4 курс / Акушерство и гинекология / Миткинов_О_Э_Методы_стартовой_респираторной_поддержки_у_недоношенных

11

на‖ (Улан-Удэ, 2014); межрегиональной конференции ―Актуальные вопросы интенсивной терапии в акушерстве, педиатрии и неонатологии‖ (Чита, 2012); науч- но-практической конференции ―Анестезия и интенсивная терапия в детской хирургии‖ (Улан-Удэ, 2013); региональной научно-практической конференции ―Актуальные вопросы акушерского стационара‖ (Улан-Удэ, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 работ, из них 11 статей в журналах, рекомендуемых ВАК России, 1 монография и 2 учебных пособия.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 30 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 155 источников: 21 отечественных и 134 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Предикторами неэффективности неинвазивной вентиляции являются: фракционная концентрация кислорода > 30%; среднее давление в дыхательных путях > 6 см вод.ст.; индекс оксигенации > 3,5; рН < 7,2; масса тела при рождении

<800 г; концентрация лактата крови > 8 ммоль/л; гестационный возраст < 27 недель. Прогнозирование успешности неинвазивной вентиляции возможно с помощью расчета индекса оксигенации.

2.Применение неинвазивной вентиляции у недоношенных новорожденных детей позволяет снизить риск развития синдрома ―утечки воздуха‖ и внутричерепных кровоизлияний в сравнении с традиционной искусственной вентиляцией легких. Однако в случае ее неэффективности увеличивается риск развития бронхолегочной дисплазии и перивентрикулярной лейкомаляции.

3.Предикторами формирования бронхолегочной дисплазии являются: гестационный возраст менее 27 недель; масса тела при рождении меньше 900 г; применение фракционной концентрации кислорода на вдохе 30% и более в первые трое суток жизни; неэффективность стартовой неинвазивной вентиляции; отсут-

12

ствие антенатальной стероидной профилактики; мужской пол; индекс оксигенации более 3,5 в первые трое суток жизни; продолжительность вентиляции более 72 ч у детей, находящихся на ИВЛ; высокие уровни интерлейкина-1β и фактора некроза опухоли в сыворотке крови.

4. Искусственная вентиляция легких в режиме с целевым объемом является эффективным методом респираторной поддержки у новорожденных детей и позволяет снизить продолжительность вентиляции, продолжительность стационарного лечения, риск развития синдрома ―утечки воздуха‖ и улучшает неонатальные исходы.

13

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

1.1. НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ, ЭВОЛЮЦИЯ МЕТОДОВ И НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ

1.1.1. Краткая история развития неинвазивной вентиляции легких у новорожденных детей

О применении метода вентиляции с постоянным положительным давлением (СРАР) в неонатологии впервые сообщено в статье G.A. Gregory et al. (1971). Они применили СРАР у 20 новорожденных детей, создавая давление более 12 мм.рт.ст. в камеру, окружающую голову ребенка; позднее данное устройство по-

лучило название ―Gregory head box‖.

В 1973 году P.G. Rhodes и R.T. Hall провели рандомизированное исследование, разделив новорожденных на группы, в одной из которых проводился СРАР через лицевую маску и контрольную группу на спонтанном дыхании без СРАР. Смертность составила 53% в контрольной группе и 27% в группе СРАР.

Дальнейшее развитее методики СРАР позволило предположить, что найдено ―недостающее звено‖ между стартовыми методами оксигенотерапии и искусственной вентиляцией легких при лечении респираторного дистресс синдрома у новорожденных детей.

P.M. Dunn et al. (1971) с успехом применяют ―Gregory head box‖ у недоно-

шенных новорожденных весом 1 220–2 330 г наряду с традиционной ИВЛ. Однако сложность конструкции, проблемы с устранением утечки газовоздушной смеси и трудность ухода за головой ребенка заставили специалистов искать другие возможности применения СРАР.

14

H. Barrie (1972) проводил СРАР посредством нагнетания газовоздушной смеси в полиэтиленовый пакет, в который помещалась голова ребенка. H. Ahlstrom et al. (1973) применяют пластиковую лицевую камеру. Целый ряд авторов сообщает об успешном применении лицевой маски [Harris B.H., 1972; Rhodes P.G., 1973; Ackerman B.D., 1974]. Однако использование лицевых масок и других устройств с жестким прикреплением к шее приводило к увеличению числа осложнений, в том числе внутричерепных кровоизлияний и росту случаев постгеморрагической гидроцефалии [Vert Р., 1973; Pape К.Е., 1976].

Уже с 1973 г. популярность обретают назальные канюли [Chernick V., 1973]. C середины 70-х годов СРАР у новорожденных детей стали проводить в основном через носовые канюли. Данная технология получила название назальный CPAP

или NCPAP.

Ряд исследований показал, что применение NCPAP, особенно у недоношенных детей приводит к следующим положительным эффектам:

увеличению функциональной остаточной емкости [Richardson C.P.,

1978];

улучшению оксигенации [Krouskop R.W., 1975; Harris B.H., 1976; Yu V.Y., 1977];

расширению гортани и уменьшению сопротивления верхних дыхатель-

ных путей [Miller T.L., 1990; Gaon P., 1999];

снижению случаев обструктивного апноэ [Miller T.L., 1985];

улучшению синхронности торакоабдоминальных дыхательных движе-

ний [Locke R.G, 1991].

Однако сохранялись и проблемы применения NCPAP, и данная методика не получила всеобщего широкого применения в 1980–1990 годы. Основной проблемой являлось несовершенство техники для проведения СРАР, а также несовершенство самих назальных канюль, что вызывало повреждение тканей носа. Также рассматривалась проблема избыточного поступления газовоздушной смеси в же-

15

лудок. Сложилось распространенное мнение о плохой переносимости детьми назального СРАР.

С другой стороны, стремительное развитие электроники позволило сделать производителям медицинской техники прорыв в создании новых аппаратов для искусственной вентиляции легких. Получили широкое развитие пациенттриггерная вентиляция, высокочастотная вентиляция легких. В конце 80-х начале 90-х годов прошлого столетия интерес к применению неинвазивной вентиляции у новорожденных детей заметно угас.

Однако отмечается возрождение интереса к данной методике в последнее десятилетие. Неинвазивная вентиляция находит все более широкое применение в качестве основного метода респираторной поддержки у новорожденных детей.

1.1.2. NCPAP или традиционная ИВЛ

Для ответа на данный вопрос большинство публикаций ссылается на мультицентровое рандомизированное исследование COIN Trial Investigators, проведенное с 1999 по 2006 годы в Австралии, Новой Зеландии, США, Канаде и в Европе. Были изучены исходы у 610 младенцев, родившихся в 25–28 недель беременности, в зависимости от стартовой респираторной поддержки: СРАР (n=307),

иинтубация с последующей ИВЛ (n=303). Оценивали частоту летального исхода

ичастоту развития бронхолегочной дисплазии (БЛД) в 36 недель постконцепту-

ального возраста [Morley C.J. et al., 2008].

Вгруппе СРАР 33,9% детей умерли или имели БЛД по сравнению с 38,9% пациентов из группы интубации. Риск смерти или необходимость в дотации кислорода в возрасте 28 дней были меньше в группе СРАР, чем в группе интубации

иИВЛ. Однако при этом не было выявлено значимых различий в частоте летальности между группами изучения. Также в группе ИВЛ в 2 раза чаще использовали экзогенный сурфактант, а применение СРАР показало снижение продолжитель-

16

ности вентиляции, но частота пневмоторакса была выше при использовании СРАР (9%) чем в группе ИВЛ (3%).

Несмотря на неоднозначные результаты COIN Trial Investigators, технология NCPAP в начале XXI века значительно потеснила традиционную ИВЛ в качестве стартового метода респираторной поддержки при РДС у недоношенных новорожденных.

В ретроспективном исследовании N.R. Payne (2010) анализировались данные 4065 новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела в 8 стационарах США, входящих в сеть Vermont Oxford Network. Отмечено, что частота применения NCPAP с 1998 по 2006 годы в качестве стартового метода респираторной поддержки увеличилась с 57% до 78%.

Статистика применения неинвазивной вентиляции в отечественных работах обойдена стороной, но основные принципы проведения неинвазивной вентиляции достаточно конкретно определены в ряде современных публикаций, и рекомендованные в них алгоритмы применяются на всей территории России [Байбарина Е.Н. и др., 2011; Володин Н.Н. и др., 2014].

Тем не менее, использование неинвазивных методов вентиляции у недоношенных новорожденных с РДС ставит ряд вопросов перед клиницистами.

1.1.3. Какое устройство CPAP лучше?

Принципиально все системы NСРАР разделяются по механизму создания постоянного положительного давления в дыхательных путях, а если быть точнее, то по механизму управления потоком. Различают системы СРАР с постоянным и вариабельным потоками.

К первым относят системы under water tube ―bubble‖ (Hudson Respiratory Care, Inca Ackrad Laboratories, Fisher-Paykel), системы экспираторного ограничения (flow resistor), система Boussignac (Vygon, Ecouen, France), и газ-

инжекционные системы на основе клапана Benveniste (Dameca, Denmark). Даль-

17

нейшим развитием технологии Benveniste является система СРАР с постоянным потоком MEDIJET, усовершенствованный аппарат которой Medin-CNO позволяет проводить неинвазивную высокочастотную вентиляцию (Александрович Ю.С. и

др., 2013).

Существует мнение, что клинически наиболее эффективными являются системы NСРАР с вариабельным потоком [De Paoli A.G. et al., 2002]. Разобщение инспираторного и экспираторного потоков осуществляется в специальном устройстве – универсальном генераторе. Наиболее известные из них: Infant Flow System (Viasys, USA), Arabella System (Hamilton Medical Systems, Switzerland), Alladin II (Reno, USA).

Помимо устройств, предназначенных специально для проведения СРАР, в настоящее время практически ежегодно выпускаются аппараты ИВЛ, имеющие опцию для проведения назального СРАР у новорожденных детей, основанную как на принципе создания постоянного потока, так и с использованием генераторов вариабельного потока.

В обзоре A.G. De Paoli et al. (2002), основанном на большом количестве исследований, считается, что система Infant flow driver (IFD) наиболее эффективна при респираторной поддержке у новорожденных с РДС. Не определено, связано ли преимущество IFD с устройством подачи потока или с конструкцией канюль. Единственным серьезным недостатком данной системы считается невозможность ее использования с вентиляторами других фирм. Однако по данным P.G. Davis et al. (2009) несмотря на то, что система Infant Flow создана в США (Viasys, Conshohocken, Пенсильвания), данное устройство не является наиболее распространенными на территории Соединенных Штатов, уступая системам с постоянным потоком.

При сравнении IFD с системой постоянного потока Inca у детей с весом при рождении меньше 1000 г не отмечено статистически значимых различий в частоте летального исхода, бронхолегочной дисплазии в 36 недель постконцептуального возраста, внутричерепных кровоизлияний III-IV степени, перивентрикулярной

18

лейкомаляции (ПВЛ); а также в развитии ретинопатии недоношенных, синдрома ―утечки воздуха‖, сепсиса и некротического энтероколита [Stefanescu B.M. et al., 2003]. Тем не менее, при использовании IFD статистически значимо снижалась продолжительность вентиляции, длительность пребывания в стационаре и общее количество суток дополнительной оксигенации.

Вэтой связи представляет интерес исследование K. Bober et al. (2012), в котором провели сравнение между техникой Infant Flow и устройством с постоянным потоком Fisher-Paykel. У 276 новорожденных с массой тела 750–1500 г и гестационным возрастом ≤ 32 недели при сравнении ближайших неонатальных исходов не выявлено статистически значимых преимуществ вариабельного потока за исключением уменьшения частоты повреждений тканей носа.

Вболее раннем исследовании S. Gupta et al. (2009) у 140 недоношенных младенцев со сроком гестации 24–29 недель и массой тела при рождении 600– 1500 г сравнили эффективность IFD и ―bubble‖ CPAP. Не отмечено статистической разницы в частоте осложнений и формировании хронических заболеваний легких, при этом длительность вентиляции на 50% была ниже в группе ―bubble‖ CPAP.

Висследовании A.C. Yagui et al. (2011) сравнили вариабельный поток

(Servo-I; Siemens Elema) и постоянный поток (Fisher and Paykel) у новорожденных

смассой тела ≥ 1000 г. Не отмечено различий в частоте неудач СРАР, синдрома ―утечки воздуха‖, в продолжительности вентиляции и времени кислородотерапии.

Несмотря на теоретические достоинства устройств с вариабельным потоком, нет доказанных данных о клинически значимых преимуществах по сравнению с устройствами с постоянным потоком.

Более чем сорокалетний опыт применения неинвазивной вентиляции у новорожденных показали наибольшую эффективность коротких биназальных канюль. Однако многообещающе выглядит использование назальной маски новой генерации, оказывающей меньшее травмирующее воздействие на ткани носа. В исследовании E.A. Kieran et al. (2012) 120 новорожденных на сроке гестации < 31

19

недели рандомизировали по способу NCPAP: через короткие назальные канюли (n=60) или посредством назальной маски (n=60). Травматизация носа отмечена в обеих группах с одинаковой частотой, при этом назальные маски показали большую эффективность, чем канюли в предотвращении интубации и ИВЛ в течение 72 часов после рождения.

1.1.4.NCPAP или nIPPV?

Внастоящее время сохраняется путаница в терминах и понятиях касающихся неинвазивной вентиляции. Стандартный СРАР также часто называют неинвазивной вентиляцией. В фундаментальном руководстве J.P Goldsmith, E.H. Karotkin ―Assisted ventilation of neonates‖ (2010) приведено более 30 аббревиатур, обозна-

чающих неинвазивную вентиляцию легких.

NIPPV (non-invasive intermittent positive pressure ventilation) – неинвазивная вентиляция с перемежающимся положительным давлением. Также часто встречается аббревиатура NIV (non-invasive ventilation). В неонатологии наибольшее рас-

пространение получил вариант nIPPV (nasal intermittent positive pressure ventilation), который в большинстве случаев и называется неинвазивной вентиляцией.

Устройства для проведения собственно неинвазивной вентиляции способны обеспечить постоянное положительное давление в течение дыхательного цикла с добавлением фазового увеличения давления в дыхательных путях. Другими словами, обеспечивают СРАР с изменяющимся уровнем давления. Клинически это напоминает продолжительные ―вздохи‖ на фоне вентиляции с постоянным давлением. Устройства для проведения неинвазивной вентиляции могут быть оборудованы генератором вариабельного потока.

Другим модернизирующим новшеством от производителей дыхательной аппаратуры является внедрение режима синхронизации с самостоятельным дыханием пациента на фоне неинвазивной вентиляции. Данный режим соответственно

20

получил аббревиатуру SnIPPV (Synchronized nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation). Однако если при традиционной ИВЛ доказаны преимущества синхронизированной с пациентом вентиляции, то выгоды применения синхронизации при неинвазивной вентиляции остаются под вопросом.

Сравнительная оценка эффективности nIPPV со стандартной методикой NCPAP отражена в мета-анализе P.G. Davis et al. (2003). Данное исследование показало статистически значимое преимущество nIPPV перед NCPAP в плане профилактики неудачной экстубации. Реинтубация проводилась с меньшей частотой при использовании неинвазивной вентиляции в сравнении с методикой NCPAP (р = 0,01). Следует отметить, что ни в одном исследовании данного мета-анализа не было случаев перфорации желудка, хотя P. Friedlich et al. (1999) и K.J. Barrington et al. (2001) регистрировали случаи отказа от кормления вне связи с применяемой методикой респираторной поддержки.

Вдвух исследованиях отмечено снижение частоты развития бронхолегочной дисплазии при использовании nIPPV, однако их результаты не достигли ста-

тистической значимости (р = 1,07) [Barrington K.J. et al., 2001; Khalaf M.N. et al., 2001]. Не было различий в длительности госпитализации между группами nIPPV

иNCPAP. В качестве главного вывода мета-анализа представлено то, что nIPPV является полезным методом, усиливающим благотворное действие NСРАР у недоношенных детей.

В2012 году проведены три мета-анализа, посвященные сравнению методик nIPPV и NCPAP. Первый из них опубликован в журнале Indian Pediatrics и главной задачей его было сравнение эффективности и безопасности nIPPV и NCPAP, причем, в отличие от предыдущих исследований, не только у недоношенных, но и у доношенных новорожденных [Shifang Tang et al., 2013]. В данный обзор были включены 14 независимых рандомизированных исследований с участием 1052 новорожденных. Приведем основные результаты метаанализа: использование nIPPV улучшает исходы – смертность или БЛД в 36 недель постконцептуального возраста (OR 0,57; 95%ДИ 0,37–0,88); в 5 исследованиях выявлено, что частота