4 курс / Акушерство и гинекология / Миткинов_О_Э_Методы_стартовой_респираторной_поддержки_у_недоношенных

131

0,0008). Это свидетельствует о лучшей управляемости вентиляции при использовании гибридного режима для создания пермиссивной гиперкапнии; в то время как при вентиляции с управлением по давлению создаются предпосылки для гипервентиляции с гипокапнией.

Снижение уровня РаСО2 на этапах исследования было статистически значимо в обеих группах (рK-W ˂ 0,001). Наименьшие значения РаСО2 отмечены у некоторых пациентов группы PCV, у которых выявлена непреднамеренная гипокапния.

В этом плане интересно сравнение с группой неинвазивной вентиляции, при которой пациент самостоятельно задает необходимый дыхательный паттерн (рис. 5.3.).

Динамический тренд РаСО2 в группе PRVC мало отличался от такового в группе со спонтанным дыханием, в то время как в группе PCV снижение данного показателя было более значимым. Таким образом, анализ изменений РаСО2 на этапах исследования показал преимущество использования метода PRVC в срав-

132

нении с традиционной вентиляцией в режиме PCV в плане снижения инвазивности в соответствии с концепцией пермиссивной гиперкапнии.

У взрослых пациентов и детей повышение уровня лактата всегда свидетельствует о тяжелой тканевой гипоксии, вызванной каким-либо критическим состоянием, а концентрация лактата в сыворотке крови выше 10 ммоль/л является плохим прогностическим признаком. В отличие от них, у новорожденных детей (особенно у недоношенных) стартовое значение лактата, даже выше 10 ммоль/л, не является плохим прогностическим критерием при условии его динамического снижения на фоне адекватного лечения [Челноков С.Б. и др., 2001].

Концентрация лактата в первый час после рождения ожидаемо была высокой в обеих группах, медиана значений выше 6 ммоль/л, а максимальные приближались к 12 ммоль/л.

Отмечено статистически значимое снижение уровня лактата в течение первых трех суток жизни в обеих исследуемых группах: на 35 % от исходного в группе PCV(рK-W ˂ 0,0001) и на 33% в группе PRVC( рK-W ˂ 0,0001).

Не выявлено различий между группами в концентрации лактата на всех этапах исследования (pU > 0,1).

Нормальным значением сывороточного уровня лактата считается 2,0 ммоль/л и менее. Исходя из этого, даже к истечению третьих суток жизни, медиана концентрации лактата находилась на уровне в 2 раза превышающем норму в обеих группах, что свидетельствует о том, что у большинства новорожденных даже через трое суток интенсивной терапии сохраняется метаболический ацидоз.

На первом этапе наблюдали высокие значения НСО3 в обеих группах, что свидетельствует о достаточной буферной емкости крови, обусловленной бикарбонатом. В течение последующих трех суток отмечено снижение концентрации бикарбоната в группе традиционной ИВЛ на 22% от исходной (рK-W ˂ 0,0001); а в группе гибридной вентиляции на 8% (рK-W = 0,03).

Выявлены статистически значимые различия между группами на всех этапах (pU < 0,05); более низкая концентрация бикарбоната наблюдалась при венти-

134

Продолжительность вентиляции при использовании неинвазивного метода оказалась ожидаемо ниже, чем при традиционной ИВЛ, но наибольшего внимания заслуживает факт значительно меньшей продолжительности ИВЛ при вентиляции детей в режиме с двойным контролем в сравнении с ИВЛ с управлением по давлению. Медиана значений продолжительности ИВЛ в группе PCV была 192,5 (135-389), в то время как в группе PRVC 120 (65-256). Статистическая значимость полученных различий подтверждается критерием Манна-Уитни (р = 0,02).

Исследовали влияние гестационного возраста и массы тела при рождении на продолжительность вентиляции в группах PCV и PRVC (рис. 5,5).

Рисунок 5.5. Зависимость продолжительности вентиляции от гестационного возраста и массы тела при рождении.

135

Отмечена отрицательная корреляция продолжительности вентиляции и гестационного возраста и массы тела при рождении в группе PCV, о чем свидетельствует нисходящий характер линейной регрессии, коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r > 0,3), статистическую значимость подтверждает уровень р ˂ 0,05. У новорожденных детей группы PCV продолжительность вентиляции увеличивалась при снижении гестационного возраста и массы тела пациентов.

Наоборот, при использовании режима PRVC не выявлено значимой корреляции продолжительности вентиляции от гестационного возраста и массы тела при рождении (r < 0,1; p > 0,1). Отсутствие данной корреляции можно рассматривать как одно из преимуществ использования гибридного режима у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ.

Таким образом, применение вентиляции с целевым объемом позволяет снизить продолжительность ИВЛ, независимо от гестационного возраста пациента и массы тела при рождении.

5.4.ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ

Вслучае неэффективности проводимой искусственной вентиляции легких применяли высокочастотную осцилляторную ИВЛ (Sensor Medics). Однако ни в одном случае не применяли ВЧО ИВЛ в качестве стартового метода респираторной поддержки. Его использовали как резервный метод, повышающий инвазивность лечения при неэффективности традиционной ИВЛ.

Критериями перевода на ВЧО ИВЛ были FiO2 > 80%, и МАР > 10 см вод.ст.

втечение 2-х и более часов. Частота случаев перевода детей на ВЧО ИВЛ представлена в табл. 5.2.

136

Таблица 5.2.

Частота использования ВЧО ИВЛ.

Общее количество новорожденных, потребовавших перевода на высокочастотную вентиляцию было в два раза выше в группе PCV чем в группе PRVC, однако различия не были статистически значимы. Все дети были переведены на высокочастотную ИВЛ в течение первых 36 часов жизни.

Таким образом частота применения высокочастотной вентиляции была в два раза ниже при использовании режима с целевым объемом, но различия не были статистически значимы, что обусловлено недостаточным объемом исследования.

5.5.НЕОНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ

5.5.1.Синдром “утечки воздуха”

Теоретически применение режимов с двойным контролем должно уменьшать проявления вентилятор-индуцированного повреждения легких, в частности частоту синдрома ―утечки воздуха‖. В табл. 5.3. представлены результаты исследования частоты развития СУВ у новорожденных детей в группах традиционной ИВЛ.

137

Таблица 5.3.

Сравнение частоты развития синдрома ―утечки воздуха‖ при ИВЛ в режимах PCV и PRVC.

Частота СУВ у детей на ИВЛ составила 14,8% , что соответствует совре-

менным литературным данным [Erdemir A., 2014; Fischer H.S. et al., 2013]. Не-

смотря на то, что при использовании гибридного режима СУВ диагностировали в два раза реже, различия между группами не были статистически значимы. Это обусловлено недостаточным объемом исследования. Для получения статистически значимых результатов при анализе такого грозного, но редкого осложнения как синдром ―утечки воздуха‖ необходимы большие выборки. Следует отметить, что ни в одном из опубликованных исследований не получено достоверных доказательств уменьшения частоты СУВ при использовании ИВЛ с двойным контро-

лем в сравнении с традиционной PCV [Keszler M., 2009; Peng W.S. et al., 2014; Simpson K.R., 2011; Wheeler K. I., 2011].

5.5.2. Бронхолегочная дисплазия

Провели сравнительный анализ частоты развития и тяжести проявления БЛД в зависимости от используемого режима традиционной ИВЛ – PCV и PRVC. Диагностику БЛД проводили в 36 недель постконцептуального возраста на основании клинических и рентгенологических критериев, выделяя легкую, среднетяжелую и тяжелую степень (табл. 5.4).

138

Таблица 5.4.

Частота развития и тяжесть проявления БЛД в группах ИВЛ.

БЛД диагностировали у 50% детей, получавших PCV и у 42% детей в группе PRVC. Также при использовании гибридного режима реже встречалась БЛД тяжелой и средней степени тяжести, но различия между группами были статистически незначимы.

Следует предположить, что для выявления протективного действия ИВЛ в режиме с двойным контролем в плане снижения риска развития бронхолегочной дисплазии, требуются более широкое исследование.

5.5.3. Выживаемость и продолжительность стационарного лечения

Общая летальность у недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ к 36 неделям постконцептуального возраста, участвовавших в исследовании, составила 8,7% (10 детей). При этом у пациентов, получавших ИВЛ в режиме PCV, летальность составила 10,7% (6 детей), а у пациентов, получавших ИВЛ в режиме PRVC – 6,8% (4 детей).

На рис. 5.6. представлены кривые выживаемости Каплана-Майера, показывающие кумулятивную выживаемость в каждой точке времени до 36 недель постконцептуального возраста, отдельно для пациентов, находящихся с рождения на ИВЛ в режимах PCV и PRVC.

Рисунок 5.6. Выживаемость пациентов, стратифицированных по режиму ИВЛ.

Вгруппе вентиляции управляемой по давлению выживаемость детей до 36 недель постконцептуального возраста составила 89,3%, а в группе гибридной вентиляции 93,2%. Однако различия не достигли уровня статистической значимости лог-рангового критерия (р = 0,46).

Всовременных литературных источниках не найдено публикаций доказывающих увеличение выживаемости у недоношенных новорожденных при использовании режимов ИВЛ с двойным контролем.

Средняя продолжительность стационарного лечения у выживших новорожденных составила 57,2 (± 13,8) суток. У пациентов в группе PCV продолжительность стационарного лечения была выше и составила 60,3 (±14,9) суток против 54,5 (±12,3) суток в группе PRVC. Различия между группами были статистически значимы (рt = 0,03).

Общая выживаемость до выписки из стационара составила 88,7%. Выживаемость до выписки из стационара в группе PCV составила 85,7%, а в группе PRVC – 91,5%. Различия между группами не достигали уровня статистической

значимости (рF = 0,56).

140

5.5.4. Перивентрикулярная лейкомаляция.

Диагностику перивентрикулярной лейкомаляции проводили вплоть до выписки из стационара, и на основании нейросонографической картины, выделяли 4 степени тяжести ПВЛ (табл. 5.5).

Таблица 5.5.

Частота формирования и степень тяжести перивентрикулярной лейкомаляции в группах PCV и PRVC.

Перивентрикулярную лейкомаляцию у выживших пациентов диагностировали в 60% случаев, но прогностически неблагоприятную тяжелую степень лишь у 19% детей. Статистически значимых различий между группами не выявлено, но чаще наблюдали ПВЛ в группе PCV, а тяжелые формы ПВЛ чаще диагностировали в группе PRVC. Данный факт требует дальнейшего изучения, но возможно предположить, что выбор режима ИВЛ (PCV или PRVC) не оказывает определяющего влияния на частоту формирования и тяжесть перивентрикулярной лейкомаляции у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ.