4 курс / Акушерство и гинекология / Миткинов_О_Э_Методы_стартовой_респираторной_поддержки_у_недоношенных

81

расчет уровня значимости (р) для множественных парных сравнений по формуле: р/n, где р – исходно заданный уровень статистической значимости (0,05), n – количество парных сравнений. В результате чего для множественных парных сравнений использован более жесткий уровень статистической значимости.

Для определения степени взаимосвязи между двумя переменными, использован ранговый коэффициент корреляции Спирмена (r). Cтепень линейной связи оценивали по шкале: r менее 0,25 – слабая корреляция; r от 0,25 до 0,75 – умеренная корреляция; r более 0,75 – сильная корреляция.

Сравнение групп по бинарному признаку проводили с использованием таблиц сопряженности и критерия хи-квадрат Пирсона (χ2), а также точного критерия Фишера (pF) В отдельных случаях рассчитывали величину относительного риска (RR, risk ratio), при этом рассчитывали доверительный интервал (ДИ, интервал, содержащий истинное среднее в популяции в 95% случаев). В случае если ДИ включает ноль, то различия между группами нельзя считать статистически значимыми.

Влияние отдельных факторов риска на зависимые переменные определялось в логистическом регрессионном анализе и выражалось величиной OR (odds ratio) – отношение риска, показывающее, во сколько раз риск возрастает у лиц, имеющих данный фактор риска по сравнению с лицами, у которых он отсутствует. Также определялся 95% доверительный интервал для OR.

С помощью метода логистической регрессии изучили влияние различных факторов на эффективность вентиляции и на развитие бронхолегочной дисплазии.

При этом вероятность исхода рассчитывали по формуле:

1 P = 1 + e z

где Р – вероятность исхода; е – основание натуральных логарифмов 2,718281;

z – линейная комбинация предикторов z = θ1x1 + θ2x2 + …θnxn + α.

82

при этом x – это значения независимых переменных, а θ – это коэффициенты, расчет которых является задачей бинарной логистической регрессии, α – константа полученного регрессионного уравнения.

Влияние отдельных факторов риска на зависимую переменную выражалось величиной OR – это оценка отношения шансов, связанная с данным регрессионным коэффициентом.

Для расчета OR для количественных переменных генерировали соответствующее количество бинарных переменных. В результатах логистической регрессии оценивали р-уровень гипотезы. Если р-уровень гипотезы оказывался ниже 0,05 то значение статистики хи-квадрат между текущей моделью и моделью, содержащей только свободный член, высоко значимо. Вывод компьютерного результата для анализа логистической регрессии включает для каждого предиктора оценку коэффициента логистической регрессии с его стандартной ошибкой. Регрессионные коэффициенты вычисляются методом максимального правдоподобия и представляют собой натуральные логарифмы отношения шансов для каждого из соответствующих признаков хn.

Собственно отношение шансов OR вычисляется по формуле: OR = ez. Мы интерпретируем экспоненту отдельного коэффициента как отношение шансов. Для индивидуальной величины х1 – это оценка отношения шансов неблагоприятного исхода для (х1 + 1) относительно оцененных шансов для х1, при фиксированных значениях всех других предикторов х в уравнении. Если отношение шансов равно единице, то эти два шанса равны. Значение шансов больше единицы означает увеличенные шансы исхода.

OR интерпретировали вместе с доверительным интервалом для его истинной величины и статистикой Вальда (тестирование нулевой гипотезы, что коэффициент логистической регрессии равен нулю, что эквивалентно тестированию гипотезы о том, что отношение шансов исхода, связанной с этой переменной, равно единице) и связанную с этим р-величину (достигнутый уровень статистической значимости).

83

Анализ выживаемости определен методом Каплана-Майера. Данные выживаемости связаны со временем, которое требуется пациенту для достижения конечной точки (часто, но не всегда, смерти). Кривые Каплана-Майера, показывают вероятность выживаемости, выраженную в процентах в определенный период времени после базового.

В качестве базового времени (точки старта исследования) принята дата рождения, за изучаемый исход (индикатор цензурирования) принят факт наступления смерти, за конечную точку исследования – дату смерти. Наблюдение, в котором изучаемый исход наступил, считалось завершенным (нецензурированным). При этом интервал времени, которое требуется пациенту для достижения конечной точки, известен и был равен разности между датами рождения и смерти. Если на момент окончания исследования наблюдаемый исход не наступал, наблюдение считалось неполным, не завершенным (цензурированным). При этом интервал времени между включением пациента в исследование и изучаемым исходом неизвестен. Кривые выживаемости Каплана-Майера наносили отдельно для групп пациентов и проводили парное сравнение вероятности выживаемости лог-ранговым критерием.

84

ГЛАВА 3. ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ КАК СТАРТОВОГО МЕТОДА РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ У

НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

При выборе стартового метода респираторной терапии у недоношенных новорожденных с РДС на современном этапе клиницисты отдают предпочтение методу спонтанного дыхания с постоянным или перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях через назальные канюли (NCPAP, nIPPV, неинвазивная вентиляция).

На практике при проведении неинвазивной вентиляции легких всегда существует дилемма – продолжать неинвазивную методику даже в случае ухудшения клинических и лабораторных показателей или интубировать пациента и переводить на традиционную ИВЛ. С одной стороны неинвазивная вентиляция всегда является предпочтительной, с другой стороны в случае ее неэффективности необходим своевременный перевод на традиционную ИВЛ, иначе респираторная поддержка станет неадекватной и будут запущены каскадные механизмы ―вентиля- тор-индуцированного повреждения легких‖ ухудшающего прогноз заболевания.

Выявление предикторов неудач неинвазивной вентиляции позволяет выработать обоснованный подход к выбору метода респираторной поддержки не только в течение ―золотого часа‖ первичных реанимационных мероприятий, но и в течение последующего периода вентиляционной поддержки.

Основным показателем неэффективности НВ считали необходимость интубации и перевод на искусственную вентиляцию легких.

85

3.2. ВЛИЯНИЕ АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ

Интубацию и перевод детей на ИВЛ в связи с неэффективностью неинвазивной вентиляции осуществляли в течение первых 3-х суток жизни (от 5 до 42 часов). Количество детей, у которых НВ была неэффективна, составило 14 (16,28%), соответственно у 72 детей (83,72%) была проведена эффективная НВ.

Таким образом, у более 80% детей данной группы неинвазивную вентиляцию использовали в качестве единственного и успешного метода респираторной поддержки при лечении РДС.

С помощью метода логистической регрессии изучили влияние некоторых анамнестических показателей на неудачи НВ (табл. 3.1).

Таблица 3.1.

Влияние данных анамнеза на неудачи НВ.

86

В ряде современных публикаций мужской пол входит в число предикторов неудач неинвазивной вентиляции [De Jaegere A.P. et al., 2012; Sandri F. et al., 2010]. Однако в нашем исследовании не отмечено статистически значимого влияния пола на эффективность НВ. Принадлежность к титульной национальности статистически незначимо увеличивала риск неудач НВ.

Риск неэффективности вентиляции увеличивался у пациентов с гестационным возрастом меньше 27 недель более чем в 5 раз. Аналогично у новорожденных с массой тела при рождении менее 800 г риск неэффективности НВ увеличивался в 8 раз. Следует отметить, что масса тела при рождении менее 1000 г, характеризующая пациента как недоношенного с экстремально низкой массой тела являлась недостаточным предиктором неудачи неинвазивной вентиляции.

Оперативные роды статистически незначимо снижали риск неудач НВ. Не отмечено влияния на эффективность вентиляции наличия у матери фетоплацентарной недостаточности и гестоза тяжелой и средней степени тяжести.

Отсутствие антенатальной стероидной профилактики не влияло на успешность неинвазивной вентиляции, хотя АСП, возможно, является предиктором самой возможности проведения НВ, ведь в противном случае потребуется интубация и традиционная ИВЛ. Проведение антенатальной стероидной профилактики является обязательным компонентом терапии при риске преждевременных родов. В настоящем исследовании АСП в полном объеме была проведена у 51 пациента (59,3%). Отметим, что ряд авторов относит наличие АСП к индикативным показателям, определяющим уровень оказания родовспомогательной помощи [Mulder E. E.M. et al., 2012; Simpson K.R., 2011].

Необходимость проведения масочной ИВЛ, в том числе маневра ―легочного рекруитмента‖, в первую минуту после рождения не оказала значимого влияния на дальнейшую эффективность НВ. Более длительное применение принудительной вентиляции и отсутствие ответа на тактильную стимуляцию служило показанием к интубации трахеи и проведению механической ИВЛ.

87

Отсутствие профилактического введения сурфактанта не являлось предиктором неэффективности вентиляции. Согласно официальным рекомендациям экзогенный сурфактант с профилактической целью вводили всем детям с гестационным возрастом меньше 27 недель и детям с ГВ 27–29 недель при отсутствие антенатальной стероидной профилактики. Всего профилактическое введение сурфактанта (куросурф) выполнено 33 новорожденным (38,4%).

Таким образом, статистически значимо увеличивался риск неэффективности стартовой неинвазивной вентиляции у новорожденных с гестационным возрастом меньше 27 недель и массой тела при рождении меньше 800 грамм.

3.3. ВЛИЯНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЕНТИЛЯЦИИ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

3.3.1. Фракционная концентрация кислорода

Фракционная концентрация кислорода в подаваемой смеси, является наиболее динамически изменяемым из параметров вентиляции. В родильном зале во время проведения раннего NCPAP применяли FiO2 на уровне 0,21–0,35 в зависимости от SpO2 и частоты сердечных сокращений. При продленной вентиляции в ОРИТ величину FiO2 устанавливали на уровне 0,21–0,35, ориентируясь на SpO2. Нормальным значением SpO2 считали 90-95%, минимально приемлемым 88%, SpO2 более 95% расценивали как гипероксию.

Другой показатель, влияющий на установку FiO2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови. Целевое значение РаО2 более 55 мм рт.ст., но не выше 90 мм рт.ст., что расценивали как гипероксию. Минимальное приемлемое значение 50 мм рт.ст. При проведении вентиляции старались максимально быстро снизить FiO2 под контролем сатурации и парциального давления кислорода.

88

Таким образом, динамика FiO2 определялась параметрами мониторинга и, в свою очередь показывала эффективность проведения респираторной терапии. К желательным позициям относили быстрое снижение FiO2 до 21%, с последующим переводом ребенка на самостоятельное безаппаратное дыхание. Стратегия неинвазивной вентиляции в этом не отличается от традиционной ИВЛ. С другой стороны необходимость в концентрации кислорода на вдохе больше 35%, а у детей с гестационным возрастом ≥ 28 недель больше 30% являлась показанием к переводу на ИВЛ.

С целью оценки динамических изменений фракционной концентрации кислорода на вдохе в течение первых суток проведения неинвазивной вентиляции изучен тренд FiO2 в течение первых 24 ч жизни. Анализ динамики FiO2 приведен только для детей, находящихся на вентиляции. Этим обусловлено снижение числа пациентов на этапах исследования.

На рис. 3.1. представлено распределение частот применяемого уровня FiO2 в течение первых суток жизни у пациентов находящихся на неинвазивной вентиляции.

89

Впервый час вентиляции наиболее часто использовали FiO2 30%, разброс значений от 21 до 36%, медиана показателя 29%; при этом 3/4 детей вентилировались с концентрацией О2 менее 30%.

Первый час вентиляции следует считать чрезвычайно важным в плане собственно выбора стартового метода респираторной поддержки, а в случае применения неинвазивной вентиляции – для установки необходимых параметров под контролем мониторируемых показателей. Уже в течение первого часа вентиляции формируется определенный уровень FiO2, достаточный для поддержания адекватной оксигенации.

Вдальнейшем разброс значений вырастает, но у большинства пациентов концентрация кислорода снижается. К этапу 8 часов наиболее часто применяемым уровнем FiO2 становится 21%; при этом четверть пациентов не требуют дополнительной оксигенации, находясь на вентиляции воздухом.

С учетом нисходящей линии регрессии (r2 = 0,1) отмечена отрицательная корреляционная связь между уровнем FiO2 и временем вентиляции в течение первых суток жизни. Уже к истечению первых суток большинство пациентов не нуждаются в кислороде и вентилируются воздухом, что свидетельствует об эффективности применения НВ у данной категории новорожденных. Медиана показателя на этапе 24 ч приближается к 23%. Динамическое снижение применяемой концентрации кислорода следует считать статистически значимым с учетом критерия Краскела - Уоллиса (р < 0,05). При проведении парных апостериорных сравнений

сиспользованием критерия Манна - Уитни с поправкой Бонферрони статистически значимое снижение уровня FiO2 в сравнении со стартовым отмечено уже после 8 ч вентиляции (р < 0,002).

Зависимость неудач неинвазивной вентиляции от величины FiO2 рассчитывали с помощью метода логистической регрессии (табл. 3.2).

90