4 курс / Акушерство и гинекология / Миткинов_О_Э_Методы_стартовой_респираторной_поддержки_у_недоношенных

61

В исследуемых группах сравнили неонатальные исходы в зависимости от стартового метода респираторной поддержки: неинвазивная вентиляция (эффективная и неэффективная) и традиционная ИВЛ.

62

Таблица 2.3.

Сравнительная характеристика пациентов групп НВ и ИВЛ.

**рU = 0,07 между группами эффективной и неэффективной НВ.

***рU = 0,08 между группами эффективной и неэффективной НВ.

Для оценки тяжести вентилятор-индуцированной биологической травмы из исследуемых групп была произведена выборка, в которую вошли пациенты с экстремально низкой массой тела при рождении. Они составили следующие группы:

группа НВ – 44 ребенка на неинвазивной вентиляции;

группа эффективная НВ – 32 ребенка;

группа неэффективная НВ – 12 детей;

группа ИВЛ – 60 детей получавших традиционную ИВЛ.

Сравнительная характеристика пациентов указанных групп представлена в

табл. 2.4.

63

Таблица 2.4.

Сравнительная характеристика пациентов с ЭНМТ групп НВ и ИВЛ.

* критерий Манна-Уитни между группами НВ и ИВЛ,

** рU = 0,1 между группами эффективной и неэффективной НВ.

Различий между группами по гестационному возрасту и массе тела при рождении также не выявлено, но более тяжелое исходное состояние детей, с учетом оценки по шкале Апгар, наблюдали в группе традиционной ИВЛ.

Сравнительный анализ вентилятор-индуцированной биологической травмы проводили между группами неинвазивной вентиляции (эффективной и неэффективной) и традиционной ИВЛ. Кроме того изучили зависимость развития бронхолегочной дисплазии и летального исхода в зависимости от уровня провоспалительных цитокинов при проведении неинвазивной вентиляции (эффективной и неэффективной) и традиционной ИВЛ.

Сравнительная оценка эффективности традиционной ИВЛ в режиме с управлением по давлению и режиме с двойным контролем.

64

Проведено проспективное рандомизированное исследование у 115 недоношенных новорожденных с гестационным возрастом ≤ 32 недели и массой тела при рождении ≤ 1500 грамм.

У всех детей проводили традиционную ИВЛ в качестве стартового метода респираторной поддержки, используя следующие режимы вентиляции:

искусственная вентиляция легких с управлением по давлению (PCV, Pressure control ventilation) – группа PCV,

искусственная вентиляция легких с двойным контролем в режиме PRVC (Pressure regulated volume control) – группа PRVC.

Рандомизация проведена с помощью генератора случайных чисел отдельно

вдвух категориях пациентов – у детей с ОНМТ (с массой тела 1000-1500 г) и у детей с ЭНМТ (масса тела менее 1000 г).

В табл. 2.5. приведена сравнительная характеристика пациентов двух групп

ИВЛ.

Таблица 2.5.

Сравнительная характеристика пациентов групп PCV и PRVC.

При сравнении групп по гестационному возрасту, массе тела при рождении и оценке по шкале Апгар на 5 мин с учетом критерия Манна-Уитни отмечено, что группы получены из одной генеральной совокупности с равными медианами.

В исследуемых группах провели сравнительную оценку эффективности вентиляции и анализ неонатальных исходов.

65

Таким образом, основой диссертационной работы является проспективное исследование эффективности стартовых методов респираторной поддержки у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ: неинвазивной вентиляции и традиционной ИВЛ, используемой в режимах PCV и PRVC; включающее 201 недоношенного новорожденного; из них 86 – неинвазивная вентиляция, 115 – традиционная ИВЛ. Для изучения неонатальных исходов дополнительно проведено ретроспективное исследование “случай-контроль” у 290 недоношенных новорожденных: 123 – неинвазивная вентиляция, 167 – традиционная ИВЛ. Всего проведено 4 исследования, результаты которых отражены в соответствующих главах.

2.2. СТРАТЕГИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ

Стратегия респираторной терапии у глубоко недоношенных новорожденных детей на территории России определяется рядом официальных рекомендательных документов, перечисленных в главе 1. Согласно этим документам методика неинвазивной вентиляции является предпочтительной и применяется с профилактической целью с первых минут жизни у новорожденных, родившихся на сроке гестации 32 недели и менее, при наличии регулярного спонтанного дыхания (в том числе стонущего, сопровождающегося втяжением уступчивых мест) и частотой сердечных сокращений более 100 ударов в минуту.

2.2.1. Неинвазивная вентиляция

При проведении неинвазивной вентиляции руководствовались указанными выше официальными рекомендательными документами, применяя собственный алгоритм респираторной поддержки в родильном зале и в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), представленный на рис. 2.3 и 2.4.

68

удетей ≤ 32 недель гестации

Вродильном зале для проведения респираторной поддержки применяли устройство СРАР с постоянным потоком NeoPuff (Fisher-Paykel), применяя постоянное давление на уровне 6–10 см вод.ст., при установке параметра FiO2 ориентировались на величину SpO2.

Далее проводили оценку эффективности СРАР, при эффективном СРАР транспортировали в ОРИТ с созданием СРАР во время транспортировки. При неэффективности стартового СРАР новорожденных интубировали, вводили экзогенный сурфактант и транспортировали в ОРИТ на ИВЛ через интубационную трубку.

При поступлении в ОРИТ вновь проводили оценку и выбирали метод дальнейшей респираторной поддержки – неинвазивная вентиляция или ИВЛ.

Для проведения неинвазивной вентиляции в ОРИТ использовали аппарат

Infant Flow Driver TM (Viasys Healthcare inc. CA) в режиме BIPAP.

Данный режим основан на создании двухфазного положительного давления

вдыхательных путях. При этом происходит чередование фазы высокого давления

вдыхательных путях с фазой низкого давления, аппарат меняет уровень давления СРАР через отрезок времени и делает эти переключения с определѐнной периодичностью. Две чередующихся фазы и два уровня давления. Спонтанное дыхание возможно на обоих уровнях давления. Режим BIPAP объединяет в себе свойства принудительной ИВЛ с управлением по давлению и возможность спонтанного дыхания в режиме CPAP.

Таким образом, применяли неинвазивную вентиляцию через биназальные канюли с вариабельным потоком с двумя уровнями давления. Эффективность НВ оценивали в любой момент времени проведения вентиляции на основании алгоритма.

К неэффективной НВ относили те случаи, когда дети, получавшие стартовую респираторную терапию в виде неинвазивной вентиляции в дальнейшем были интубированы и переведены на традиционную ИВЛ. Критерии неэффективно-

69

сти: оценка по шкале Сильвермана > 3 баллов при МАР 6 см вод.ст.; РаО2 < 50 мм рт.ст. при FiO2 40%; РаСО2 > 63 мм рт.ст.; рН < 7,2.

2.2.2. Традиционная искусственная вентиляция легких

Искусственную вентиляцию легких в ОРИТ проводили на аппаратах AVEA (Viasys). Пациенты, нуждающиеся в традиционной ИВЛ, были разделены на две группы.

В первой группе (группа PCV) проводили искусственную вентиляцию легких в режиме Pressure control ventilation. Данный режим является официально рекомендованным при проведении респираторной терапии у новорожденных детей (Володин Н.Н. и др., 2014). Режим PCV характеризуется высоким начальным инспираторным потоком и быстрым повышением давления в дыхательных путях до заданного уровня Pip. При этом респиратор не переключается с вдоха на выдох сразу после достижения заданного давления. Вместо этого достигнутое давление поддерживается некоторое время, благодаря чему улучшается распределение воз- душно-кислородной смеси в легких. Данный эффект усиливается при удлинении времени вдоха. При этом увеличивается среднее давление в дыхательных путях, улучшается распределение газа, раскрываются альвеолы с низкой растяжимостью. С другой стороны данный эффект позволяет снизить давление на вдохе и уменьшить вероятность баротравмы.

Устанавливаемые стартовые параметры при вентиляции в режиме PCV:

инспираторное давление (Pip) – 14–20 см вод.ст.

давление в конце выдоха (Реер) – 4–6 см вод.ст.;

частота дыхания (Fv) – 40–60 в мин;

время вдоха (Ti) – 0,25–0,3 сек;

чувствительность триггера по потоку – 0,2 л/мин.

70

Общепринятым считается, что высокая величина потока в начале респираторного цикла, характерная для режима PCV, повышает синхронность дыхания пациента и вентилятора.

Основной недостаток режима PCV – отсутствие гарантированного объема. Дыхательный объем зависит от заданного инспираторного давления и от податливости легких. Это может приводить к гиповентиляции наиболее проблемных отделов легких, и, с другой стороны при повышение легочного комплайнса (например, при терапии экзогенным сурфактантом), к перерастяжению некоторых отделов легких за счет подачи избыточного объема и повышению вероятности волюмотравмы.

Во второй группе (группа PRVC) проводили искусственную вентиляцию легких в режиме Pressure-regulated volume control на аппаратах AVEA (Viasys).

Данный режим создан на основе Pressure control ventilation. Особенность состоит в том, что уровень давления вдоха устанавливает не врач. Это делает аппарат ИВЛ на основе заданного врачом целевого дыхательного объѐма (target tidal volume), то есть, аппарат ИВЛ задаѐт уровень давления вдоха для доставки целевого дыхательного объѐма. При этом управляемыми параметрами являются объем и давление (dual control ventilation).

При включении PRVC первый вдох выполняется, как управляемый по объѐму с переключением на выдох по времени. После того как дыхательный объѐм доставлен, аппарат ИВЛ делает паузу и, при остановленном потоке, измеряет давление плато. На основе полученного результата аппарат делает настройку режима PRVC. Теперь аппарат знает, на каком уровне должно быть давление к концу PCV-вдоха, чтобы доставить целевой дыхательный объѐм. Действительно, для одних и тех же легких при остановленном потоке одинаковым уровням давления будут соответствовать одинаковые объѐмы, независимо от способа управления вдохом. После того, как аппарат начал ИВЛ в режиме PRVC, он постоянно измеряет доставленный дыхательный объѐм и в разрешѐнных границах корригирует давление. После запуска режима PRVC аппарат может изменять давление вдоха