4 курс / Акушерство и гинекология / Миткинов_О_Э_Методы_стартовой_респираторной_поддержки_у_недоношенных

141

5.5.5. Пери- и интравентрикулярные кровоизлияния.

Диагностику пери- и интравентрикулярных кровоизлияний проводили со вторых суток жизни до выписки из стационара и по степени распространенности, основанной на данных нейросонографии, выделяли 4 степени тяжести ПИВК

(табл. 5.6).

Таблица 5.6.

Частота развития и степень тяжести пери- и интравентрикулярных кровоизлияний в группах PCV и PRVC.

Частота развития пери- и интравентрикулярных кровоизлияний у выживших детей в исследуемых группах была сравнима с частотой ПВЛ и диагностирована в 57% случаев. Незначительно чаще ПИВК диагностировали у пациентов группы PCV. Прогностически неблагоприятные кровоизлияния III-IV степени наблюдали с одинаковой частотой. Следует предположить, что выбор режима ИВЛ (PCV или PRVC) не оказывает определяющего влияния на частоту формирования и тяжесть пери- и интравентрикулярных кровоизлияний у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ.

Таким образом, использование режима с целевым объемом позволяет снизить продолжительность вентиляции и продолжительность стационарного лечения. Кроме того отмечена тенденция снижения риска развития синдрома “утечки воздуха”, формирования бронхолегочной дисплазии и перивентрикулярной лейкомаляции.

142

РЕЗЮМЕ

Провели сравнительную оценку динамических изменений параметров вентиляции, показателей газового анализа крови; анализировали продолжительность вентиляции, тяжесть вентилятор-индуцированного повреждения легких, летальность и ближайшие неврологические исходы у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ при использовании режимов ИВЛ PCV и PRVC.

Эффективность вентиляции независимо от выбранного режима подтверждает снижение FiO2, МАР и индекса оксигенации, а также повышение рН в течение 72 часов от рождения.

При использовании режима PRVC создаются лучшие условия для поддержания пермиссивной гиперкапнии. Значения РаСО2 на этапах 24 и 72 часа статистически значимо выше чем, в группе PCV, при этом поддерживается достаточная буферная емкость крови (более высокие значения концентрации бикарбоната).

К концу третьих суток у пациентов обеих групп сохраняется повышенный уровень лактата крови (медиана уровня лактата выше нормы в 2 раза).

Использование режима PRVC показало статистически значимое снижение продолжительности вентиляции в сравнении со стандартным режимом PCV. При этом продолжительность вентиляции в гибридном режиме не зависела от срока гестации и массы тела при рождении, что показывает преимущества применения данного метода у маловесных пациентов с низким гестационным возрастом.

Необходимость в использовании высокочастотной осцилляторной вентиляции была в два раза выше при применении стандартного режима PCV.

При использовании режима с двойным контролем частота развития синдрома ―утечки воздуха‖ была в два раза ниже.

Частота формирования бронхолегочной дисплазии и перивентрикулярной лейкомаляции статистически незначимо была ниже в группе PRVC.

Показатели летальности в 36 недель постконцептуального возраста и до выписки из стационара статистически незначимо были ниже у новорожденных при использовании гибридного режима. В то же время отмечено значимое снижение

143

продолжительности стационарного лечения в сравнении со стандартной методикой.

Не выявлено преимуществ использования режима PRVC в плане снижения риска формирования пери- и интравентрикулярных кровоизлияний.

Таким образом, использование режима с двойным контролем PRVC оказало существенное влияние на снижение продолжительности вентиляции и продолжительности стационарного лечения. Статистически незначимо снижало риск развития СУВ, необходимость в использовании ВЧО ИВЛ, летальность, частоту формирования бронхолегочной дисплазии и перивентрикулярной лейкомаляции.

При вентиляции в режиме PRVC создаются лучшие условия для индукции и поддержания пермиссивной гиперкапнии, что является одним из принципов современной протективной респираторной поддержки.

144

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одним из самых значительных достижений неонатальной интенсивной терапии за последние десятилетия является значительное улучшение понимания физиологии и патофизиологии респираторной системы новорожденных детей. Полученные знания становятся основой передовых методов респираторной терапии, получивших признание в экспериментальных и клинических исследованиях.

В качестве стартового метода респираторной поддержки при РДС у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом ≤ 32 недели многими современными руководствами определена неинвазивная вентиляция. Отмечены преимущества использования неинвазивной вентиляции как перед традиционной ИВЛ, так и перед стандартной методикой СРАР.

Теоретические основы применения неинвазивной вентиляции базируются на современных представлениях о физиологии дыхания новорожденного ребенка, а ее эффективность у недоношенных новорожденных подтверждена большим количеством клинических исследований. Но довольно часто неинвазивная вентиляция вынужденно признается неэффективной, и в этом случае новорожденные дети переводятся на традиционную ИВЛ.

Данная тема является актуальной для современных исследований: с одной стороны предпочтительность использования неинвазивной вентиляции, с другой вероятность усугубления повреждения легких из-за неадекватности респираторной терапии. В связи с этим возникают следующие вопросы: когда следует признать неинвазивную вентиляцию неэффективной, и каким образом это прогнозировать?

Существует вариабельность критериев признания неинвазивной вентиляции неэффективной: низкие уровни SpO2, PaO2, pH; высокие уровни РаСО2 и применяемой концентрации кислорода; а также частые апноэ и нарушение механики дыхания. В данной работе критериями перевода на ИВЛ считали официально ре-

145

комендованные в методическом письме министерства здравоохранения РФ [Байбарина Е.Н и др., 2011].

Проведено проспективное исследование эффективности неинвазивной вентиляции как стартового метода респираторной поддержки у 86 недоношенных новорожденных с гестационным возрастом менее 32 недель и массой тела при рождении менее 1500 г. В ретроспективном исследовании по типу случай-контроль были изучены неонатальные исходы у 290 недоношенных новорожденных, получавших неинвазивную вентиляцию (123 ребенка) и традиционную ИВЛ (167 детей).

Впроведенном исследовании эффективность неинвазивной вентиляции у детей с ОНМТ и ЭНМТ подтверждена динамическим снижением фракционной концентрации кислорода, индекса оксигенации, концентрации лактата крови, а также оптимальными значениями РаСО2 и рН уже к концу первых суток жизни.

Эффективность применения неинвазивной вентиляции составила 83,72%. Анализируя зарубежные исследования, с сопоставимым по гестационному возрасту контингентом новорожденных, отметим: 22% неудач НВ в работе Р.А. Dargaville et al. (2013); 18,2% неудач в исследовании X. Bai et al. (2014); 33% неудач в исследовании S.A.Z. Sharba et al. (2013); причем последнее исследование, по заявлению авторов, проведено в условиях ограниченных материальных ресурсов (Куфа, Ирак).

Значительно менее эффективна неинвазивная вентиляция у детей с меньшим гестационным возрастом. По данным F. Sandry et al. (2010) эффективность неинвазивной вентиляции у пациентов с гестационным возрастом 25-27 недель составила 67–69%; в работе A.P. De Jagere et al. (2012) – 66% у детей с гестацион-

ным возрастом менее 30 недель; и лишь 49% у детей 22–28 недель гестации в ис-

следовании Н. Fuchs et al. (2011).

Впроведенном исследовании низкие гестационный возраст (менее 27 недель) и масса тела при рождении (менее 800 г) являлись значимыми предикторами неэффективности неинвазивной вентиляции наряду с использованием высокой

146

(более 30%) концентрации кислорода и давления МАР (более 6 см вод.ст.). Из лабораторных показателей в число предикторов неэффективности неинвазивной вентиляции вошли рН менее 7,2; а также концентрация лактата в сыворотке крови более 8 ммоль/л.

Исходя из проведенного регрессионного анализа, предложен способ оценки риска неэффективности неинвазивной вентиляции у недоношенных новорожденных, основанный на расчете индекса оксигенации, интегрального показателя обобщающего фракционную концентрацию кислорода на вдохе и среднее давление в дыхательных путях. Данный способ оценки эффективности неинвазивной вентиляции у недоношенных новорожденных можно использовать в клинической практике с целью своевременного перевода на традиционную ИВЛ в случае неэффективности стартовой НВ.

Исходя из результатов исследования неонатальных исходов, следует предположить, что неэффективность стартовой респираторной поддержки, даже при использовании неинвазивной вентиляции, увеличивает риск развития осложнений. При неэффективной неинвазивной вентиляции в половине случаев наблюдается развитие бронхолегочной дисплазии – что в 3 раза выше, чем при эффективной НВ, и почти в 2 раза выше, чем при использовании традиционной ИВЛ с рождения. У пациентов с неэффективной НВ частота развития перивентрикулярной лейкомаляции достигала 85% – что в 2 раза выше, чем при эффективной НВ и в 1,6 раза выше, чем при ИВЛ. Статистически значимыми были различия в частоте диагностики тяжелых форм ПВЛ между группами эффективной и неэффективной НВ. При неэффективной НВ статистически значимо повышалась частота развития пери- и интравентрикулярных кровоизлияний, достигая 66% (в 2,2 раза выше чем при эффективной НВ). Те же различия наблюдались при сравнении ПИВК III–IV степени.

В двух ретроспективных исследованиях A. Ammari et al. (2005) и H. Aly et al. (2005) установлено, что при неэффективной стартовой неинвазивной вентиляции увеличиваются летальность, частота развития БЛД, ПИВК (в том числе III–IV

147

степени) и некротического энтероколита. A.P. De Jagere et al. (2012) также сообщают об увеличении смертности и частоты развития БЛД при неэффективной стартовой НВ.

Проведен сравнительный анализ концентрации провоспалительных цитокинов IL-1β и TNF-α в сыворотке крови на третий день жизни у новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении. Концентрация IL-1β была статистически значимо выше у пациентов группы неэффективной НВ в сравнении группами эффективной НВ и традиционной ИВЛ. Наибольшую концентрацию TNF-α также зафиксировали у детей с неэффективной НВ.

Отмечено, что высокие уровни IL-1β и TNF-α в сыворотке крови увеличивали риск формирования БЛД независимо от стартового метода вентиляции. У пациентов, получающих традиционную ИВЛ, высокий уровень IL-1β и TNF-α к тому же увеличивали риск летального исхода.

При проведении сравнительного анализа частоты развития и тяжести бронхолегочной дисплазии у детей с ОНМТ и ЭНМТ выявлены предикторы формирования БЛД. Статистически значимо увеличивали риск БЛД: гестационный возраст менее 27 недель и масса тела при рождении менее 900 г; применение FiO2 30% и более в первые 72 часа жизни; неэффективность стартовой неинвазивной вентиляции; отсутствие антенатальной стероидной профилактики; мужской пол; индекс оксигенации более 3,5 и МАР более 5 см вод. ст. у детей, находящихся на неинвазивной вентиляции; продолжительность вентиляции более 72 часов у детей на ИВЛ.

Таким образом, к факторам, снижающим риск развития БЛД у данного контингента детей, следует отнести – антенатальную стероидную профилактику, использование как можно белее низких концентраций кислорода, а также своевременный перевод на ИВЛ при неэффективности стартовой НВ.

Кроме того, в проведенной работе выявлено, что применение неинвазивной вентиляции в качестве стартового метода респираторной поддержки у новорож-

148

денных с ОНМТ и ЭНМТ снижает риск развития синдрома ―утечки воздуха‖, а также частоту развития и тяжесть ПИВК в сравнении с традиционной ИВЛ.

Проведено проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнили эффективность вентиляции и неонатальные исходы при использовании двух режимов традиционной ИВЛ: режима с управлением по давлению, и режима

сдвойным контролем.

Врезультате исследования выявлено, что при использовании режима PRVC создаются лучшие условия для индукции и поддержания пермиссивной гиперкапнии. Кроме этого к преимуществам гибридного режима следует отнести статистически значимое снижение продолжительности вентиляции и продолжительности стационарного лечения, а также снижение риска развития синдрома ―утечки воздуха‖ и необходимости в применении высокочастотной ИВЛ.

Сама концепция режимов с целевым объемом не нова, но ее применение у новорожденных детей было затруднено технологическими ограничениями вентиляторов. Лишь в последнее десятилетие качественно новые принципы обработки сигналов, управления сервоприводом и мониторинга объема сделали вентиляцию

сцелевым объемом реальностью даже для самых маленьких пациентов.

Вдвух мультицентровых исследованиях A.H. van Kaam et al. (2010) и K.I. Wheeler (2011) доказана эффективность и безопасность применения гибридных режимов вентиляции у недоношенных новорожденных, а также выявлены их преимущества перед традиционно используемой вентиляцией с управлением по давлению: снижение риска пневмоторакса; снижение частоты развития БЛД; снижение частоты развития и тяжести внутричерепных кровоизлияний; и даже снижение летальности.

Вкогортном исследовании Е. Mulder et al. (2012) связывают снижение частоты бронхолегочной дисплазии в Нидерландах в 2006–2009 годах с применением VTV режимов, в то время как внедрение методов неинвазивной вентиляции в когорте детей 2004 г. не привело к подобному снижению.

149

Однако М. Keszler (2009) обращает внимание клиницистов на то, что не все заявленные режимы VTV могут быть одинаково эффективны и безопасны. Согласно C. Klingenberg et al. (2011) наиболее часто используемым режимом с двойным контролем у новорожденных в Европе, США и Канаде является Volume guaranty. В нашей работе мы применяли аппараты ИВЛ AVEA (Viasys), оснащенные режимом PRVC. Следует отметить, что с 2011 аппараты AVEA оборудованы режимом Volume guaranty, считающимся более современным.

Таким образом, представленная работа посвящена актуальной проблеме стартовой респираторной поддержки у недоношенных новорожденных. Нами не обнаружено отечественных работ с похожим дизайном и контингентом обследуемых. Большинство полученных результатов показали сходность с данными современных зарубежных исследований, но некоторые из них требуют дальнейшего изучения. Предложен собственный алгоритм проведения неинвазивной вентиляции и способ прогнозирования ее эффективности. Предложен алгоритм проведения традиционной ИВЛ в режиме с двойным контролем. Выполненное исследование позволит оптимизировать выбор метода и режима вентиляции, а также мониторинг ее эффективности.

150

ВЫВОДЫ

1.Неинвазивная вентиляция легких эффективный метод лечения респираторного дистресс-синдрома новорожденных, о чем свидетельствует динамика параметров вентиляции и нормализация показателей газового состава крови в течение первых суток жизни.

2.Индекс оксигенации прогнозирует успешность неинвазивной вентиляции и риск ее неэффективности. Показанием к неинвазивной ИВЛ являются: фракция кислорода во вдыхаемой смеси менее 0,3; среднее давление в дыхательных путях менее 6 см Н2О; индекс оксигенации менее 3,5; рН больше 7,2; масса тела при рождении более 800 г; концентрация лактата в крови менее 8 ммоль/л; гестационный возраст 27 и более недель.

3.Неинвазивная вентиляция снижает риск развития синдрома ―утечки воздуха‖, внутричерепных кровоизлияний и продолжительности стационарного лечения в сравнении с традиционной ИВЛ (р < 0,05).

4.Неинвазивная вентиляция легких приводит к уменьшению риска формирования бронхолегочной дисплазии, перивентрикулярной лейкомаляции и развития вентилятор-индуцированного повреждения легких.

5.Увеличение частоты бронхолегочной дисплазии и повышение летальности зависит от концентрации интерлейкина-1β и фактора некроза опухоли в сыворотке крови (р < 0,05).

6.Предикторами формирования бронхолегочной дисплазии являются: гестационный возраст меньше 27 недель, масса тела меньше 900 г, фракция кислорода более 30%, неэффективность стартовой неинвазивной вентиляции, отсутствие антенатальной стероидной профилактики, мужской пол, индекс оксигенации более 3,5 и продолжительность ИВЛ более 72 ч (р < 0,05).

7.Вентиляция легких в режиме с целевым объемом эффективный метод лечения респираторного дистресс-синдрома, что подтверждено динамикой пара-