6 курс / Гастроэнтерология / Методы_исследования_гепатобилиарной_системы_и_поджелудочной_железы

4.2. Ситуационные задачи

4.2. Ситуационные задачи

Задача 1.

Больная И., 40 лет, вызвала врача скорой помощи по поводу впервые в жизни появившейся после езды по неровной дороге интенсивной боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и область правой лопатки. Кроме того, больную беспокоит тошнота, наблюдались двукратная рвота, вздутие живота.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,4 оС. Подкожно-жировой слой развит чрезмерно, кожа бледная. Язык суховатый, обложен белым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в области правого подреберья и эпигастральной области. Со стороны других органов и систем патологий не выявлено.

Вопросы:

1.О каком патологическом процессе можно подумать?

2.Каковы основные факторы риска развития данной патологии?

3.Чем объяснить характерную иррадиацию боли?

4.Какие желчнопузырные симптомы можно выявить?

Задача 2.

Больной А., 40 лет, разнорабочий. Обратился к врачу с жалобами на постоянные ноющие боли в верхних отделах живота, иррадиирущие в спину, носящие опоясывающий характер, усиливающиеся после приема пищи.

Объективно: болезненность при пальпации эпигастральной области.

Вопросы:

1.О каком патологическом процессе можно подумать?

2.Назовите диспепсические расстройства, наиболее характерные для данной патологии?

3.Какие изменения стула могут наблюдаться при данной па-

тологии?

4.Каковы наиболее частые причины развития данной патологии?

Задача 3.

Больной М., 50 лет, грузчик, обратился с жалобами на постоянную боль в правом подреберье, чувство распирания, тошноту, сегодня отметил рвоту алой кровью, общую слабость, быструю утомляемость.

121

Глава 4. Задания для самостоятельной работы студентов

Объективно: кахексия, кожные покровы желтушного цвета, эритема ладоней, сосудистые звездочки, увеличение в объеме живота за счет асцита, вены вокруг пупка расширены. При пальпации печень увеличена, плотная, селезенка увеличена.

Вопросы:

1.О каком патологическом процессе можно подумать?

2.Чем можно объяснить появление рвоты алой кровью?

3.Как называются сосудистые звездочки?

4.О чем свидетельствуют расширенные вены вокруг пупка?

Задача 4.

Больной П., 30 лет, жалуется на слабость, недомогание, изменение цвета мочи (цвет пива). Два месяца назад вернулся из туристического похода, где часто употреблял воду из природных водоемов.

Объективно: обнаружена иктеричность кожи и склер. Печень плотноэластической консистенции, умеренно болезненна при пальпации, выступает из подреберья на 3 см по правой срединно-ключичной линии. Селезенка не пальпируется.

Вопросы:

1.О каком патологическом процессе можно подумать?

2.Какова возможная причина заболевания?

3.Чем обусловлена желтушность кожи и склер?

4.Каковы размеры печени по Курлову в норме?

Задача 5.

Больная Н., 47 лет, бухгалтер. Обратилась с жалобами на боли вправомподреберье,нарастающуюслабость,тошноту,рвоту,лихорадку. Из расспроса удалось выяснить, что больная год назад перенесла переливание крови.

Объективно: кожные покровы желтушного цвета, пальпируется увеличенная, плотная печень. В анализе крови – гипербилирубинемия, активность АЛТ и АСТ повышена, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия.

Вопросы:

1.О каком патологическом процессе можно подумать?

2.О чем говорит повышение трансаминаз в крови?

3.Какие изменения в моче можно выявить у данной пациентки?

4.С помощью каких методов исследования можно выявить синдром портальной гипертензии?

122

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4.2. Ситуационные задачи

Задача 6.

У больного Б., 44 лет, при перкуссии и пальпации печени выявлено, что она расположена на 3 см ниже реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Безболезненна, поверхность гладкая, мяг- ко-эластичная. Пациент – астеник, длительное время страдает хроническим обстуктивным бронхитом, осложненным эмфиземой легких.

Вопросы:

1.Чем можно объяснить такое положение печени?

2.Как подтвердить Ваше предположение?

3.Каковы размеры печени по Курлову в норме?

4.Какие изменения выявляются при пальпации печени у больных

сгепатитом и циррозом?

Задача 7.

Больной К., 55 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на прогрессирующее похудение в течение последних 5-7 лет на 15 кг, неоформленный обильный стул с остатками непереваренной пищи и капельками жира 3-4 раза в день, вздутие живота.

С 40 лет на протяжении пяти лет у пациента возникали приступы интенсивных болей в верхних отделах живота, носящие опоясывающий характер, сопровождающиеся рвотой. Со временем интенсивность болей стала угасать. С подросткового возраста принимает спиртные напитки в большом количестве.

Объективно: больной пониженного питания. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Копрологическое исследование: каловые массы серовато-желтого цвета, неоформленные, мягкой, неоднородной консистенции, реакция на стеркобилин положительная, мышечные волокна, сохранившие исчерченность, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, крахмал.

Вопросы:

1.О каком патологическом процессе можно подумать?

2.Укажите основные методы исследования, которые необходимы для подтверждения диагноза?

3.Как называется наличие крахмала в кале?

4.Как называется наличие жира в кале?

Задача 8.

Больной А., 55 лет, обратился с жалобами на слабость, недомогание, снижение аппетита, увеличение живота. Длительное время злоупотреблял алкоголем.

123

Глава 4. Задания для самостоятельной работы студентов

Объективно: питание понижено, субиктеричность кожи и склер, атрофия мышц плечевого пояса, в области груди и плеч сосудистые звездочки, резкое покраснение ладоней. Живот увеличен в объеме, на его боковыхповерхностяхизвитыерасширенныевены.Приперкуссииотмечается притупление в отлогих частях живота. Печень плотная, с острым краем, малочувствительная при пальпации. Размеры печени по Курлову – 15-10-9 см. Размеры селезенки – 10 х 6 см.

Вопросы:

1.О каком патологическом процессе можно думать?

2.Что является причиной заболевания?

3.Соответствуют ли размеры печени и селезенки у данного пациента норме?

4.Какие еще симптомы можно выявить у больного при общем

осмотре?

Задача 9.

Больная И., 42 года, поступила в стационар с жалобами на резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку, тошноту, рвоту не приносящую облегчение.

Заболела остро, боли появились через1,5часапослеприемапищи (ела шашлык). Аналогичные приступы были дважды, но больная за ме- дицинскойпомощьюнеобращалась,самостоятельнопринималаНо-шпу с положительным эффектом. Из анамнеза жизни известно, что мать пациентки оперирована по поводу ЖКБ.

Объективно: больная стонет от боли, мечется в постели, не находя удобного положения. Гиперстенического телосложения, повышенного питания, живот участвует в дыхании, при перкуссии тимпанический звук. При поверхностной пальпации определяется умеренное напряжение передней брюшной стенки в правом подреберье, резкая болезненность при погружении руки врача в подреберье с усилением боли на вдохе, резкая болезненность при поколачивании по реберной дуге справа.

Вопросы:

1.О каком патологическом процессе можно подумать?

2.Какой характер носят боли в правом подреберье?

3.Назовите провоцирующие факторы данного болевого

синдрома?

4.Как называются болевые симптомы, определяемые у больного?

124

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4.2. Ситуационные задачи

Задача 10.

У больного К., 62 года, отмечаются горечь и сухость во рту, длительные боли и чувство распирания в правом подреберье после приема жирной и жареной пищи, алкоголя.

Объективно: желтухи нет, кожа чистая, температура тела нормальная. Размеры печени по Курлову – 10-9-7 см, селезенки – 6 х 4 см. Положительный симптом Кера, Ортнера.

Вопросы:

1.Где локализуется патологический процесс?

2.Какие еще желчнопузырные симптомы необходимо определить

убольного?

3.Какие еще точки и зоны болезненности можно проверить

убольного?

4.Вовлечена ли в патологический процесс печень?

125

Глава 4. Задания для самостоятельной работы студентов

Ответы на ситуационные задачи

Задача 1.

1.Учитывая описанный болевой синдром по типу желчной колики, развившийся после езды по неровной поверхности, можно предположить у пациентки ЖКБ.

2.Основные факторы риска развития ЖКБ: пол, возраст, избыточная масса тела, наследственность.

3.Правый диафрагмальный нерв, обеспечивающий иннервацию печени и внепеченочных желчных путей, берет начало в тех же сегментах спинного мозга, что и нервы, иннервирующие шею, плечо, вследствие чего создается возможность перехода возбуждения на эти нервы.

4.Симптомы Захарьина, Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Лепене, Мюсси – Георгиевского.

Задача 2.

1.Учитывая характерную клиническую картину, можно предположить у пациента панкреатит.

2.Тошнота, рвота, вздутие живота, метеоризм, диарея.

3.Изменения стула при панкреатите: полифекалия, зловонный, желтоватый, с жировым блеском стул; в копрограмме – стеаторея, креаторея, амилорея.

4.Наиболее частая причина панкреатита – злоупотребление ал-

коголем.

Задача 3.

1.Учитывая характерную клиническую картину, можно предположить у пациента цирроз печени.

2.Наличие рвоты алой кровью можно объяснить кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода вследствие портальной гипертензии.

3.Сосудистые звездочки – телеангиоэктазии.

4.Расширенные вены вокруг пупка свидетельствуют об открытии кава-кавальных анастомозов при синдроме портальной гипертензии.

Задача 4.

1.На основании клинической картины и анамнестических данных можно предположить у пациента печеночную (паренхиматозную) желтуху вследствие вирусного гепатита А (болезнь Боткина).

2.Возможной причиной вирусного гепатита А является употребление воды из природных водоемов во время туристического похода.

126

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4.2.Ситуационные задачи

3.Желтушность кожи и склер обусловлена повышением уровня билирубина в крови.

4.Размеры печени по Курлову в норме: по правой срединно-клю- чичной линии – 9 ± 1-2 см, по передней срединной линии – 8 ± 1-2см, по левой реберной дуге – 7 ± 1-2 см.

Задача 5.

1.На основании клинической картины и анамнестических данных можно предположить у пациента печеночную (паренхиматозную) желтуху.

2.Трансаминазы – внутриклеточные ферменты, которые поступают в кровь при повреждении гепатоцитов. Наиболее важными индикаторами гепатоцеллюлярной альтерации становятся АЛТ и АСТ. Незначительное повышение трансаминаз обычно наблюдается при хронических заболеваниях печени и опухолях, а более высокие показатели – при острых вирусных гепатитах, токсическом поражении печени, острой обструкции печеночных вен, ишемическом повреждении печени, внезапной обструкции билиарного тракта.

3.Моча цвета пива за счет наличия в ней связанного билирубина, также в моче отмечается большое количество уробилина.

4.Синдром портальной гипертензии можно выявить при помощи КТ, УЗИ печени (воротная вена более 12 мм в диаметре, сосудистый рисунок печени усилен, имеется также увеличение селезенки). Помимо обычного УЗИ, существуют и специальные методики, позволяющие повысить информативность исследования: цветовое доплеровское картирование, импульсно-волновой доплер, энергетический доплер, трехмерная реконструкция сосудов.

Задача 6.

1.Более низкое положение печени, по сравнению с нормой, в данном случае можно объяснить низким стоянием уровня диафрагмы вследствие астенического типа телосложения и эмфиземы легких.

2.Подтвердить предположение о смещении нижней границы печени вниз вследствие низкого уровня стояния диафрагмы можно, определив ее размеры по Курлову (в данном случае они должны быть

впределах нормы).

3.Размеры печени по Курлову в норме: по правой срединно-клю- чичной линии – 9 ± 1-2 см, по передней срединной линии – 8 ± 1-2 см, по левой реберной дуге – 7 ± 1-2 см.

4.Изменения печени при глубокой методической скользящей пальпации по В.П. Образцову и Н.Д. Строжеско у больных с гепати-

127

Глава 4. Задания для самостоятельной работы студентов

том: увеличение размеров, уплотнение, ровная поверхность, резкая болезненность при пальпации; у больных с циррозом печени – увеличение размеров, уплотнение, бугристость поверхности, болезненность при пальпации как правило отсуствует.

Задача 7.

1.На основании клинической картины и анамнестических данных можно предположить у пациента хронический панкреатит.

2.Основные методы исследования для подтверждения данного диагноза: общий и биохимический анализ крови; исследование амилазы, липазы, эластазы сыворотки крови (с целью выявления активности воспалительного процесса в поджелудочной железе); копрологическое исследование (с целью выявления экзокринной недостаточности поджелудочнойжелезы),УЗИоргановбрюшнойполостиизабрюшинногопространства, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

3.Наличие крахмала в кале – амилорея.

4.Наличие жира в кале – стеаторея.

Задача 8.

1.На основании клинической картины и анамнестических данных можно предположить у пациента цирроз печени.

2.Причиной заболевания в данном случае является длительное злоупотребление алкоголем.

3.Приоценкеразмеровпеченипо Курловуотмечаетсяувеличение размера печени по среднинно-ключичной линии, по передней срединной

илевой реберной дуге – в пределах нормы. Увеличение размера длинника селезенки, поперечник селезенки в пределах нормы.

4.У данного пациента с циррозом печени при общем осмотре можно еще выявить: «печеночный» запах, «порхающий» тремор, ангулярный стоматит, следы расчесов, снижение оволосения, выпадение волос в подмышечных впадинах и на голове; гинекомастию, акропахию, гематомы на различных стадиях созревания.

Задача 9.

1.На основании клинической картины и анамнестических данных можно предположить у пациента ЖКБ.

2.Боли в правом подреберье носят спастический характер по типу желчной колики.

3.В данном случае провоцирующим фактором развития болевого синдрома по типу желчной колики является погрешность в диете (ела

128

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4.3. Биохимические анализы крови

шашлык). Помимо погрешности в диете к провоцирующим факторам также можно отнести: тяжелую физическую нагрузку, резкие движения, тряску во время езды по неровной дороге, прием желчегонных препаратов.

4. У пациента определяли симптом Кера и симптом Ортнера.

Задача 10.

1.Патолгический процесс локализуется на уровне билиарного

тракта.

2.Желчнопузырные симптомы: Захарьина, Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Лепене, Мюсси – Георгиевского

3.Зона Шоффара – болезненность в зоне справа от срединной линии и выше пупка; точки гиперчувствительности Захарьина – Геда – плечевая зона справа, угол лопатки справа, паравертебральные точки справа от тел VII–XI грудных позвонков.

4. Печень в данной ситуации в патологический процесс не вовлечена.

4.3. Биохимические анализы крови

Биохимический анализ крови № 1.

Вопросы:

1.Каковы основные патологические элементы?

2.Для какого заболевания могут быть характерны данные из-

менения?

129

Глава 4. Задания для самостоятельной работы студентов

Биохимический анализ крови № 2.

Вопросы:

1.Каковы основные патологические элементы?

2.Для какого заболевания могут быть характерны данные из-

менения?

Биохимический анализ крови № 3.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/