4 курс / Акушерство и гинекология / Миткинов_О_Э_Методы_стартовой_респираторной_поддержки_у_недоношенных

91

На первых трех этапах применение кислорода выше 30% значимо не увеличивало шансы неудачи вентиляции, поэтому следует предположить, что применение даже высоких значений FiO2 на уровне 30–35% в первые три часа не влияет на дальнейшую эффективность проводимой вентиляции.

Начиная с этапа 4 часа, определяется уровень FiO2, выше которого частота неудач НВ достоверно вырастает (назовем его безопасным пределом). При использовании концентрации кислорода более 30% на этапах 4–12 часов отношение шансов (OR) постоянно растет от 4 до 9 (95% ДИ > 1,0; р < 0,05). Таким образом, применение FiO2 больше 30% с 4-го по 12-й час вентиляции увеличивает шансы неудачи в 4–9 раз.

С13-го по 24-й час жизни относительно безопасным пределом становится концентрация кислорода 28%. Причем OR на этих этапах продолжает расти от 15 до 62 (95% ДИ > 1,0; р < 0,05). Таким образом, применение FiO2 больше 28% на этапах 13–24 часа увеличивает шансы неудачной вентиляции в 15–60 раз.

Результаты исследования показали статистически значимое снижение одного из наиболее инвазивных параметров вентиляции – концентрации кислорода на вдохе в течение первых суток жизни у пациентов, находящихся на неинвазивной вентиляции. Данные свидетельствуют об эффективности применения НВ в качестве стартового метода респираторной терапии. Начиная с 4-го часа жизни применение концентрации кислорода больше 30% является важным предиктором неэффективности неинвазивной вентиляции.

3.3.2.Среднее давление в дыхательных путях

Сцелью оценки динамических изменений среднего давления в дыхательных путях в течение первых суток проведения неинвазивной вентиляции изучен тренд МАР в течение первых 24 часов жизни. На рис. 3.2. представлено распределение частот уровня МАР в течение первых суток жизни у пациентов находящихся на неинвазивной вентиляции.

93

В течение первых 6 часов вентиляции применение МАР выше 6 см вод. ст. значимо не увеличивало шансы неудачи вентиляции, поэтому следует предполо-

94

жить, что применение даже высоких значений МАР в первые 6 часов жизни не влияет на дальнейшую эффективность проводимой вентиляции.

Начиная с седьмого часа, определяется уровень МАР, выше которого частота неудач НВ достоверно вырастает (назовем его по аналогии с FiO2 безопасным пределом). При использовании МАР выше 6 см вод. ст., начиная с седьмого часа вентиляции, OR постоянно растет, увеличивая вероятность неэффективности НВ. Причем безопасный предел МАР снижается соответственно до 5,5 см вод.ст. к 17му часу вентиляции.

После 17 часов применение МАР выше 5,5 см вод.ст. приводит к повышению риска неудачи НВ в 27–36 раз (95% ДИ > 1,0; р < 0,05).

Результаты исследования не показали статистически значимого снижения одного из наиболее инвазивных параметров вентиляции – среднего давления в дыхательных путях в течение первых суток жизни у пациентов, находящихся на НВ. Однако выявлена связь между высоким уровнем МАР и увеличением риска неэффективности неинвазивной вентиляции, начиная с седьмого часа жизни.

3.4. ВЛИЯНИЕ ИНДЕКСА ОКСИГЕНАЦИИ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕИНВАЗИВНОЙ

ВЕНТИЛЯЦИИ

Изменения индекса оксигенации и показателей газового состава крови при неинвазивной вентиляции представлены в табл. 3.4. Оценку показателей проводили через 12 часов в течение первых суток жизни.

Таблица 3.4.

Изменения индекса оксигенации и показателей кислотно-основного

95

состояния крови.

Отмечено статистически значимое снижение индекса оксигенации на этапах исследования. В течение первых 12 часов медиана значения OI снизилась на 24%, а к исходу суток на 39%. Максимальные значения не превышали 5,0. Это позволяет отметить низкую инвазивность данного метода вентиляции у недоношенных детей. Снижение индекса оксигенации всегда свидетельствует об эффективности респираторной поддержки.

Величина рН при рождении соотносится с результатами других исследований, показавших рН в крови у недоношенных пациентов на уровне 6,98–7,2 [Неонатология: национальное руководство, 2009; Тунелл Р. И др., 2008]. На фоне неинвазивной вентиляции нормализация показателя достигается уже к концу первых суток жизни, медиана значений 7,32.

Отмечено снижение РаСО2 – к концу первых суток медиана этого показателя приближается к нормовентиляции 40 мм рт. ст..

В первый час после рождения у всех новорожденных отмечено повышенное содержание лактата плазмы крови – медиана 6,3. При этом даже минимальное значение было в два раза выше порога нормы, в то время как максимальное более

96

10 ммоль/л. В дальнейшем отмечено снижение уровня лактата на 18% на этапе 12 часов и на 33% к исходу суток.

После 24 часов интенсивной терапии лишь у незначительного количества пациентов уровень лактата приближался к нормальному, а медиана значений все же была в два раза выше нормы.

На первом этапе исследования медиана концентрации бикарбоната составила 25,1 ммоль/л, при этом даже минимальные значения у отдельных новорожденных не выходили за пределы нормы. Это свидетельствует о том, что даже у недоношенных новорожденных, по крайней мере, в первый час после рождения, имеется достаточная буферная емкость крови, обусловленная бикарбонатом. Дальнейшее ее изменение зависит от проводимого лечения и респираторной поддержки.

В течение 12 часов вентиляции концентрация НСО3 снизилась в среднем на 6%, а за сутки на 15%. У нескольких детей отмечено снижение концентрации бикарбоната ниже 20 ммоль/л, однако ни разу не наблюдали критического снижения (ниже 15 ммоль/л).

Статистическая обработка данных показала значимое снижение всех перечисленных показателей в течение первых суток жизни у пациентов, получавших НВ (рK-W < 0,05), что указывает на эффективность проведения интенсивной терапии в целом и респираторной поддержки в частности.

Зависимость неудач неинвазивной вентиляции от изученных показателей рассчитывали с помощью метода логистической регрессии (табл. 3.5).

Таблица 3.5.

97

Влияние величины индекса оксигенации и показателей газового состава крови на неэффективность НВ.

При исследовании индекса оксигенации на этапе 1 час в качестве предиктора неэффективности НВ не получено статистически значимых данных. На этапе 12 часов превышение уровня 3,5 связано с увеличением риска неудачной вентиляции в 14 раз, а на этапе 24 часа при аналогичном значении OI риск неэффективности НВ вырастает в 17 раз. Таким образом, индекс оксигенации, являющийся интегральным показателем, суммирующим влияние параметров вентиляции (FiO2 и МАР) на парциальное давление кислорода, оказывает значимое влияние на частоту неудач при проведении неинвазивной вентиляции.

98

Требует дальнейшего изучения тот факт, что парциальное давление кислорода в артериальной крови ниже 50 мм рт. ст. ни на одном из этапов не являлось статистическим значимым предиктором неэффективности НВ.

Низкая рН в первый час после рождения также не оказывала влияния на частоту неудач НВ. Даже рН ниже 7,15 не являлась статистически значимым предиктором. Из этого следует, что проведение адекватной респираторной поддержки с использованием неинвазивной вентиляции может с успехом применяться у детей, родившихся с тяжелым ацидозом.

Напротив, рН < 7,2 через 12 часов вентиляции связана с увеличением риска неадекватности респираторной терапии в 4 раза, а на этапе 24 часа увеличивает риск неудачной вентиляции в 10 раз. Таким образом, эффективность респираторной поддержки показывает тесную связь с положительной динамикой рН.

Аналогичное влияние не успешность вентиляции оказывает динамика уровня лактата. Стартовое значение более 8 ммоль/л значимо не влияет на эффективность НВ. Через 12 часов вентиляции при превышении этого уровня риск неудачи НВ увеличивается в 6 раз. К истечению суток жизни относительно ―безопасным‖ пределом становится значение 6 ммоль/л; превышение его увеличивает риск неудачи в 6 раз.

Величина парциального давления углекислого газа более 60 мм рт. ст. является слабым предиктором неудачной вентиляции на всех этапах исследования.

Результаты исследования показали улучшение индекса оксигенации и лабораторных показателей при проведении неинвазивной вентиляции. Эффективность НВ показала тесную связь с положительной динамикой индекса оксигенации, рН и уровнем лактата крови. Риск неэффективности НВ возрастал при значении OI выше 3,5; при рН ниже 7,2; при уровне лактата выше 6 ммоль/л.

99

РЕЗЮМЕ

Проведена оценка эффективности неинвазивной вентиляции у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ. Основным показателем неэффективности НВ считали необходимость интубации и перевод на искусственную вентиляцию легких. Общая эффективность неинвазивной вентиляции составила 83,72%.

Эффективность применения неинвазивной вентиляции подтверждает статистически значимое снижение фракционной концентрации кислорода уже к 8 часам вентиляции; индекса оксигенации на 39% от исходного к истечению первых суток жизни, при этом низкие значения OI свидетельствуют о низкой инвазивности респираторной поддержки; оптимальный уровень РаСО2 на всех этапах исследования; снижение уровня лактата на 33 % от исходного за первые сутки вентиляции; повышение рН, при этом медиана показателя достигает нормальных значений (7,32) .

Выявлены предикторы неэффективности неинвазивной вентиляции, которые представлены в порядке убывания значимости с учетом величины OR.

1.Фракционная концентрация кислорода FiO2 > 30%.

2.Среднее давление в дыхательных путях МАР > 6 см вод.ст.

3.Индекс оксигенации > 3,5.

4.рН < 7,2.

5.Масса тела при рождении меньше 800 грамм.

6.Уровень лактата > 6 ммоль/л.

7.Гестационный возраст меньше 27 недель.

Учитывая выявленные предикторы, представляется возможным прогнозирование эффективности неинвазивной вентиляции с целью выбора метода стартовой респираторной поддержки или своевременного перевода на ИВЛ.

Исходя из проведенного регрессионного анализа, предложен способ оценки риска неэффективности неинвазивной вентиляции у недоношенных новорожденных. Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. На любом про-

100

межутке времени у новорожденного, находящегося на неинвазивной вентиляции, рассчитывают индекс оксигенации, для чего оценивают параметры вентиляции FiO2 и МАР, и выполняют анализ постдуктального РаО2. В случае значения индекса оксигенации равного или меньше 3,5 прогнозируют успешную неинвазивную вентиляцию легких, а при значении индекса оксигенации больше 3,5 прогноз успешности вентиляции негативный - следует интубировать пациента и переводить на искусственную вентиляцию легких.

Представленный способ позволяет на любом отрезке времени определить риск неэффективности неинвазивной вентиляции. Оптимальным порогом отсечения (optimal cut-off value) следует считать величину OI равную 3,5. Рассчитанная чувствительность данного способа 87%, специфичность 92%.

Данный способ оценки эффективности проводимой неинвазивной вентиляции у недоношенных новорожденных можно использовать в клинической практике с целью своевременного перевода на традиционную ИВЛ в случае неэффективности стартового неинвазивного метода, или для подтверждения успешности респираторной поддержки. Применим к использованию в отделениях неонатальной реанимации.