4 курс / Акушерство и гинекология / Миткинов_О_Э_Методы_стартовой_респираторной_поддержки_у_недоношенных

111

Таблица 4.7.

Влияние различных предикторов на частоту БЛД в зависимости от метода респираторной поддержки.

В зависимости от величины OR выделены предикторы, имеющие наибольшее влияние на риск развития БЛД:

гестационный возраст менее 27 недель и масса тела при рождении менее

900 г;

применение FiO2 30% и более в первые 72 часа жизни;

неэффективность стартовой неинвазивной вентиляции;

отсутствие антенатальной стероидной профилактики;

мужской пол;

112

индекс оксигенации более 3,5 и МАР более 5 см вод. ст. у детей, находящихся на неинвазивной вентиляции;

продолжительность вентиляции более 72 часов у детей на ИВЛ. Отмечены различия между исследуемыми группами. Низкие гестационный

возраст и масса тела при рождении в большей степени увеличивали риск развития БЛД у новорожденных группы неинвазивной вентиляции.

Применение высокой концентрации кислорода в первые 72 часа жизни ухудшало прогноз по БЛД независимо от метода респираторной поддержки также, как и отсутствие антенатальной стероидной профилактики. Мужской пол являлся менее важным предиктором БЛД.

Уноворожденных, получавших неинвазивную вентиляцию, риск развития бронхолегочной дисплазии значительно увеличивался при высоких значениях индекса оксигенации (> 3,5) и использовании МАР более 5 см вод. ст., в то время как у детей на ИВЛ даже МАР больше 7 см вод. ст. и повышение индекса оксигенации выше 3,5 не сопровождалось увеличением риска БЛД.

Упациентов, находящихся на ИВЛ, значимым фактором, увеличивающим риск бронхолегочной дисплазии, являлась продолжительность вентиляции более 3 суток.

На частоту диагностики бронхолегочной дисплазии не влияли наличие гестоза у матери и профилактическое введение сурфактанта. В связи с этим следует отметить, что применение экзогенного сурфактанта согласно официальным рекомендациям уже само по себе имеет доказанное влияние на снижение риска развития БЛД.

Отдельно изучалось влияние вышеперечисленных предикторов на формирование БЛД у детей с эффективной и неэффективной неинвазивной вентиляцией

(табл. 4.8).

113

Таблица 4.8.

Влияние различных предикторов на частоту БЛД у новорожденных с эффективной и неэффективной НВ.

У пациентов подгруппы эффективной НВ значимыми предикторами являлись гестационный возраст меньше 27 недель, масса тела при рождении меньше 900 г, отсутствие антенатальной стероидной профилактики, а также применение FiO2 30% и более в течение первых суток жизни и индекс оксигенации больше

3,5.

Из-за небольшого количества детей в подгруппе неэффективной НВ статистически значимых данных регрессионного анализа не получено. Наибольшие значения OR отмечены для следующих предикторов: мужской пол, гестационный возраст, масса тела при рождении, отсутствие антенатальной стероидной профилактики, а также высокие параметры вентиляции и индекс оксигенации в первые сутки жизни.

114

Таким образом, из факторов, которые реально могут влиять на частоту формирования бронхолегочной дисплазии у недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ является проведение антенатальной стероидной профилактики и использование минимально необходимых концентраций кислорода при респираторной терапии с учетом SpO2 и РаО2.

4.4.ЛЕТАЛЬНОСТЬ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ

4.4.1.Выживаемость и продолжительность стационарного лечения

Исследовали выживаемость у детей с ОНМТ и ЭНМТ в 36 недель постконцептуального возраста и до выписки из стационара, анализируя также и продолжительность стационарного лечения.

Общая летальность у недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ, участвовавших в исследовании, составила 8,3% (24 ребенка). При этом у пациентов, получавших неинвазивную вентиляцию, летальность составила 5,7% (7 детей), а у пациентов, находящихся с рождения на ИВЛ – 10,2% (17 детей).

На рис. 4.1 представлены кривые выживаемости Каплана – Майера, показывающие кумулятивную выживаемость в каждой точке времени до 36 недель постконцептуального возраста, отдельно для пациентов, находящихся с рождения на НВ и традиционной ИВЛ.

Кривые Каплана – Майера отражают кумулятивную вероятность выживаемости (доля участников исследования, у которых изучаемый исход пока не наступил) в разные периоды жизни.

116

ность стационарного лечения была ниже и составила 46,2 (±12,8) суток против 57,6 (±14,9) суток в группе традиционной ИВЛ. Различия между группами были статистически значимы (t-критерий Стьюдента р ˂ 0,01).

Общая выживаемость до выписки из стационара составила 90,7%. Выживаемость до выписки из стационара в группе НВ составила 93,5%, а в группе ИВЛ

– 88,6%. Различия между группами не достигали уровня статистической значимо-

сти (χ2 = 0,22).

Таким образом, отметим большую продолжительность стационарного лечения у пациентов, получавших ИВЛ в качестве метода стартовой вентиляции, однако выживаемость до выписки из стационара значимо не различалась между группами.

При сравнении групп эффективной и неэффективной НВ получили следующие данные (табл. 4.9).

Таблица 4.9.

Сравнение летальности и продолжительности стационарного лечения в группах эффективной и неэффективной НВ.

Летальность у новорожденных группы неэффективной НВ была в 3-4 раза выше, чем у детей с эффективной вентиляцией, и даже выше, чем у детей группы ИВЛ. Однако различия не достигли статистической значимости.

117

В то же время средняя продолжительность стационарного лечения у выживших пациентов почти не различалась у пациентов с эффективной и неэффективной НВ.

Таким образом, наибольший показатель летальности наблюдали у детей с неэффективной НВ, наименьший – у пациентов с эффективной НВ. Наибольшая продолжительность стационарного лечения отмечена у детей, получавших с рождения ИВЛ.

Не получено статистически значимых различий выживаемости детей получавших неинвазивную вентиляцию и традиционную ИВЛ, но при использовании неинвазивной вентиляции снижалась продолжительность стационарного лечения.

4.4.2. Неврологические исходы

Среди перинатальных поражений мозга прогностически значимы перивентрикулярная лейкомаляция, а также пери- и интравентрикулярные кровоизлияния.

В соответствии с классификацией перинатальных повреждений ЦНС у недоношенных детей (2002)(с учетом шифров МКБ-10) гипоксически-ишемические поражения головного мозга представлены в рубрике Р 91 ―Церебральная ишемия‖. В соответствии с этой классификацией диагностику степени тяжести ПВЛ проводили вплоть до выписки из стационара. Результаты у выживших детей представлены в табл. 4.10.

Ранние проявления ПВЛ при ультразвуковом сканировании характеризуются гиперэхогенностью в области перивентрикулярного белого вещества боковых желудочков (I степень). Под гиперэхогенностью мозгового вещества в соответствии с критериями L.M. Dubowits et al. (1985) понимали такую интенсивность ультразвукового сигнала, которая соответствует сигналу от сплетения желудочков. Кроме этого, предполагаемая гиперэхогенная зона должна сохранять свойст-

118

ва гиперэхогенности в двух проекциях (коронарной и сагиттальной), а также при серийных нейросонограммах.

Таблица 4.10.

Частота формирования и степень тяжести перивентрикулярной лейкомаляции.

Дальнейшая судьба гиперэхогенности может сложиться двояко: бесследное исчезновение или формирование в зоне гиперэхогенности анэхогенных кист (II-III степень ПВЛ в зависимости от размеров кистозного поражения). Распространение гиперэхогенности в белое вещество мозга и наличие кист белого вещества позволяло диагностировать IV степень ПВЛ.

Общая частота диагностики перивентрикулярной лейкомаляции составила 55,9%. В группе неинвазивной вентиляции частота ПВЛ составила 54%, при этом у 13 новорожденных (11,4%) наблюдали прогностически неблагоприятную IIIIVстепень ПВЛ.

В группе ИВЛ частота диагностики перивентрикулярной лейкомаляции была статистически незначимо (р = 0,76) выше и составила почти 60%, что соответствует современным литературным данным. У 22 новорожденных (13,2%) наблюдали прогностически неблагоприятную III-IV степень ПВЛ. Различия между группами в частоте развития тяжелой ПВЛ также были статистически незначимы.

119

Вслучае неэффективности стартовой респираторной поддержки частота ПВЛ достигала 85%. Статистически значимыми были различия между группами эффективной и неэффективной НВ по частоте развития тяжелых форм (IIIIVстепени) перивентрикулярной лейкомаляции (р=0,02).

Таким образом, невозможно рассматривать неинвазивную вентиляцию как метод, однозначно снижающий частоту развития и тяжесть перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных новорожденных. Тем не менее, у пациентов с эффективной НВ отмечена наиболее низкая частота формирования ПВЛ, причем в 84% случаев I-II степени. В то же время наибольший риск формирования ПВЛ, в том числе тяжелых форм (30%), наблюдали у детей с неэффективной НВ.

Нейросонография является информативной при всех степенях пери- и интравентрикулярных кровоизлияний, начиная от кровоизлияния в герминальный матрикс и заканчивая вовлечением перивентрикулярного вещества мозга. Физической основой визуализации кровоизлияния служит трансформация сети волокон фибрина в сгусток. Интравентрикулярное кровоизлияние визуализируется как гиперэхогенный субстрат, заполняющий часть или всю полость желудочка.

Доказано, что значительную роль в патогенезе ПИВК играют ятрогенные факторы, в частности принудительная вентиляция легких. При проводимой респираторной терапии возможно снижение или увеличение мозгового кровотока (флуктуация мозгового кровотока) и венозного давления, приводящие к повреждению эндотелия сосудов герминального матрикса.

Всоответствии с классификацией перинатальных повреждений ЦНС у недоношенных детей (2002)(с учетом шифров МКБ-10) внутричерепные нетравматические кровоизлияния представлены в рубрике Р 52 ―Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза‖. Исходя из этой классификации, ПИВК разделены по степени распространенности, основанной на данных нейросонографии, а не по клинической картине заболевания. Диагностику ПИВК проводили со вторых суток жизни до выписки из стационара. Результаты у выживших детей представлены в табл. 4.11.

120

Таблица 4.11.

Частота развития и степень тяжести пери- и интравентрикулярных кровоизлияний.

В проведенном исследовании отмечены значительные различия между группами.

Удетей в группе неинвазивной вентиляции частота ПИВК составила 33,9%, причем более половины из них I степени. Лишь у двух новорожденных отмечены кровоизлияния III-IVстепени (1,7%).

Удетей, находящихся на ИВЛ, частота ПИВК была намного выше и составила более 60%, но у большей части диагностирована I степень. Тяжелые кровоизлияния III-IV степени наблюдали у 15 детей (10,1%).

Если ПИВК I-II степени чаще не оказывают негативного влияния на отдаленные исходы и, как правило, не являются причиной неонатальной смертности, то тяжелые кровоизлияния III-IV степени влияют как на неонатальную смертность, так и на развитие грубых инвалидизирующих последствий. Различия между группами были статистически значимы как по общей частоте диагностики ПИВК, так по кровоизлияниям тяжелой степени.

Упациентов с неэффективной стартовой респираторной поддержкой частота формирования ПИВК достигала 65%. Статистически значимыми были различия между группами эффективной и неэффективной НВ как по частоте диагно-