4 курс / Акушерство и гинекология / Миткинов_О_Э_Методы_стартовой_респираторной_поддержки_у_недоношенных

41

Долгое время пользу протективной вентиляции в неонатальной практике связывали не с гиперкапнией, а с профилактикой гипокапнии, которая хорошо известна своими фатальными последствиями у недоношенных детей (хронические заболевания легких, неврологические осложнения). V. Ambalovanan et al. (2001) отмечали потенциальные достоинства гиперкапнии, но в большей степени вредные последствия гипокапнии.

Свидетельства о защитной роли гиперкапнического ацидоза в отношении поврежденных легких накапливались постепенно и не были вполне очевидны.

D.A. Kregenow et al. (2002) суммировали легочные эффекты гиперкапнии: дилатация дыхательных путей, увеличение коллатеральной вентиляции, усиление секреции сурфактанта, увеличение растяжимости. При этом согласно авторам, респираторный ацидоз является легочным вазоконстриктором, а гиперкапния без ацидоза вазодилататором.

В обзоре P.G. Woodgate et al. (2007) проведен анализ исследований, посвященных влиянию методики пермиссивной гиперкапнии на неонатальные исходы у 269 новорожденных. Не выявлено статистически значимого снижения летальности или частоты БЛД в 36 недель постконцептуального возраста, формирования перивентрикулярной лейкомаляции и внутрижелудочковых кровоизлияний тяжелой степени.

Ряд более поздних исследований показали, что умеренная гиперкапния может улучшить тканевую перфузию и оксигенацию, а также положительно влиять на неврологические исходы [Poorsattar Bejeh Mir K. et al., 2012]. Однако терапевтический диапазон уровней PaCO2, которые являются одновременно безопасными и эффективным для конкретных групп новорожденных, до сих пор не определен. В частности R.P Jankov et al. (2008) рекомендуют использование гиперкапнии у недоношенных новорожденных только в контролируемых исследованиях. В то же время по данным T.S Mu (2011) 97% практикующих неонатологов США используют пермиссивную гиперкапнию. Большинство из них принимают за целевой

42

уровень РаСО2 45–55 мм рт.ст. в первый день жизни и 55–65 мм рт.ст. в последующем.

В настоящее время сохраняется актуальность экспериментальных и клинических работ, направленных на выявление положительных эффектов и проблем применения гиперкапнии при ИВЛ у лабораторных животных и новорожденных детей. К числу основных задач решаемых данной методикой относятся: снижение риска механического и цитокинового повреждения легких, снижение оксидативного стресса и легочной гипертензии [Vengust M., 2012].

Согласно работам J. Ryu et al. (2012) и B.M.K. Poorsattar et al. (2012). под-

держание гиперкапнии является обязательным условием проведения неинвазивной вентиляции. При необходимости ИВЛ рекомендуемым уровнем РаСО2 также является выше 50–55 мм рт.ст. При этом авторы считают опасным флюктуацию артериального РСО2, особенно в первые трое суток жизни из-за риска формирования внутричерепных кровоизлияний.

Широкое применение принципа пермиссивной гиперкапнии в неонатологии подтверждает исследование A.H. van Kaam et al. (2013), проведенное в 173 стационарах Европы. Согласно данному исследованию гипокапния с уровнем PCO2 менее 30 мм рт.ст. является редкой находкой при вентиляции новорожденных (4%), гораздо чаще встречалась гиперкапния с уровнем РСО2 более 52 мм рт.ст. (31%); средними значениями РСО2 являлись 49 мм рт.ст. у недоношенных детей и 43 мм рт.ст. у доношенных младенцев. Также отмечены более низкие значения РСО2 при вентиляции в режиме с управлением по давлению в сравнении с использованием режимов вентиляции с целевым объемом.

1.2.5. Применение VTV режимов

Протективная вентиляция с целевым объемом (VTV) начала применяться с конца 80-х начала 90-х годов с появлением дыхательной аппаратуры с режимами ИВЛ двойного контроля (dual control modes). Однако, публикаций по применению

43

этих режимов мало. Суть всех режимов VTV в том, что вентилятор приспосабливается к динамическим изменениям легочной механики пациента и обеспечивает доставку целевого объема с наименьшими значениями Pip. Современная аппаратура с режимами VTV обеспечивает постоянный контроль легочной механики c выводом всех показателей на дисплей монитора и компенсирует утечку между интубационной трубкой и трахеей. В РФ достаточно большого опыта применения гибридных режимов пока нет. Сообщение о первом опыте применения режима

Volume assured pressure support (VAPS) прозвучало на Михельсоновских чтениях в 2009 г. (Лекманов А.У.). Обобщенные данные об эффективности VTV и ее пре-

имуществах перед режимами Time cycled pressure limited (TCPL) и Pressure control ventilation (PCV), традиционно используемыми у новорожденных, можно привести только из мировых публикаций последнего десятилетия. К ним относятся: снижение длительности ИВЛ и частоты развития баротравмы, снижение продолжительности госпитализации, снижение риска развития БЛД и ВЖК среди выживших младенцев.

M. Keszler (2009) подчеркивает важность применения VTV в первые сутки жизни, когда изменения растяжимости легких (особенно после введения сурфактанта) происходят наиболее быстро, и ручная подстройка параметров вентиляции может не поспевать за этой динамикой, приводя к развитию нежелательной гипервентиляции и волюмотравме. Он же обращает внимание клиницистов на то, что не все заявленные режимы VTV эффективны при значительной утечке воздуха между интубационной трубкой и трахеей, что опасно развитием гиповентиляции.

В мета-анализ K.I. Wheeler (2011) вошли двадцать рандомизированных клинических исследований, сравнивающих вентиляцию с двойным контролем с традиционной ИВЛ с управлением по давлению. Согласно данным мета-анализа установлено, что применение гибридных режимов приводит к: снижению частоты и тяжести перивентрикулярных геморрагических поражений головного мозга (11 исследований); снижению частоты бронхолегочной дисплазии (8 исследований);

44

снижению частоты развития пневмоторакса (17 исследований); снижению летальности в неонатальный период (8 исследований); а также уменьшению продолжительности вентиляции и снижению вероятности развития гипокапнии.

E. Mulder Е. et al. (2012) в ретроспективном когортном исследовании у новорожденных с гестационным возрастом менее 30 недель отмечает снижение частоты БЛД с 47% в 1996 г. до 37% в 2009 г., и связывает это с применением VTV режимов, в то время как внедрение методов неинвазивной вентиляции в когорте детей 2004 г. не привело к снижению частоты БЛД (55%).

Значительное число публикаций показывает снижение риска гипокапнии в результате применения гибридных режимов вентиляции. В работе A. Erdemir (2014) выявлена их роль в снижении риска постинтубационных ателектазов [55].

В исследовании J.R. Kaiser et al. (2011) у 75 новорожденных с ОНМТ отмечено снижение флюктуации мозгового кровотока при использовании режима Volume guaranty в сравнении с традиционным режимом PCV. A. Whitelaw (2011) от-

водит важную роль применению гибридных режимов ИВЛ в профилактике внутричерепных кровоизлияний. Аналогичного мнения придерживаются и G. Brennan et al. (2012), однако считая, что доказательств о существенном влиянии VTV режимов на неврологические исходы пока недостаточно.

На сегодняшний день клиническое внедрение режимов с двойным контролем является логичным эволюционным шагом в проблеме вентиляции новорожденных детей. Трудности перед клиницистами возникают в связи с большим разнообразием режимов VTV, предлагаемых производителями респираторной аппаратуры. Существует несколько вариантов двойного управления:

в течение одного вдоха (Dual control within a breath), при этом аппарат выполняет коррекцию параметров ИВЛ во время вдоха с использованием принципа управления Autosetpoint; коммерческие названия режимов – VAPS, Pressure augmentation,

с коррекцией параметров ИВЛ от вдоха к вдоху (Dual control breath-to- breath), при этом аппарат анализирует состоявшийся вдох и выполняет коррекцию

45

параметров ИВЛ между вдохами, используя принцип Adaptive control; основные режимы – Pressure regulated volume control (PRVC), Volume targeted pressure control (VTPC), Adaptive pressure ventilation, Volume control+, AutoFlow, Volume support, Volume Guarantee,

с использованием принципа Optimal Control, при котором аппарат анализирует респираторную механику пациента и вносит поправки в параметры вентиляции между вдохами; коммерческое название режима Adaptive Support.

Втабл. 1.1. представлены возможности по проведению VTV вентиляции некоторых неонатальных вентиляторов, распространенных на территории России.

Согласно C. Klingenberg et al. (2011) наиболее часто используемым режимом с двойным контролем в неонатологии является Volume guaranty, позволяющий минимизировать колебания величины поставляемого объема и снизить риск волюмотравмы и гипокапнии с одной стороны, и риск ателектотравмы и гиперкапнии с другой. В ряде исследований отмечено, что использование режима Volume guaranty позволяет снизить риск развития бронхолегочной дисплазии. В частности D. Jain et al. (2014) относят вентиляцию с целевым объемом к методам зарекомендовавшим себя в клинических испытаниях в плане снижения частоты формирования БЛД.

Вработе N. Duman (2012) у 45 новорожденных с ОНМТ применение Volume guaranty привело к статистически незначимому снижению частоты перивентрикулярной лейкомаляции и внутричерепных кровоизлияний.

46

Таблица 1.1.

Неонатальные вентиляторы и режимы с ―двойным‖ контролем.

47

Продолжение таблицы 1.1.

Мета-анализ W.S. Peng et al. (2014), включивший 18 рандомизированных исследований сравнения режимов VTV и PCV, проведенных в 1979–2013 годах, показал, что применение гибридных режимов приводит к сокращению заболеваемости бронхолегочной дисплазией (OR 0,61; 95%ДИ 0,46–0,82), и продолжительности искусственной вентиляции легких в среднем на 2 суток. Статистически значимо снизилась частота внутрижелудочковых кровоизлияний III-IV степени (OR 0,65; 95%ДИ 0,42–0,99); перивентрикулярной лейкомаляции (OR 0,33; 95%ДИ 0,15–0,72); пневмоторакса (OR 0,52; 95%ДИ 0,29–0,93); неэффективной вентиля-

48

ции (RR 0,64; 95%ДИ 0,43–0,94); эпизодов гипокапнии (OR 0,56; 95%ДИ 0,33– 0,96); а также уменьшилась длительность оксигенотерапии на 1,68 суток. Не получено доказательств в пользу того, что применение VTV режимов снижает летальность.

Таким образом, несмотря на наметившуюся тенденцию в неонатологии к ограничению показаний к ИВЛ и более широкому применению неинвазивной вентиляции, для пациентов, действительно нуждающихся в ИВЛ, применение VTV режимов дает лучшие шансы на уменьшение осложнений вентиляции.

1.2.6.Антенатальная профилактика стероидами

Кчислу первых публикаций по практическому применению антенатальной стероидной терапии следует отнести исследование G.C. Liggins et al. (1972). В этой работе и ряде последующих было доказано, что использование стероидной терапии может снизить частоту инцидентов развития тяжелого респираторного дистресс-синдрома, вызванного первичным дефицитом сурфактанта.

Результаты мета-анализа P.A. Crowley (1995), включавшем 18 рандомизированных клинических исследований за период 1972–1994 годы, показали, что лечение кортикостероидами в антенатальном периоде снижает частоту РДС, неонатальной смертности и кровоизлияния в желудочки головного мозга. Эффективность лечения новорожденных сурфактантом улучшается при антенатальном применении кортикостероидов.

Эффективность наблюдается во всех категориях детей, рожденных преждевременно, независимо от расы и пола. Данный обзор выявил статистически значимое снижение РДС у недоношенных детей со сроком гестации до 34 недель, однако у детей со сроком гестации выше 34 недель снижение частоты РДС не достигло статистической значимости, также как и у детей, родившихся на сроке менее 28 недель.

49

По данным K.L. Kyser et al. (2012) важнейшим предиктором увеличения выживаемости новорожденных детей с гестационным возрастом 22–25 недель является проведение антенатальной кортикостероидной терапии (OR 5,27; 95%ДИ

1,26-22,08).

Отмечено, что применение кортикостероидной терапии снижает продолжительность реанимации новорожденных и финансовые затраты. Положительный экономический эффект также вызван потенциальным увеличением выживаемости новорожденных. K.R. Simpson (2011) подсчитал, что увеличение их применения с 15% до 60% у новорожденных с весом до 2000 г, рожденных в США, сохранило 157 млн. долларов ежегодно. M. Mugford et al. (2011) показали более скромную экономию ресурсов для Национальной системы здравоохранения Великобритании (30 млн. евро), но и она выглядит значительной, с учетом финансовых затрат, выделяемых на лечение недоношенных новорожденных детей.

Таким образом, антенатальная кортикостероидная терапия при преждевременных родах приводит к значительному снижению инцидентов развития тяжелых форм респираторного дистресс-синдрома у недоношенных; снижению частоты развития внутричерепных кровоизлияний; а также снижению неонатальной смертности; но не было обнаружено статистически значимого уменьшения случаев бронхолегочной дисплазии. Результаты этих исследований позволили рекомендовать рутинное применение антенатальной кортикостероидной терапии у беременных женщин на сроке гестации от 24 до 34 недель, имеющих риск преждевременных родов.

Следует отметить, что и сурфактант-заместительная терапия и антенатальная стероидная терапия, снижая неонатальную летальность и заболеваемость РДС, практически не влияют на заболеваемость бронхолегочной дисплазией. Уменьшить частоту и тяжесть БЛД возможно применением вентиляционной стратегии, направленной на уменьшение вентилятор-индуцированного повреждения легких.

50