6 курс / Гастроэнтерология / Методы_исследования_гепатобилиарной_системы_и_поджелудочной_железы

3.1. Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы

Выделяют три фазы секреции поджелудочной железы: центральную (мозговую, сложнорефлекторную), желудочную и кишечную (интестинальную), которые обеспечивают около 20, 5-10 и 70-75% всей панкреатической секреции соответственно.

Центральная фаза заключается в секреции ферментов и гидрокарбонатовпотипубезусловногоиусловногорефлексовпривосприятии вида и запаха пищи, а также раздражении рецепторов ротовой полости, пищевода, глотки. Нервные импульсы идут к железе по секреторным волокнам блуждающего нерва. За счет мозговой фазы панкреатическая секреция наблюдается и при ахлоргидрии.

С поступлением пищи в желудок начинается желудочная фаза панкреатической секреции, которая имеет нервные и гуморальные компоненты. Растяжение желудка стимулирует панкреатическую секрецию посредством холинергических механизмов. Кроме того, контакт пищи со слизистой оболочкой желудка стимулирует выработку гастрина, который активирует выработку ферментов поджелудочной железой. В этой фазе железа выделяет сок, богатый ферментами, но содержащий относительно мало воды, гидрокарбоната и электролитов.

Кишечная фаза панкреатической секреции начинается с поступлением пищи в ДПК, в ней участвуют рефлексы и кишечные гормоны, имеются стимулирующие и тормозящие механизмы. Первые связаны в основном с ДПК, вторые – с нижележащими отделами кишечника.

Помимо экзокринной поджелудочная железа выполняет и эндокринную функцию, которая заключается в выделении в кровь гормонов инсулина, глюкагона и соматостатина, которые синтезируются соответственно в β-, α- и δ-клетках островков Лангерганса.

Инсулин – полипептидный анаболический гормон, содержащий 51 аминокислотный остаток, оказывает влияние на обменные процессы практически во всех тканях, стимулирует синтез белка, углеводов и жи- роввклетках.Основныефункцииинсулина–понижениеуровняглюкозы в крови, гликогенез, липогенез. Самым сильным стимулом для выделения инсулина в физиологических условиях является повышение уровня глюкозы в крови. Секрецию инсулина усиливают также лейцин, аргинин, холецистокинин, глюкагон, адренокортикотропный соматотропный гормон, эстрогены. Угнетает секрецию инсулина соматостатин.

Глюкагон содержит 29 аминокислотных остатков, стимулирует расщепление гликогена в печени, а также способствует глюкогенезу в тканях печени, обеспечивая повышение уровня глюкозы в крови. Выработка глюкагона активируется гипогликемией. Гипергликемия,

91

Глава 3. Методы исследования поджелудочной железы

в свою очередь, способствует повышению продукции инсулина. Кроме того, глюкагон обладает прямым стимулирующим действием на β-клетки.

Соматостатин состоит из 14 аминокислотных остатков. Его выделение стимулируется глюкозой, аргинином, лейцином, кальцием, холецистокинином и глюкагоном, а тормозится адреналином. Соматостатин подавляет секрецию гипоталамусом соматотропин-рилизинг-фактора, тормозит секрецию глюкагона, инсулина, гастрина, холецистокинина, вазоактивный интестинальный полипептид.

3.2. Физикальные методы исследования поджелудочной железы

железы (внезапная слабость, потливость вследствие гипогликемии; жажда и полиурия вследствие развития панкреатогенного сахарного диабета).

Особенности сбора анамнеза:

1)  употребление жирной, жареной пищи, алкоголя; 2)  заболевания ЖВП; 3)  травмы живота;

4)  отягощенная наследственность (муковисцедоз, синдром Швахмана);

5)  прием лекарственных препаратов (азатиоприна, пентамидина, вальпроевой кислоты, 5-аминосалицилатов, фуросемида, метронидазола, тетрациклина, рифампицина).

92

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.2.Физикальные методы исследования поджелудочной железы

3.2.2.Общий осмотр

Особенности общего осмотра:

1.  Состояние при заболеваниях поджелудочной железы чаще всего удовлетворительное длительное время.

2.  Желтуха характерна для опухоли головки поджелудочной железы и псевдотуморозной формы панкреатита.

3.  Цианоз может сопровождать тяжелые формы острого и хронического панкреатита. Цианоз может быть местным (на отдельных участках передней брюшной стенки) – симптом Хольтштедта, отмечаться на боковых поверхностях живота – симптом Грея – Тернера, около пупка – симптом Каллена.

4.  При тяжелом панкреатите экхимозы вокруг пупка и петехии на ягодицах – симптом Грюнвальда.

5.  При хроническом панкреатите отмечается на коже живота, груди спины появление небольших красных пятен округлой формы, которые не исчезают при надавливании и представляют собой сосудистые аневризмы, их количество зависит от активности воспалительного процесса (симптом Тужилина или «красных капелек»).

3.2.3. Осмотр и пальпация живота при патологии поджелудочной железы

При осмотре живота можно обнаружить локальное выпячивание передней брюшной стенки при всевдокисте поджелудочной железы больших размеров, вздутие живота при метеоризме. При хроническом панкреатите возможен симптом Гротта – атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.

При поверхностной пальпации живота при остром панкреатите отмечается болезненность, напряжение мышц брюшного пресса в эпигастральной области, левом подреберье, области проекции поджелудочной железы (симптом Керте).

С помощью поверхностной пальпации при патологии поджелудочной железы определяется болезненность в ряде областей передней брюшной стенки:

1)  в зоне Шоффара – между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектриссой угла, образованной вертикальной и гори-

93

Глава 3. Методы исследования поджелудочной железы

зонтальной линиями, проходящими через пупок (характерно для воспаления головки поджелудочной железы);

2)  зоне Губергрица, расположенной слева аналогично зоне Шоффара (характерно для воспаления тела поджелудочной железы);

3)  точке Дежардена – на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной (характерно для головки поджелудочной железы);

4)  точке Губергрица, расположенной аналогично точке Дежардена слева (характерно для воспаления хвоста поджелудочной железы);

5)  точке Мейо-Робсона – на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги (характерно для воспаления хвоста поджелудочной железы);

6)  области реберно-позвоночного угла слева, что характерно для поражения тела и хвоста поджелудочной железы.

Внорме поджелудочную железу можно пропальпировать лишь

в1-5% случаев у больных с кахексией, опущением внутренностей и расслаблением брюшного пресса. В других случаях это возможно сделать при ее значительном увеличении и уплотнении (опухоли или кисте). При этом у больного натощак вначале находят большую кривизну желудка, пальцы пальпируемой руки устанавливают на 2-3 см выше ее границы и проводят пальпацию, применяя ее четыре момента по Образцову – Стражеско. В норме поджелудочная железа мягкая, неподвижная, безболезненная, диаметром 1,5-3 см, лучше пальпируется ее головка. При хроническом панкреатите, опухоли прощупывается слегка болезненный, плотный, неровный тяж.

Положительный симптом Щеткина – Блюмберга указывает на наличие выпота в брюшной полости и раздражение брюшины.

При экзокринной недостаточности поджелудочной железы нередко при пальпации в правом фланке отмечается урчание (симптом Образцова).

3.3.Лабораторный и инструментальные методы исследования поджелудочной железы

3.3.1.Лабораторные методы исследования поджелудочной железы

Общий анализ крови. В большинстве случаев заболевания поджелудочной железы не сопровождаются выраженными изменениями

94

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.3. Лабораторный и инструментальные методы исследования поджелудочной железы

вобщем анализе крови. При ее выраженном воспалении в данном анализе выявляется лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов. Для присоединения гнойной инфекции характерен сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При опухолевом поражении поджелудочной железы

вкрови снижается количество гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов. Биохимический анализ крови. При панкреатитах возможно по-

вышение аминотрансфераз, Г-ГТП, ЛДГ. Повышение билирубина (преимущественно прямого), ЩФ и холестерина отмечается при синдроме холестаза, вызванном препятствием оттоку желчи (отеком, кистой, опухолью головки поджелудочной железы).

Выявление активности воспалительного процесса в поджелудочной железе:

1.  Исследование амилазы в сыворотке крови и моче. При остром панкреатите или выраженном обострении хронического панкреатита наблюдается значительный рост активности Р-изофермента амилазы как в крови, так и в моче, который можно выявить уже при определении суммарной активности фермента. Уровень амилазы растет в первые часы острого или выраженного обострения хронического панкреатита, достигает максимума к концу первых суток, оставаясь повышенным на вторые и третьи сутки, а на четвертые нормализуется. При умеренном обострении хронического панкреатита как суммарная активность, так и активность Р-изоамилазы в крови и моче соответствуют норме или даже понижены.

Недостатком амилазного теста является его неспецифичность, так как повышение суммарной амилазной активности в моче и сыворотке крови возможно при заболеваниях легких, яичников, простаты, внематочной беременности, паротите, перфорации кишечника и кишечной непроходимости.

2.  Исследование липазы в сыворотке крови. Липаза (триацилгли-

церол-липаза) определяется двумя методами: иммуноферментным и титрометрическим. При этом первый метод чувствительнее второго.

Повышение активности липазы в сыворотке крови при хроническом панкреатите встречается реже, чем амилазы. Однако липазный тест обладает некоторым преимуществом перед амилазным, поскольку имеет иную временную динамику: липаза повышается с конца четвертых суток, достигая максимума на пятые–шестые сутки и удерживаясь на повышенных значениях до 12 суток. Диагностическая ценность метода определяется в тех случаях, когда обследование начато далеко не с первого дня болезни и уровень амилазы уже нормализовался.

95

Глава 3. Методы исследования поджелудочной железы

Кроме панкреатита, липаза в сыворотке крови может повышаться при карциноме поджелудочной железы, после ретроградной панкреатографии, острой хирургической патологии кишечника (перфорациях, кишечной непроходимости, инфаркте кишечной стенки), на фоне применения опиатов.

3.  Исследованиеэластазывсывороткекрови.Основноедостоин-

ство исследования эластазы в сыворотке крови с помощью иммуноферментного метода заключается в том, что гиперферментемия сохраняется дольше, чем при изучении амилазы и липазы.

Выявление экзокринной недостаточности поджелудочной желе-

зыпроисходит при помощи копрологического исследования. Копрограммуцелесообразнопроводитьдоназначенияпанкреатическихферментов.

Для внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы характерна полифекалия более 400 г в сутки (в норме человек выделяет около 250 г кала). Причем достоверные результаты могут быть получены лишь при взвешивании кала в течение трех суток. Самым ранним копрологическим признаком экзокринной панкреатической недостаточности становится стеаторея. Креаторея появляется несколько позже, а амилорея встречается редко. Для выявления легкого снижения экзокринной функции поджелудочной железы копрограмма не используется в связи с ее неинформативностью.

Исследование ферментов в дуоденальном содержимом в настоя-

щее время не проводится.

Исследование эндокринной функции поджелудочной железы.

Тест толерантности к глюкозе позволяет выявить нарушения углеводного обмена при нормальном уровне глюкозы натощак. Пациент принимает внутрь 75 г глюкозы. Гликемию определяют через 30, 60, 90 и 120 мин (существует методика с однократным определением уровня глюкозы через 120 мин).

В норме гликемия натощак составляет 3,9-5,8 ммоль/л,

через 30 мин – 6,1-9,4, 60 мин – 6,7-9,4, 90 мин – 5,6-7,8, 120 мин – 3,9- 6,7 ммоль/л.

Нарушениетолерантностикглюкозеувзрослыхдиагностируется, если ее уровень натощак менее 7,8 ммоль/л, через 120 мин – в пределах 7,8-11,1 ммоль/л и более 11,1 ммоль/л в любой из проб, взятых в интервале 30-90 мин. Плоская сахарная кривая может быть обусловлена снижением всасывания глюкозы в кишечнике при синдроме мальабсорбции. Ее быстрое падение и длительная гипогликемия возможны в результате повышения секреции инсулина.

96

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.3. Лабораторный и инструментальные методы исследования поджелудочной железы

Определение С-пептида. С-пептид выделяется в кровоток β-клетками поджелудочной железы. Время его полураспада больше, чем у инсулина, уровень С-пептид в крови стабилен. Таким образом, определение его уровня в крови позволяет оценить активность β-клеток.

НормальныйуровеньС-пептидавкровинаходитсявпределах0,5- 3,2 нг/мл. Его понижение отмечается при сниженной секреции инсулина (например, при сахарном диабете I типа), а повышение – при инсулиноме, хронической почечной недостаточности, на фоне приема некоторых лекарственных препаратов (даназола, хлорохина, этинилэстрадиола, оральных контрацептивов).

Определение уровня инсулина в крови используется при диффе-

ренциальной диагностике форм сахарного диабета и выявлении степени недостаточности β-клеток. Концентрация инсулина в крови зависит от характера питания и резко снижается при голодании. Она увеличивается при инсулиноме, на начальных стадиях сахарного диабета II типа, заболеваниях печени, синдроме Иценко – Кушинга, беременности. Концентрация инсулина снижается при сахарном диабете I типа, длительной физической нагрузке.

Необходимо помнить, что определение инсулина у пациентов, которым проводилась инсулинотерапия, дает недостоверные результаты, что обусловлено образованием антител к экзогенному гормону.

Определение онкомаркеров СА 125, 242 и 19-9 проводится для об-

наружения и мониторинга злокачественных новообразований поджелудочной железы.

Маркер СА 19-9 в норме у взрослых вырабатывается эпителиальными клетками бронхов и ЖКТ в количестве, не превышающем 30 МЕ/мл. При пограничных состояниях его содержание составляет 30-40 МЕ/мл, при патологических – 40 МЕ/мл и более. Данный маркер повышается при раке поджелудочной железы, желчного пузыря и ЖВП, желудка, прямой и сигмовидной кишки, матки, яичников, молочной железы, первичном раке печени, возможно повышение при циррозах печени, острых и хронических гепатитах, ЖКБ.

Маркер СА 242 повышается при раке поджелудочной железы, ЖКТ, карциномах различных органов. В ряде случаев возможно его повышение при воспалительных доброкачественных заболеваниях желудка и кишечника. Маркер используется для диагностики и мониторинга течения заболевания при раке поджелудочной железы.

Маркер СА 125 у взрослых в норме образуется в эпителиальных клетках дыхательных путей. Его содержание в норме и при патологии

97

Глава 3. Методы исследования поджелудочной железы

соответствует значениям СА 19-9. Уровень СА 125 повышается при раке поджелудочной железы, яичников, матки, эндометрия, молочной железы, желудка, прямой и сигмовидной кишок, а также при почечной недостаточности, остром панкреатите, остром гепатите, циррозе печени, эндометриозе, беременности.

3.3.2.  Инструментальные методы исследования поджелудочной железы

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы на се-

годняшний день является визуализирующим методом первой очереди в диагностике ее патологии (рис. 26). Получить эхо-сигналы от данной железы о ее состоянии (структуре, расположении, размерах) можно почти в 100% случаев. Размеры поджелудочной железы в норме: головка – до 30 мм, тело – до 21 мм, хвост – до 28 мм, диаметр вирсуногова протока – до 30 мм. При остром панкреатите железа увеличивается в размерах, контур становится размытым за счет отека, эхогенность снижена. В подострый период могут формироваться псевдокисты. При хроническом панкреатите железа в размерах сохранена или уменьшена, контуры нечеткие, бугристые, структура диффузно неоднородна за счет участков фиброза и склероза с повышенной эхогенностью. Кисты железы отпределяются как гипоэхогенные образования с четкими контурами различных размеров. При опухолях поджелудочной железы определяется гипоэхогенное образование в ее толще, поэтому любую кисту первоначально нужно расценивать как возможную опухоль.

Эзофагогастродуоденоскопия – метод, который позволяет вы-

явить рубцовое сужение или закупорку выводного протока камнями при билиарнозависимом панкреатите, а также визуализировать изменения в панкреатодуоденальной зоне, что свидетельствует о первичном панкреатите или раке органа.

Обзорная рентгенография брюшной полости применяется для дифференциальной диагностики синдрома абдоминальной боли. Косвенные признаки поражения поджелудочной железы – камни и уплотнения в желчном пузыре и желчных протоках.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – зо-

лотой стандарт диагностики многих заболеваний поджелудочной железы, позволяющий с высокой точностью оценить состояние протоковой системы органа: выявить стеноз, наличие и локализацию обструкции,

98

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.3. Лабораторный и инструментальные методы исследования поджелудочной железы

внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки. Однако метод не позволяет оценить состояние паренхимы поджелудочной железы.

Рис. 26. Ультразвуковое исследование:признаки расширенного вирсунгова протока поджелудочной железы

Методика исследования заключается в ретроградном контрастировании общего желчного и панкреатического протоков при эндоскопии. По результатам исследования можно установить диагноз и степень тяжести хронического панкреатита: легкий (изменение более трех мелких протоков), умеренный (поражение главного протока и его ответвлений), выраженный (поражение главного протока и его ответвлений с наличием стриктур, камней и внутрипротоковых дефектов). Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет диагностировать внутрипротоковые опухоли поджелудочной железы, которые выглядят как гроздьевидные кистозные образования, сообщающиеся с протоком.

К недостаткам исследования относится сравнительно высокая частота осложнений, достигающая 36%. Поэтому в клинической практике эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию используют при невозможности установить диагноз с помощью неинвазивных методов.

Компьютерная томография обычно назначается в тех случаях, когда УЗИ дает недостаточно диагностической информации, и выполня-

99

Глава 3. Методы исследования поджелудочной железы

етсяпередиспользованиеминвазивныхметодик.Данныйметодпомогает диагностироватьосложненныйпанкреатит(кисты,псевдокисты,кальцификаты, атрофичные и некротизированные участки органа). Он широко применяется при объемных новообразованиях: доброкачественных опухолях железы, раке, раковых метастазах из соседних органов (рис. 27). При данных патологиях на снимках контуры железы неровные, размеры увеличены, в области одной или двух долей определяется объемное новообразование. Однако далеко не всегда удается различить опухолевое

ивоспалительное поражение ткани железы до 1-1,5 см, в этом случае предпочтительнее использовать КТ с дополнительным внутривенным контрастированием.

Магнитно-резонансная томография необходима при дифферен-

циальной диагностике очаговых образований поджелудочной железы

ирешении вопроса об операбельности опухоли. Метод позволяет выявить опухоли ее головки и хвоста, наличие метастазов в лимфатические узлы и печень; поражение панкреатических протоков.

Рис. 27. Компьютерная томография: признаки опухоли поджелудочной железы

В основе позитронно-эмиссионной томографии лежит возмож-

ность при помощи специального детектирующего оборудования (пози- тронно-эмиссионного томографа-сканера) отслеживать распределение ворганизмебиологическиактивныхсоединений,меченныхпозитрон-из- лучающими радиоизотопами. Позитронно-эмиссионное сканирование проводится с использованием фтордезоксиглюкозы (радиоактивный индикатор – фтор-18, 18F, сокр. англ. FDG-PET). Диагностика эта совер-

100

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/