосидерин окисляется до ферритина, который далее участвует в обмене железа, вновь утилизируясь организмом. Гематоидин через стадию биливердина превращается в свободный билирубин (непрямой, неконьюгированный), который в свою очередь вступает в непрочную связь

сбелками крови. Он нерастворим в воде. С током крови он поступает в печень, где под влиянием глюкуронидазы связывается с глюкуроновой кислотой,образуяводорастворимыйбилирубинглюкуронид–связанный билирубин (прямой, коньюгированный), который впоследствии выделяется с желчью в ДПК. В нижних отделах ЖВП и кишечнике под воздействием микробной флоры происходит постепенное восстановление связанного билирубина до уробилиногена. Его часть (мезобилиноген) всасывается в кишечнике и по системе воротной вены вновь попадает в печень, где в норме происходит практически полное его разрушение. Другаячастьуробилиногена(стеркобилиноген)всасываетсявкровьвгеморроидальных венах, попадая в общий кровоток и выделяясь почками

смочой в незначительных количествах в виде уробилина, который часто не выявляется клиническими методами. Его третья часть превращается в стеркобилин и выделяется с калом, обуславливая его характерную тем- но-коричневую окраску.

19

Глава 1. Методы исследования печени

1.1.3. Анатомо-физиологические особенности селезенки

Селезенка – непарный орган брюшной полости, расположенный

влевом поддиафрагмальном пространстве. Она фиксирована в данном пространстве хорошо выраженным связочным аппаратом: диафрагмаль- но-селезеночной, селезеночно-почечной, селезеночно-толстокишечной и желудочно-селезеночной связками. Кровоснабжение осуществляет селезеночная артерия. Венозный отток происходит по одноименной вене

всистему воротной вены. Иннервацию селезенки осуществляет чревное сплетение. Большинство клеточных элементов белой пульпы представлено лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Красная пульпа состоит из трабекул ретикулярных клеток, образующих ее ячеистую структуру. Между ними расположены извилистые сосудистые синусы, связывающие артериальную и венозную системы селезенки.

Функции селезенки многочисленны: участие в разрушении и фагоцитозе старых эритроцитов и тромбоцитов; функция эритропоэза (в период эмбрионального развития и в детском возрасте); в белой пульпе образуются лимфоциты; депо тромбоцитов, а также их разрушение; участие в выработке некоторых фракций иммуноглобулинов; в обмене железа и гуморальной регуляции деятельности костного мозга; ее ретикулоэндотелиальные клетки задерживают имеющиеся в циркулирующей крови витальные красители, металлы, находящиеся в коллоидном состоянии, возбудителей некоторых инфекционных заболеваний (особенно пневмококки).

1.2.Физикальные методы исследования печени

1.2.1. Расспрос

Особенности сбора жалоб:

1.  Желтуха (истинная или ложная).

2.  Кожный зуд различной степени выраженности при заболеваниях, сопровождающихся холестазом (острые и хронические гепатиты, циррозы печени).

3.  Болевой синдром: локализация, интенсивность.

4.  Лихорадка чаще всего свидетельствует о наличии острого воспалительного процесса (продромальный период острого вирусного гепатита, острый алкогольный или лекарственный гепатит). При активном хроническом гепатите и циррозе печени возможен субфебрилитет.

20