4 курс / Акушерство и гинекология / Миткинов_О_Э_Методы_стартовой_респираторной_поддержки_у_недоношенных

31

при рождении < 800 г; использование FiO2 ≥ 0,25 в течение первого и второго часа вентиляции.

Наконец в мультицентровом проспективном исследовании G. Rocha et al. (2013) выявлены предикторы неудач раннего NCРАР у 131 новорожденного ребенка с гестационным возрастом 26–30 недель. Основными факторами неудачного NCPAP представлены: мужской пол; необходимость в реанимации с FiO2 > 0,3; давление СРАР более 5 см вод. ст.; необходимость в FiO2 > 0,25 в первые 4 часа жизни; необходимость в введении сурфактанта.

Суммируя вышеперечисленные исследования, следует признать, что наименее эффективным является применение неинвазивных методов вентиляции у детей с гестационным возрастом менее 25 недель с массой тела при рождении менее 800 г; а также необходимость в использовании высоких концентраций кислорода.

1.1.7. Параметры неинвазивной вентиляции

Влияние различных параметров на успешность проведения неинвазивной вентиляции исследовано недостаточно.

Positive end expiratory pressure (Pеер). В большинстве исследований, опуб-

ликованных за последние 10 лет, применяемый уровень Реер варьирует от 3 до 6

см вод.ст. [Bancalari E. et al., 2013; Dargaville P.A. et al., 2013; Garg S. et al., 2013].

Считается, что основной проблемой при проведении NCPAP является определение минимального достаточного давления, достижение которого необходимо для поддержания альвеол в расправленном состоянии. Оптимальным следует считать такой уровень СРАР, при котором достигнута стабильная клиническая картина: розовые кожные покровы; достаточное время наполнения капилляров; нормальное артериальное давление; SpO2 в нормальных пределах при FiO2 < 40%; отсутствие тахипное и беспокойства пациента; приемлемые газы крови и рН.

Применение больших значений Реер – 8–10 см вод.ст., практически не используется при неинвазивной вентиляции у недоношенных новорожденных.

32

Positive inspiratory pressure (Pip). На сегодняшний день нет исследований,

определивших оптимальный уровень Pip при проведении nIPPV. Применяемый уровень Pip зависти от аппарата, на котором проводится неинвазивная вентиляция. Если используются обычные респираторы с опцией NCPAP/nIPPV, то применяется, как правило, высокий (16–20 см вод.ст.), но кратковременный (0,3–0,5 сек) уровень Pip. При этом ряд авторов рекомендуют ориентироваться на достаточную экскурсию грудной клетки, и значения Pip в этом случае практически не отличаются от используемых при механической вентиляции [Moretti C. P. et al., 2008; Santin R. et al., 2004].

Использование специальных устройств для проведения неинвазивной вентиляции легких (например Infant flow) подразумевает применение невысокого (6– 12 см вод.ст.), но длительного (0,5–1 сек.) уровня Pip. В этом случае пациент может спонтанно дышать на любом уровне давления. Существуют ограничения Pip

для Infant flow SiPAP – 15 см вод.ст., для Infant flow advance – 11 см вод.ст. соответственно [Kulkarni A. et al., 2006].

Скорость потока в контуре. Нет специфических исследований, изучавших величину потока при неинвазивной вентиляции с использованием различных устройств. Предположительно, что для проведения эффективной nIPPV с использо-

ванием систем Infant Flow SiPAP и Infant Flow Advance необходим поток 8–10 л/мин [Ryan C.A. et al., 1989].

Частота дыхания. Также не определена оптимальная частота дыхания при nIPPV. Обычно используется 10–25 в минуту в зависимости от используемого устройства [Moretti C. P. et al., 2008].

1.1.8. Осложнения неинвазивной вентиляции

Наиболее частым осложнением при проведении NCPAP и nIPPV является травматизация тканей носа, вплоть до развития некроза.

33

Висследовании C. Fischer et al. (2010) у 989 недоношенных новорожденных отмечено, что травма мягких тканей носа является частым осложнением респираторной терапии, особенно у детей с гестационным возрастом менее 32 недель (OR 2,48; 95%ДИ 1,59–3,86), весом при рождении менее 1500 г (OR 2,28; 95%ДИ 1,43– 3,64), а также при длительности NCPAP/nIPPV более 5 суток (OR 5,36; 95%ДИ 3,82–7,52). Повреждение тканей носа наблюдали у 90% детей, находящихся на неинвазивной вентиляции в первые 6 суток жизни, но серьезные косметические дефекты встречались крайне редко.

Вранних работах, посвященных NCPAP, отмечался риск перфорации желудка или тонкого кишечника, однако в современных исследованиях данная проблема не рассматривается [Garland J.S. et al., 1985]. Впрочем, ряд авторов рекомендует обязательное использование желудочного зонда для декомпрессии, в некоторых работах указывается на снижение объемов энтерального питания у детей на NCPAP/nIPPV [Jaile J.C. et al., 1992].

Хотя применение неинвазивной вентиляции у недоношенных новорожденных в качестве стартового метода респираторной поддержки вошло в широкую клиническую практику, до сих пор дискутабельным остается вопрос ее протективного влияния на снижение риска основных неонатальных осложнений.

1.2.ВЛИЯНИЕ СТРАТЕГИИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ НА НЕОНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ

1.2.1.Вентилятор-индуцированное повреждение легких

В1967 г., когда понятие респираторного дистресс синдрома было окончательно сформулировано и стало общепринятым, в журнале ―Lancet‖ появилась публикация D.G. Ashbaugh, в которой высказывалось предположение, что в ряде случаев РДС является манифестацией так называемого ―респираторного легкого‖.

34

Более углубленное изучение этого вопроса, привело к введению L.N. Tremblay et al. (1997) соответствующей терминологии: вентилятор-индуцированное повреждение легких (VILI) – повреждение легких, вызванное проведением ИВЛ у экспериментальных животных. Современные представления о разновидностях, этиологии и патогенезе VILI сложились на основании данных, полученных более чем в сотне экспериментальных исследований, выполненных за последующие го-

ды. Но еще в 1993 г. J. Parker, L. Hernandes и K. Peevy предложили классифика-

цию повреждения легких, обусловленную ИВЛ, включающую: волюмотравму, баротравму, ателектотравму, биотравму и токсичность кислорода.

Клинически баротравма и волюмотравма проявляются развитием так называемого синдрома ―утечки воздуха‖ патогенез которого достаточно хорошо изучен. Макро и микроскопическая картина повреждений легочной ткани при волюмотравме идентична диффузному поражению альвеол при РДС. Чувствительность легких к волюмотравме тем выше, чем больше степень их повреждения, например при РДС у новорожденных. Даже минимальное повреждение, приводящее к деградации сурфактанта может синергично усиливать вредные эффекты ИВЛ. Волюмотравма является наиболее часто встречающимся вариантом VILI и одной из основных причин развития бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей.

Термин ателектотравма был предложен еще в 1980 г. для состояний с первичным или вторичным дефицитом сурфактанта, когда в результате повторяющегося коллапса дистальных отделов легких формируются гиалиновые мембраны, некротический бронхиолит, альвеолит и дальнейшее снижение растяжимости легких [Lachmann B. et al., 1980]. Хотя подобное толкование этого феномена к концу 80-х годов стало традиционным и поддерживается большинством исследователей, оно и до настоящего момента не является бесспорным.

Биологическая травма представляет процесс высвобождения воспалительных медиаторов вследствие механической вентиляции. Цитокины являются низкомолекулярными белками-трансмиттерами сигнала между клетками, участвующими в воспалительном ответе, и продуцируются клетками бронхиального и аль-

35

веолярного эпителия. Баланс между провоспалительными цитокинами TNF-α, IL- 1, IL-6, IL-8 и противовоспалительными IL-4, IL-10, TGFβ является существенным для формирования иммунного ответа.

В экспериментальных работах выявлены значительные различия концентрации воспалительных цитокинов в бронхоальвеолярном лаваже при проведении искусственной вентиляции в различных режимах, что обуславливает теоретическую базу изучения вентилятор-индуцированного повреждения легких [GonzalezLopez A., 2011; Halbertsma F. J., 2005]. Выброс медиаторов воспаления в кровоток рассматривается как системная воспалительная реакция организма в ответ на механическое повреждение легких. Эти явления суммарно получили название биотравма. В последние годы в результате клинических исследований было установлено, что цитокины, эндотоксины, бактерии, при проведении ИВЛ, проникая в системную циркуляцию, запускают вентилятор-ассоциированное системное воспаление (VASI) и могут приводить к прогрессированию полиорганной недостаточности у пациентов с острым повреждением легких.

Известно, что сразу же после рождения в ответ на избыточную антигенную стимуляцию начинается активация провоспалительных медиаторов с последующим включением противовоспалительных механизмов, обеспечивающих в конечном итоге подавление и ограничение воспаления.

Ряд современных отечественных исследований показывает, что у новорожденных детей с респираторными расстройствами неинфекционной природы сывороточные уровни провоспалительных цитокинов IL-1β, IL-6, IL-8, TNF–α достоверно повышаются к 3–5-м суткам [Дударева М.В. и др., 2012; Левадная А.В. и др., 2009; Садовская И.К. и др., 2007]. При изучении соотношения концентрации TNF-α, IL-1β и IL-6 в плазме пуповинной крови и частоты развития перивентрикулярной лейкомаляции было установлено, что уровень IL-6 в большей степени связан с повышенным риском ПВЛ и развитием детского церебрального паралича [Володин Н.Н. и др., 2000; Лебедева О.В., 2012]. По другим данным высокий уровень IL-1β в сыворотке крови отражает степень перинатальных поражений имен-

36

но неинфекционной природы, в то время как уровни IL-6 и TNF–α при этих состояниях не изменяются [Дегтярѐва М.В. и др., 1996]. Установлено, что у новорожденных, у которых впоследствии развились БЛД и ПВЛ, на 1-й неделе жизни имеет место значительное повышение уровня как про-, так и противовоспалительных цитокинов; вместе с тем есть данные о низкой концентрации противовоспалительных цитокинов у глубоко недоношенных новорожденных [Александрова Ю.Н., 2011; Володин Н.Н. и др., 1999].

Токсичность кислорода в отношении легочной ткани проявляется при использовании его для респираторной поддержки в высоких концентрациях. Токсическое действие выражено тем больше, чем выше концентрация кислорода и длительность его применения. Прямой цитотоксический эффект связан с активацией перекисного окисления липидов и разрушением клеточных мембран. Продукты окислительного каскада – перекиси, эйкозаноиды (простагландины, лейкотриены, тромбоксан др.) и протеолитические ферменты из разрушенных лизосом являются активными медиаторами воспаления. Этим процессам в организме противостоит система антиоксидантной защиты, которая истощается при гипероксии. Токсичность кислорода возрастает при снижении уровня антиоксидантной защиты: низкие уровни каталазы, супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы; дефицит антиоксидантных витаминов А, Е, С; а также селена и меди, которые включены в простетические группы антиоксидантных ферментов.

Основным фактором успеха профилактики и лечения VILI у новорожденных с РДС, безусловно, является адекватная вентиляционная поддержка. Ведь именно некорректная вентиляция больных с поврежденными легкими является основной причиной развития дальнейших повреждений, полиорганной недостаточности и летальности.

37

1.2.2. Бронхолегочная дисплазия

Определение бронхолегочной дисплазии W.H. Northway (1967) как хронического заболевания недоношенных, которые находились на искусственной вентиляции легких с жесткими параметрами, в настоящее время претерпело ряд значительных изменений. Первоначально БЛД рассматривалась как результат повреждающего действия кислорода и ИВЛ на легкие новорожденного, что нашло отражение в классической формуле: кислород + давление + время.

Сейчас классическая БЛД редко диагностируется у новорожденных с массой тела больше 1200 г и гестационным возрастом более 30 недель. У детей с ОНМТ и ЭНМТ имеет место ―новая‖ БЛД - паренхиматозное легочное заболевание, характеризующееся нарушением роста и развития альвеол и сосудов малого круга кровообращения у глубоконедоношенных новорожденных. Наряду с перинатальными поражениями мозга ―новая‖ БЛД относится к основным причинам инвалидизации у недоношенных новорожденных. Эволюция технологии респираторной поддержки демонстрирует зависимость риска формирования БЛД у данного контингента пациентов от методов и режимов вентиляции.

Например, по данным N.R. Payne (2010) летальность у новорожденных с массой тела при рождении от 500 до 1500 г снизилась за период с 2000 по 2009 годы с 14,3% до 12,4%. В исследовании приняли участие 669 родовспомогательных учреждений Северной Америки. В то же время по данным A. Mcmorrow et al. (2013) бронхолегочная дисплазия развивается у 52% детей с экстремально низкой массой тела. В исследовании G. Klinger (2013) БЛД диагностировали у 13,7% новорожденных с гестационным возрастом менее 36 недель.

A. Stroustrup et al. (2010) в мультицентровом исследовании отмечают ежегодное снижение частоты БЛД с одновременным ростом использования неинвазивной вентиляции. Ряд авторов также считает, что применение неинвазивных методов стартовой вентиляции при РДС у недоношенных новорожденных являет-

38

ся профилактической мерой по снижению риска развития бронхолегочной дисплазии.

Мета-анализ H.S. Fischer et al. (2013) объединил 7 рандомизированных исследований, включающих 3289 новорожденных с гестационным возрастом менее 30 недель. Выявлено, что стратегии раннего применения неинвазивной вентиляции оказывают небольшое, но существенное влияние на предотвращение БЛД

(OR 0,83; 95%ДИ 0,71–0,96).

Однако в ряде современных публикаций не отмечается положительного влияния неинвазивных методов в плане снижения частоты БЛД [Bancalari E. et al., 2013; Garg S. et al., 2013; Narasimhan R. et al., 2014].

1.2.3. Протективная вентиляция

Протективная вентиляция предусматривает два основных направления снижения вентилятор-индуцированного повреждения легких: уменьшение дыхательного объема (Vt) и принцип допустимой (пермиссивной) гиперкапнии.

В публикациях посвященных проблемам VILI с начала 90-х годов и до настоящего времени практически все авторы единодушны в том, что следует ограничивать дыхательный объем и давление на вдохе из-за угрозы развития волюмотравмы. Наиболее распространенным вариантом реализации данного принципа при вентиляции у недоношенных новорожденных является применение ИВЛ с управлением по давлению (PCV, Pressure control ventilation) с обязательным мониторингом дыхательного объема и ограничением его до 4–6 мл/кг. При этом рекомендуется использование Pip не выше точки верхнего респираторного колена

(UIP, Upper inflection point) на кривой давление/объем. Однако, в обзоре Q. Lu et al. (2000) были представлены результаты клинических исследований, в которых было установлено, что уровень UIP колебался от 18 до 40 см вод.ст. (в среднем 26 см вод.ст.) в зависимости от тяжести поражения легких, что позволило авторам заявить: ―не существует “магического” числа Pip, которое определяет риск пе-

39

рерастяжения легких”. Сейчас общепринятым считается, что наличие UIP при вентиляции увеличивает риск легочного повреждения.

Единодушное и решительное снижение Vt до 6мл/кг при ИВЛ стало тенденцией современной протективной вентиляции. В мета-анализ K.E.A Burns et al. (2011) вошли 10 рандомизированных клинических исследований с участием 1749 пациентов с респираторным дистресс синдромом. Применение низких объемов у взрослых пациентов в сравнении с традиционной методикой (Vt 10–15 мл/кг) показало снижение смертности и частоты развития баротравмы. Ряд экспериментальных исследований у новорожденных кроликов показал, что снижение дыхательного объема ниже 4 мл/кг не оказывало протективного действия, но способствовало развитию респираторного ацидоза и гиопксемии [Fuchs H. et al., 2011; Hua S. et al.,2012]. В большинстве современных работ рекомендованным значением Vt для младенцев менее 1000 г является 4–6 мл/кг, а для детей более 1000 г – 5–8

мл/кг соответственно [Donn S.M. et al., 2012; Morley C.J., 2012; Shah S. et al., 2013].

Другим рекомендованным методом протективной вентиляции является концепция ―открытого легкого‖.

Наиболее изучено в этом плане применение давления Реер не ниже точки нижнего респираторного колена (LIP, low inflection point) на кривой давление/объем. Считается, что данный уровень Реер не только поддерживает функциональную остаточную емкость, но и способствует перемещению жидкости из альвеол в интерстициальное пространство. Однако в исследовании L. Hоlzapfel et al. (1983) было представлено, что LIP является ―неправильной‖ точкой и не она определяет начало расправления альвеол, а ―истинная‖ точка – collapse pressure point (CPP) расположена на экспираторной ветви петли давление/объем, и именно после этой точки легкие быстро теряют объем, поэтому оптимальный уровень Реер, поддерживающий легкие открытыми, должен соответствовать этой точке.

Собственно концепция ―открытого легкого‖ была предложена в 1992 г. B. Lachmann в статье ―Open up the lung, keep the lung open‖. Суть концепции заклю-

40

чалась в поддержании Реер на уровне LIP + 2 см. Позже данная практика была одобрена на Евро-Американской согласительной конференции и нашла широкое применение, что привело к снижению летальности на 22% у взрослых пациентов с РДС.

В неонатологии концепция открытого легкого обсуждается с 2000 года, но до настоящего времени не находит достаточно большого числа сторонников [Clark R.H. et al.]. В анализе 24 рандомизированных клинических исследований и 3 систематических обзоров Cochrane Database исследовалась защитная роль различных вентиляционных стратегий на развивающиеся легкие новорожденных, однако концепция открытого легкого оставлена без внимания и протективное действие Реер не обсуждалось [van Kaam A.H. et al., 2007]. Единственным практическим аспектом, эффективность которого считается доказанной, является использование данного метода в качестве так называемого ―легочного рекруитмента‖ при оказании первичной реанимационной помощи в родильном зале.

На сегодняшний день определение оптимального безопасного, и в то же время эффективного уровня Реер, требует проведения всестороннего анализа графического мониторинга легочной механики, гемодинамических показателей, параметров газового состава крови и компьютерной томографии, как обязательного дополнения к рутинной рентгенографии. Однако, по мнению М. Keszler (2013): ―Поскольку мы редко вентилируем младенцев со здоровыми легкими, то Реер < 5 см вoд. cт. должно быть скорее исключением, чем правилом”.

1.2.4. Пермиссивная гиперкапния

Пермиссивной (или допустимой) гиперкапнией называется намеренное ограничение респираторной поддержки для того, чтобы избежать локального или общего перераздувания лѐгких, позволяя парциальному давлению углекислого газа превысить уровень 50 мм рт.ст.