4 курс / Акушерство и гинекология / Миткинов_О_Э_Методы_стартовой_респираторной_поддержки_у_недоношенных

121

стики ПИВК в общем, так и по частоте развития тяжелых кровоизлияний (III-IV

степени) (р<0,05) .

Таким образом, с одной стороны, применение неинвазивной вентиляции в качестве стартового метода респираторной поддержки может значительно снизить частоту и тяжесть пери- и интравентрикулярных кровоизлияний по сравнению с традиционной ИВЛ. С другой стороны при неэффективности неинвазивной вентиляции диагностировали ПИВК даже чаще, чем у детей, изначально получавших ИВЛ, 65 и 60,8% соответственно (р = 0,86); а кровоизлияния III-IV степени диагностировали с одинаковой частотой – 10%.

РЕЗЮМЕ

Проведен сравнительный анализ неонатальных исходов у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, получавших в качестве стартового метода респираторной поддержки неинвазивную вентиляцию и традиционную искусственную вентиляцию легких.

1.Частота развития синдрома ―утечки воздуха‖ была выше у детей, получавших ИВЛ: 13,2 и 3,3% соответственно (р = 0,006).

2.Не выявлено различий в уровне провоспалительных цитокинов IL-1β и TNF-α в сыворотке крови на третий день жизни у новорожденных, получавших неинвазивную вентиляцию и традиционную ИВЛ, но отмечено значительное повышение их концентрации при неэффективности неинвазивной вентиляции. Медиана значений IL-1β при эффективной НВ 36,4 пг/мл, у детей на ИВЛ – 38,7 пг/мл, у детей при неэффективной НВ – 52,9 пг/мл. Медиана значений TNF-α при эффективной НВ 15,8 пг/мл, у детей на ИВЛ – 20,1 пг/мл, у детей при неэффективной НВ – 21,6 пг/мл.

3.Высокие уровни IL-1β и TNF-α были связаны с увеличением риска формирования БЛД, причем в большей степени у детей, находящихся на неинвазив-

122

ной вентиляции. У пациентов, получающих традиционную ИВЛ, высокие уровни IL-1β и TNF-α к тому же увеличивали риск летального исхода.

4.Не выявлено статистически значимых различий в уровне летальности или заболеваемости бронхолегочной дисплазией в 36 недель постконцептуального возраста между группами НВ и ИВЛ. Анализ тяжести БЛД также не выявил значимых преимуществ неинвазивной вентиляции перед традиционной ИВЛ в плане профилактики этого осложнения. При неэффективной неинвазивной вентиляции риск развития БЛД значимо возрастал.

5.Наиболее важными предикторами формирования бронхолегочной дисплазии являлись: гестационный возраст менее 27 недель, масса тела при рождении меньше 900 г, применение FiO2 30% и более в первые трое суток жизни, неэффективность стартовой неинвазивной вентиляции, отсутствие антенатальной стероидной профилактики, мужской пол, индекс оксигенации более 3,5 в первые трое суток жизни и продолжительность вентиляции более 72 ч у детей на ИВЛ.

6.Выживаемость в 36 недель постконцептуального возраста у детей, получавших в качестве стартового метода респираторной поддержки неинвазивную вентиляцию, составила 94,3%, а у новорожденных, находящихся на ИВЛ – 89,8% (р = 0,16).

7.Не выявлено статистически значимых различий в частоте и тяжести перивентрикулярной лейкомаляции у пациентов групп неинвазивной вентиляции и традиционной ИВЛ, но наибольший риск формирования ПВЛ, в том числе тяжелых форм, наблюдали при неэффективности НВ.

8.У детей, получавших ИВЛ, чаще диагностировали пери- и интравентрикулярные кровоизлияния, в том числе тяжелые формы, в сравнении с НВ. Наибольшую частоту ПИВК опять же наблюдали у детей с неэффективной неинвазивной вентиляцией.

В проведенном исследовании выявлено, что применение неинвазивной вентиляции в качестве стартового метода респираторной поддержки снижает частоту синдрома ―утечки воздуха‖, а также частоту формирования и тяжесть пери- и ин-

123

травентрикулярных кровоизлияний. Однако при неэффективности стартовой неинвазивной вентиляции увеличивается частота развития и тяжесть таких неонатальных исходов, как бронхолегочная дисплазия и перивентрикулярная лейкомаляция.

124

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В РЕЖИМЕ С УПРАВЛЕНИЕМ ПО ДАВЛЕНИЮ И РЕЖИМЕ С ДВОЙНЫМ

КОНТРОЛЕМ

Для сравнения эффективности ИВЛ в исследуемых группах изучали динамические изменения параметров вентиляции, показателей газового анализа крови, продолжительность вентиляции, частоту случаев неэффективности ИВЛ, тяжесть вентилятор-индуцированного повреждения легких, анализировали летальность и ближайшие неврологические исходы.

5.1. ПАРАМЕТРЫ ВЕНТИЛЯЦИИ

Дети, нуждающиеся в проведении инвазивной ИВЛ, часто требуют более высоких концентраций кислорода чем дети, находящиеся на неинвазивной вентиляции. При проведении традиционной ИВЛ, с одной стороны мы можем применять любое значение FiO2 от 21 до 100%, с другой стороны длительное применение высоких концентраций О2 является показанием для перевода на высокочастотную вентиляцию.

В качестве стартовой установки применяли уровень FiO2 от 30 до 100%. Определяющее значение на выбор уровня FiO2 оказывал показатель сатурации SpO2. Целевое значение SpO2 90–95%, минимально допустимое 88%. Также принимали во внимание показатель РаО2, целевое значение которого 55–85 мм рт.ст., минимально допустимое 50 мм рт.ст.

При проведении ИВЛ идеальным считали использование минимально возможной FiO2, необходимой для поддержания адекватной оксигенации. На рис.

125

5.1. представлен тренд FiO2 в течение первых трех суток жизни в группах PCV и PRVC.

В первый час вентиляции медиана значения FiO2 в группе PCV составила 40% (35–58), а в группе PRVC 41 % (35–51). С учетом нисходящей линии регрес-

сии (r2 = 0,08; r = -0,28 в группе PCV; r2 = 0,1; r = -0,3 в группе PRVC) отмечена отрицательная корреляционная связь между уровнем FiO2 и временем вентиляции в течение первых трех суток жизни в обеих группах сравнения.

Медиана применяемой концентрации кислорода за трое суток вентиляции снизилась до 32 % (25–40) в группе PCV, и до 30 % (28–32) в группе PRVC. На всех этапах статистически значимых различий между группами по величине FiO2 нет (pU>0,1), но более низкие значения FiO2 наблюдали при вентиляции методом PRVC (особенно это касается максимальных экстремумов).

При проведении парных апостериорных сравнений статистически значимое снижение уровня FiO2 в сравнении со стартовым, отмечено в группе PCV после 10

126

часов вентиляции (рU < 0,05), а в группе PRVC уже после 6 часов вентиляции (рU

< 0,05).

Изменение параметра FiO2 в большинстве случаев требует и коррекции других настроек ИВЛ. При установке остальных параметров ИВЛ ориентировались на рекомендации, предложенные в руководстве J.P Goldsmith, E.H. Karotkin ―Assisted Ventilation of the Neonate‖ (2010).

Реер устанавливали исходя из анализа графической кривой объем/давление на уровне точки открытия альвеол (low inflection point), а при отсутствии ее на уровне 4 см вод.ст.

Pip устанавливали исходя из анализа графической кривой объем/давление на уровне точки перерастяжения альвеол (upper inflection point). В случае отсутствия ―клюва‖ ориентировались на экскурсию грудной клетки и мониторировали дыхательный объем при вентиляции в режиме PCV. Основной целью установки этого параметра является обеспечение адекватного дыхательного объема. Высокое давление на вдохе позволяет открыть альвеолы не участвующие в газообмене, но увеличивает риск баротавмы. Разница между Pip и Реер определяет дыхательный объем и влияет на элиминацию СО2. Pip также формирует, хотя и в меньшей степени чем Реер, уровень МАР, соответственно влияя на оксигенацию и гемодинамические эффекты вентиляции.

В режиме PRVC после установки Pip мониторировали значение дыхательного объема, после чего устанавливали этот уровень в качестве целевого дыхательного объема, но не менее 4 мл/кг и не более 6 мл/кг. Предел объема устанавливали на уровне на 30% выше, но не более 10 мл/кг.

Время вдоха Ti устанавливали в зависимости от гестационного возраста от

0,25 до 0,32 секунды.

При установке частоты дыхания ориентировались на РСО2 артериальной или капиллярной крови. Целевыми значениями показателя, учитывая принцип пермиссивной гиперкапнии, являлось РСО2 на уровне 45-55 мм рт.ст.

В первый час вентиляции медиана значения МАР в группе PCV составила

7,75 см вод.ст. (7,15–8,1), а в группе PRVC 7,8 см вод.ст. (7,0–8,1). С учетом нисходящей линии регрессии (r2 = 0,05; r = -0,21 в группе PCV; r2 = 0,06; r = -0,24 в

группе PRVC) отмечена слабая отрицательная корреляционная связь между уровнем МАР и временем вентиляции в течение первых трех суток жизни в обеих группах сравнения.

Медиана применяемого МАР за трое суток вентиляции снизилась до 6,8 см вод.ст. (6,2–7,5) в группе PCV, и до 7,0 см вод.ст. (6,4–7,8) в группе PRVC. На всех этапах статистически значимых различий между группами по величине МАР нет (pU>0,1).

При проведении парных апостериорных сравнений статистически значимое снижение уровня МАР в сравнении со стартовым, отмечено в группе PCV после

128

24 часов вентиляции (рU = 0,03), а в группе PRVC уже после 8 часов вентиляции

(рU = 0,04).

Таким образом, при использовании любого из двух режимов ИВЛ наблюдали уже в течение первых суток вентиляции снижение FiO2 и МАР, что свидетельствует об эффективности данных методов. Не выявлено значимых преимуществ использования гибридного режима перед стандартным PCV в плане скорейшего снижения наиболее инвазивных параметров вентиляции.

5.2. ИНДЕКС ОКСИГЕНАЦИИ И ПОКАЗАТЕЛИ ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ

Изменения индекса оксигенации и показателей газового состава крови в группах ИВЛ представлены в табл. 5.1.

Таблица 5.1.

Изменения индекса оксигенации и показателей газового состава крови.

129

Оценку показателей проводили на этапах 1 час, 24 часа и 72 часа. Данные представлены в виде медианы значений с 25%–75% квартилями. Сравнение значений показателей на этапах исследования в каждой из групп осуществляли при помощи критерия Краскела–Уоллиса (рK-W). Для парного сравнения значения показателей между группами применяли критерий Манна–Уитни (рU).

Считается, что снижение индекса оксигенации всегда свидетельствует об эффективности респираторной поддержки, а снижение OI меньше 4,0 говорит о положительном терапевтическом эффекте лечения респираторного дистресссиндрома [Гордеев В.И. и др., 2009].

Желаемого уровня медиана OI достигает к концу третьих суток жизни в обеих группах. Общее снижение индекса оксигенации составило 44% в группе

PCV (рK-W = 0,001), и 40% в группе PRVC (рK-W = 0,002). При апостериорном пар-

ном сравнении статистически значимое снижение OI отметили в обеих группах на этапе 24 часа (pU < 0,01). Различия между группами по показателю индекса оксигенации на всех этапах не были статистически значимы.

Динамика уровня рН отражает не только эффективность респираторной поддержки, но и успешность интенсивной терапии в целом. Стартовые значения рН имели разброс от 7,04 до 7,3. В течение первых трех суток жизни отметили повышение значений рН в обеих группах: прирост медианы рН составил 8,3% в

группе PCV (рK-W < 0,01) и 11% в группе PRVC (рK-W < 0,01).

Клинически важным считали уровень рН выше 7,3, т.к. это свидетельствует о компенсации метаболического ацидоза, наблюдающегося у недоношенных новорожденных после рождения, он достигнут лишь в группе вентиляции с двойным контролем на этапе 72 часа, однако различия между группами по показателю рН также не были статистически значимы (pU > 0,1).

Анализируя динамику уровня рН при проведении респираторной терапии невозможно обойти стороной вопрос применения метода пермиссивной гипер-

капнии.

130

Баланс между продукцией и элиминацией углекислоты у здоровых новорожденных поддерживается постоянно в пределах 35 – 55 мм рт. ст. [Ярцева И.Н., 2008]. Гипокапния в прежние годы была рекомендована в практике интенсивной терапии при патологических состояниях, связанных с увеличением внутричерепного давления или неонатальной легочной гипертензией [Mulder E.E.M. et al., 2012].

Однако длительное поддержание СО2 на низком уровне приводит к развитию тяжелых, необратимых нарушений, в особенности у недоношенных пациентов. Ряд исследований показал, что длительная или выраженная гипокапния приводит к развитию вазоконстрикции, и далее к ишемии головного мозга, которая, в свою очередь, запускает процесс деструкции белого вещества у недоношенных детей [Kregenow D.A. et al., 2002; Woodgate P.G. et al., 2007]. При этом восстанов-

ление нормального уровня СО2 будет приводить к вазодилатации, которая может быть достаточно стремительной, чтобы способствовать развитию внутричерепных кровоизлияний.

При искусственной вентиляции легких методика пермиссивной гиперкапнии предусмативает проведение ИВЛ с такими параметрами, чтобы поддерживать РаСО2 на уровне 50 – 63 мм рт. ст. В отличие от неинвазивной вентиляции при традиционной ИВЛ в большинстве случаев есть возможность увеличить элиминацию СО2 путем ужесточения параметров. Однако у ―дышащих‖ пациентов бывает сложно выдержать РаСО2 на заданном высоком уровне, избегая малейшей вероятности гиперили даже нормовентиляции. Следует отметить, что коррекцию параметров ИВЛ удобно осуществлять посредством неинвазивного мониторинга РаCO2.

На первом этапе различия уровня РаСО2 между группами незначимы, что свидетельствует о равном исходном вентиляционном статусе пациентов.

К концу первых суток вентиляции показания РаСО2 различались между группами (pU = 0,007), при этом большие значения наблюдали в группе PRVC. На этапе 72 часа медиана значений РаСО2 также была выше в группе PRVC (pU =