4 курс / Акушерство и гинекология / Миткинов_О_Э_Методы_стартовой_респираторной_поддержки_у_недоношенных

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования

«ИРКУТСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ»

Министерство здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ДПО ИГМАПО (г. Иркутск) Минздрава России)

На правах рукописи

МИТКИНОВ ОЛЕГ ЭДУАРДОВИЧ

МЕТОДЫ СТАРТОВОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.01.20– анестезиология и реаниматология

ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

В. И. Горбачев

ИРКУТСК

2014 г.

2

1.1.НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ, ЭВОЛЮЦИЯ МЕТОДОВ И НЕРЕШЕННЫЕ

ГЛАВА 3. ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ КАК СТАРТОВОГО МЕТОДА РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ У НЕДОНОШЕННЫХ

3.4. ВЛИЯНИЕ ИНДЕКСА ОКСИГЕНАЦИИ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ НА

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В РЕЖИМЕ С УПРАВЛЕНИЕМ ПО ДАВЛЕНИЮ И РЕЖИМЕ С ДВОЙНЫМ КОНТРОЛЕМ

5

ВВЕДЕНИЕ

Проблема выхаживания недоношенных новорожденных детей носит многогранный характер и отражает общегуманистические процессы, а также узкопрофессиональные медицинские, технологические и социальные достижения общества. Стремительное развитие неонатальной медицины привело к значительному повышению выживаемости глубоко недоношенных детей. По данным K.L. Kyser et al. (2012) за последнее десятилетие выживаемость младенцев, родившихся в 22 недели беременности выросла с 19 до 33 %; в 23 недели с 38 до 55 %; в 24 недели с 58 до 85 %; в 25 недель с 70 до 87 %. Одним из важнейших факторов увеличения выживаемости и снижения числа инвалидизирующих осложнений у данного контингента пациентов является разработка и внедрение современных методов респираторной поддержки.

Респираторная поддержка является основой лечения дыхательной недостаточности при респираторном дистресс синдроме (РДС) и развивается в тесной связи с технологиями антенатальной профилактики РДС, методами первичной реанимации и физиологическими принципами выхаживания новорожденных детей. Эволюция технологии респираторной поддержки демонстрирует ее влияние на неонатальные исходы.

При выборе стартового метода респираторной терапии предпочтение отдается неинвазивным способам вентиляции, технологическое развитие которых привело к созданию целого направления в респираторной медицине. Неинвазивная вентиляция лишь недавно стала приемлемой альтернативой традиционной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при лечении респираторного дистресс синдрома у недоношенных детей. Несмотря на кажущуюся простоту и неоспоримые положительные моменты, метод не лишен недостатков и противопоказаний. До сих пор нет убедительных данных, показывающих снижение частоты хронических заболеваний легких и улучшение неврологических исходов при использова-

6

нии неинвазивной вентиляции. В мультицентровом рандомизированном исследовании COIN Trial Investigators не обнаружено значимых преимуществ использования неинвазивной вентиляции перед традиционной ИВЛ при сравнении ранних неонатальных исходов [Morley C.J. et al., 2008].

Актуальной является проблема неэффективности неинвазивной вентиляции особенно у пациентов с экстремально низкой массой тела при рождении. На практике при проведении неинвазивной вентиляции легких всегда существует дилемма – продолжать неинвазивную методику даже в случае ухудшения клинических и лабораторных показателей или переводить на традиционную ИВЛ. С одной стороны, неинвазивная вентиляция всегда является предпочтительной; с другой стороны, в случае ее неэффективности, необходим своевременный перевод на традиционную ИВЛ, иначе респираторная поддержка станет неадекватной и будут запущены каскадные механизмы ―вентилятор-индуцированного повреждения легких‖. На настоящий момент существует вариабельность критериев признания неэффективной проводимую неинвазивную вентиляцию.

Частота неэффективности стартовой неинвазивной вентиляции зависит от гестационного возраста и массы тела при рождении и составляет от 27 до 50 % [De Jaegere A.P. et al., 2012]. В современных исследованиях в качестве предикторов неэффективности неинвазивной вентиляции рассматриваются помимо анамнестических данных также параметры вентиляции, показатели транспорта кислорода и кислотно-основного состояния.

Совершенствование неонатальной дыхательной аппаратуры приводит к созданию новых режимов проведения традиционной ИВЛ. Актуален выбор наиболее щадящих методов респираторной поддержки, в соответствие с концепцией протективной вентиляции.

Самым широко распространенным в неонатологии является режим ИВЛ с управлением по давлению. Однако в последнее десятилетие накоплен опыт использования у новорожденных детей вентиляции с управлением по объему, который в нашей стране пока не нашел рутинного применения.

7

Другим вариантом проведения традиционной ИВЛ является применение режимов с двойным контролем, сочетающих достоинства вентиляции с управлением по давлению и вентиляции с управлением по объему. К ним относится ряд режимов, разработанных на современных респираторах и имеющих ряд отличительных особенностей и различающихся по названию. Широкого применения в неонатальной практике в нашей стране они еще не нашли.

Таким образом, вопрос о выборе идеального метода респираторной терапии у недоношенных пациентов остается открытым, что создает предпосылки для данного исследования.

Цель работы: определить наиболее эффективный метод проведения стартовой респираторной поддержки при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

Задачи исследования

1.Оценить эффективность проведения неинвазивной вентиляции легких в качестве стартового метода респираторной поддержки на основании исследования динамических изменений параметров вентиляции и показателей газового состава крови.

2.Выявить частоту неудач при проведении неинвазивной вентиляции и определить предикторы ее неэффективности. Разработать способ прогнозирования успешности неинвазивной вентиляции и оценки риска ее неэффективности.

3.Провести сравнительную оценку неонатальных исходов при использовании неинвазивной вентиляции и традиционной искусственной вентиляции легких в качестве стартового метода респираторной поддержки.

4.Провести анализ неонатальных исходов при неэффективности неинвазивной вентиляции.

5.Изучить связь между концентрацией провоспалительных цитокинов интерлейкина 1-β и фактора некроза опухоли в сыворотке крови новорожденных детей и неонатальными исходами.

8

6.Выявить предикторы формирования бронхолегочной дисплазии у детей

сочень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.

7.Оценить эффективность проведения искусственной вентиляции легких в режиме с целевым объемом на основании динамических изменений параметров вентиляции и показателей газового состава крови.

8.Провести сравнительную оценку неонатальных исходов при проведении искусственной вентиляции легких в режиме с целевым объемом и режиме с управлением по давлению.

Научная новизна

На основании динамических изменений параметров вентиляции, показателей газового состава крови и анализа неонатальных исходов доказана эффективность неинвазивной вентиляции как стартового метода респираторной поддержки при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных новорожденных с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении.

Выявлены предикторы, позволяющие прогнозировать успешность проведения неинвазивной вентиляции или ее неэффективность. Научно обоснован оригинальный способ прогнозирования эффективности неинвазивной вентиляции.

Научно обосновано, что применение неинвазивной вентиляции снижает частоту и тяжесть вентилятор-индуцированного повреждения легких, но риск повреждения возрастает в случае неэффективности стартовой неинвазивной вентиляции даже в сравнении с применением традиционной ИВЛ. Доказано, что в случае неэффективности стартовой неинвазивной вентиляции увеличивается концентрация провоспалительных цитокинов интерлейкина-1β и фактора некроза опухоли в сыворотке крови. Доказана связь между высокой концентрацией цитокинов в сыворотке крови и развитием бронхолегочной дисплазии, а у пациентов, находящихся на ИВЛ, с риском летального исхода.

Доказано, что неэффективность стартовой неинвазивной вентиляции увеличивает риск развития перивентрикулярной лейкомаляции и пери- и интравентрикулярных кровоизлияний в сравнении с пациентами, находящимися с рождения

9

на ИВЛ. При этом в случае успешной неинвазивной вентиляции риск развития и тяжесть проявления неблагоприятных неврологических исходов ниже, чем при использовании традиционной ИВЛ.

На основании динамических изменений параметров вентиляции, показателей газового состава крови и анализа неонатальных исходов доказана эффективность искусственной вентиляции легких в режиме с целевым объемом при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных новорожденных.

Доказано, что использование режима с целевым объемом снижает продолжительность вентиляции и продолжительность стационарного лечения в сравнении со стандартной методикой вентиляции с управлением по давлению. При этом создаются лучшие условия для реализации принципа пермиссивной гиперкапнии.

Практическая значимость

Исследование эффективности неинвазивной вентиляции позволяет рекомендовать использование данного метода респираторной поддержки в качестве стартового у недоношенных детей, в том числе с экстремально низкой массой тела. Предложен алгоритм проведения неинвазивной вентиляции легких в первые минуты в родильном зале и последующей респираторной поддержки в отделении интенсивной терапии у недоношенных детей, в том числе с экстремально низкой массой тела. При этом рекомендуемые параметры могут отличаться в зависимости от используемых аппаратов для проведения неинвазивной вентиляции.

Выявленные предикторы неэффективности неинвазивной вентиляции позволяют практическому врачу провести предварительную оценку риска использования данного метода. Предложенный способ позволяет прогнозировать неэффективность стартовой вентиляции на любом отрезке времени до наступления клинических показаний для перевода на ИВЛ.

Основными факторами снижения риска бронхолегочной дисплазии являются обязательное проведение антенатальной стероидной профилактики и использование минимально необходимой концентрации кислорода на вдохе.

10

Полученные результаты позволяют рекомендовать применение режима с целевым объемом при проведении традиционной ИВЛ у недоношенных новорожденных детей. Применение гибридного режима ИВЛ позволяет сократить длительность вентиляции и создать лучшие условия для поддержания пермиссивной гиперкапнии. При установке параметров вентиляции следует проводить анализ графических кривых, а целевой дыхательный объем устанавливать на уровне 4–6 мл/кг.

Внедрение в практику результатов работы

Материалы работы включены в монографию (в соавторстве с В.И. Горбачевым) ―Неинвазивная вентиляция легких у новорожденных‖. Изданы пособия для врачей ―Современные методы респираторной терапии у новорожденных детей‖ и ―Режимы искусственной вентиляции легких‖ утвержденные методическим советом ГБОУ ДПО ИГМАПО. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены и используются в работе отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных Республиканского перинатального центра Республики Бурятия, Городского перинатального центра г. Улан-Удэ, Детской республиканской клинической больницы Республики Бурятия. Основные положения и выводы диссертации включены в учебные материалы, предназначенные для слушателей кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО ИГМАПО и кафедры последипломного образования ФГБОУ ВПО БГУ.

Получено решение о выдаче патента на изобретение ―Способ прогнозирования эффективности неинвазивной вентиляции легких у недоношенных новорожденных‖ (приоритетная справка от 21.05.2014 № 2014120594).

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на XIV Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов ―Визуализация в анестезиологии и реаниматологии‖ (Казань, 2014); Всероссийской конференции ―Современные проблемы анестезиологии и реаниматологии‖ (Чита, 2014); международной научнопрактической конференции ―Актуальные вопросы медицины Байкальского регио-