4 курс / Акушерство и гинекология / Миткинов_О_Э_Методы_стартовой_респираторной_поддержки_у_недоношенных

51

1.2.7. Высокочастотная вентиляция легких

Одна из современных разработок в области респираторной терапии новорожденных – высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких (ВЧО ИВЛ). В конце XX столетия этот метод завоевал большую популярность у неонатологов и реаниматологов во всем мире, в том числе и в нашей стране.

С 1980 по 2000 год в англоязычной литературе опубликовано около 1300 статей, посвященных высокочастотной вентиляции. Однако, несмотря на огромное количество публикаций, сохраняются противоречия в отношении того, когда и как она должна использоваться.

Механическая вентиляция, проводимая с частотой дыхания 150–1800 в мин, использующая дыхательный объем, равный или меньше объема мертвого анатомического пространства, называется высокочастотной вентиляцией легких.

Различают три основных типа высокочастотной вентиляции:

1.High-frequency positive pressure ventilation (HFPPV) – ИВЛ, проводимая специально адаптированными аппаратами с высокой частотой. Наиболее распро-

страненный вариант – high-frequency flow interrupter ventilation (HFFIV) – ИВЛ,

при которой на фазе вдоха и выдоха создаются высокочастотные модуляции или осцилляции (пневмоперкуссия). Иначе данный метод называется объемной ВЧ ИВЛ.

2.High-frequency jet ventilation (HFJV) – высокочастотная струйная венти-

ляция легких – обеспечивается вдуванием высокоскоростного прерывистого потока газа непосредственно в воздухоносные пути через трехпросветный адаптер.

3.High-frequency oscillatory ventilation (HFOV) – высокочастотная вентиля-

ция, производимая за счет колебательных движений поршня и диафрагмы. Моделирует активный вдох и выдох. Получила наибольшее распространение в неонатальной практике.

52

Несмотря на существенные различия в механизмах, которыми данные типы ВЧ ИВЛ производят газообмен, между ними имеется и большое сходство. Объем каждого отдельного выдоха равен или даже меньше объема мертвого анатомического пространства. На сегодняшний день хорошо изучены все механизмы газообмена при ВЧ ИВЛ. К ним относятся: основной поток, пенделлюфт, дисперсия Тейлора, кардиогенное смешивание и молекулярная диффузия.

Имеется большое количество исследований на животных, которые говорят о том, что при заболеваниях, прежде всего проявляющихся ателектазами, ВЧ ИВЛ приводит к лучшей легочной инфляции и меньшему повреждению альвеол в сравнении с традиционной ИВЛ [Mcculloch P.R. et al., 1988; Meredith K.S. et al., 1989]. Причем в большинстве исследований использовалась HFOV.

Несмотря на положительные результаты, свидетельствующие о преимуществах использования ВЧ ИВЛ у животных, большинство исследований проведенных у новорожденных детей дают противоречивые результаты.

В 1989 г. Национальный Институт Здоровья США финансировал первое контролируемое клиническое исследование HiFi Study Group. Это исследование не показало никаких плюсов ВЧ ИВЛ по исходам. Считается, что причиной тому было несовершенство дыхательной аппаратуры и методик применения ВЧ ИВЛ, но из-за большого количества детей, принявших участие в исследовании, его результаты имели сильное отрицательное воздействие на данные последующих ме- та-анализов.

Результаты одноцентрового исследования R.H. Clark et al. (1992) показали статистически значимое снижение частоты развития хронических заболеваний легких (ХЗЛ) у детей, получавших HFOV на аппарате Sensor Medics в сравнении с традиционной ИВЛ.

Более поздние исследования D.R. Gerstmann et al. (1996) и M. Keszler et al. (1997) были мультицентровыми и показали, что раннее использование ВЧ ИВЛ, даже как метода стартовой респираторной поддержки, снижает частоту хронических заболеваний легких. Данные исследования были проведены уже в эпоху ру-

53

тинного использования экзогенного сурфактанта. Также была отмечена более высокая выживаемость и более низкая нуждаемость в сурфактанте, а также снижались финансовые затраты при применении HFOV.

U. Thome et al. (1999) первыми провели большое проспективное исследование применения HFFIV у недоношенных новорожденных с РДС. Применение HFFIV не показало положительного влияния на неонатальные исходы, наоборот у детей в группе HFFIV чаще встречался синдром ―утечки воздуха‖. По данным мультицентрового исследования G. Moriette et al. (2001) HFOV снизила нуждаемость в сурфактанте, но не снизило частоту хронических заболеваний легких.

Вначале XXI века опубликованы результаты трех больших исследований: S.E. Courtney et al. (2002) – применение HFOV у 500 детей весом 601–1200 г в первые 4 часа жизни в сравнение со стандартной ИВЛ показало меньшую продолжительность вентиляции, повысило выживаемость и снизило частоту хронических заболеваний легких; A.H. Johnson et al. (2002) – рандомизация в течение часа после рождения на HFOV и традиционную ИВЛ у 797 новорожденных 23–28 недель гестации не выявила разницы в исходах; P. Van Reempts et al. (2003) – рандомизация в течение 6 часов после рождения на HFOV и TCPL у 300 детей с РДС менее 32 недель гестации также не выявила разницы в исходах.

Всистематический обзор D. Henderson-Smart et al. (2003) были включены все вышеперечисленные работы (всего 3257 новорожденных), и он показал следующее: отсутствует разница в смертности; ВЧ ИВЛ немного снижает риск развития хронических заболеваний легких и немного повышает риск развития ВЖК

иПВЛ по сравнению с традиционной ИВЛ.

Таким образом, в течение последних двух десятилетий высокочастотная искусственная вентиляция легких прошла стремительный путь от любопытных физиологических экспериментов до широко утвердившегося метода терапии новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью. Тем не менее, на сегодняшний день найдется немного клиницистов, рассматривающих ВЧ ИВЛ как стартовый метод респираторной терапии особенно у недоношенных новорожден-

54

ных. При этом мало остается и тех, кто расценивает ее лишь как ―спасательный‖ метод вентиляции в случаях, когда традиционная ИВЛ неэффективна, хотя в Российских рекомендательных документах показаниями к ВЧ ИВЛ являются неэффективность традиционной ИВЛ и тяжелые формы синдрома ―утечки воздуха‖ [Володин Н.Н. и др., 2014; Байбарина Е.Н. и др., 2011].

1.2.8. Ингаляции оксида азота и ЭКМО при легочной гипертензии

Механизмы воздействия оксида азота (NO) на организм еще не достаточно изучены, но на сегодняшний день известно, что эта молекула выполняет многие важные биологические функции.

Ингаляции оксида азота (iNO) при легочной гипертензии уже давно являются рутинной практикой неонатальных отделений интенсивной терапии в развитых странах. В РФ, к сожалению, такими возможностями пользуется лишь ограниченное число клиник и научных центров. Персистирующая легочная гипертензия (ПЛГ) у новорожденных возникает от 1 до 6 случаев на 1000 родившихся детей. Нередко ПЛГ осложняет течение синдрома мекониальной аспирации и сепсиса. Статистические данные во многом зависят от диагностических возможностей лечебных учреждений, а в РФ велика вероятность, что такой диагноз в ряде случаев не выставляется и не подтверждается морфологами. Летальность при ПЛГ до применения iNO и экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в раз-

витых странах была > 40%, а в настоящее время 10–12% [Brogan T.V. et al., 2012].

По данным мета-анализа N.N. Finer et al. (2013), в который вошли 12 рандомизированных клинических исследований, применение iNO значительно улучшает оксигенацию более чем у 50% пациентов и позволяет обходиться без экстракорпоральной мембранной оксигенации. В России ЭКМО новорожденным не проводится, а практически единственными методами лечения ПЛГ до сих пор являются: агрессивная гипервентиляция, гипероксия и ощелачивание. По данным M. Walsh-Sukys et al. (2000) такие методы лечения ПЛГ увеличивают летальность,

55

длительность применения ИВЛ и оксигенотерапии, а среди выживших младенцев около 20% имеют серьезный неврологический дефицит. Клиническая эффективность венозных вазодилататоров: MgSO4, нитроглицерин, нитропруссид Na, простациклин, простагландин Е1, талазолин доказательными методами не подтверждена и во всем мире такое лечение считается экспериментальным. И только iNO и ЭКМО по данным тех же авторов имеют доказанную клиническую эффективность. Возможно, в ближайшем будущем данные методы респираторной терапии займут долженствующее положение в отечественной неонатологии.

РЕЗЮМЕ

В настоящее время неинвазивные методы вентиляции легких находят все более широкое применение в неонатологии. К физиологическим эффектам СРАР относятся: улучшение оксигенации, увеличение функциональной остаточной емкости, уменьшение сопротивления верхних дыхательных путей. Использование устройств назального СРАР с постоянным или вариабельным потоком не выявило значимых преимуществ какого-либо из них [Gupta S. et al., 2009, Yagui A.C. et al., 2011, Bober K., 2012]. Развитие неонатальной дыхательной аппаратуры позволяет проводить неинвазивную вентиляцию легких (nIIPV) в различных режимах. На сегодняшний день нет убедительных данных свидетельствующих о большей успешности nIPPV чем стандартный CPAP у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

Применение препаратов экзогенного сурфактанта имеет решающее значение в лечении РДС, а показания для введения сурфактанта могут быть регламентированы локальным протоколом с учетом условий конкретного стационара.

Существует вариабельность в подходах к признанию неэффективной стартовую неинвазивную вентиляцию, причем частота неудач при ее проведении колеблется в довольно широких пределах. Низкая эффективность неинвазивных ме-

56

тодов вентиляции наблюдается у детей с гестационным возрастом менее 25 недель, с массой тела при рождении менее 800 г.

Установка параметров при неинвазивной вентиляции зависит от применяемого аппарата, основной задачей является определение минимального достаточного давления, достижение которого необходимо для поддержания альвеол в расправленном состоянии.

Адекватная вентиляционная поддержка является основным фактором успеха лечения РДС и профилактики вентилятор-индуцированного повреждения легких. Применение неинвазивной вентиляции позволяет снизить риск формирова-

ния бронхолегочной дисплазии [Stroustrup A. et al., 2010, Fischer H.S. et al., 2013].

Для пациентов, нуждающихся в проведении традиционной искусственной вентиляции легких, лучшие шансы на уменьшение осложнений вентиляции дает применение режимов с целевым объемом (VTV). Применение ИВЛ с целевым объемом у новорожденных с РДС сокращает заболеваемость бронхолегочной дисплазией и улучшает неврологические исходы [Wheeler K. I., 2011, Peng W.S. et al., 2014].

57

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ ПАЦИЕНТОВ

Настоящая работа основана на результатах проспективных и ретроспективных исследований.

Для изучения эффективности различных методов стартовой респираторной поддержки у недоношенных новорожденных с респираторным дистресссиндромом проведено проспективное исследование, включающее 201 новорожденного ребенка с гестационным возрастом менее 32 недель и массой тела при рождении менее 1500 г. Исследование проведено в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных Республиканского перинатального центра Республики Бурятия (г. Улан-Удэ) в 2012–2014 гг.

Для изучения клинических исходов у недоношенных новорожденных в зависимости от стартового метода респираторной поддержки проведено ретроспективное исследование, включающее 290 пациентов с гестационным возрастом ≤ 32 недель и массой тела при рождении ≤ 1500 г. Исследование проведено в отделениях новорожденных Республиканского перинатального центра и детской республиканской клинической больницы Республики Бурятия (г. Улан-Удэ), включены дети, рожденные в 2009–2013 гг.

Таким образом, в исследование включены новорожденные дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.

Критерии исключения из исследования:

дети, не нуждающиеся в респираторной поддержке;

наличие врожденных пороков развития;

58

наличие диагностированной пренатально тяжелой инфекционной пато-

логии;

наличие врожденной эндокринной патологии.

План и объем исследований представлен в табл. 2.1.

Таблица 2.1.

Темы и вид исследования.

По каждой теме исследования выделены группы.

59

Выявление факторов, влияющих на эффективность неинвазивной вентиляции легких как стартового метода респираторной поддержки у недоношенных новорожденных.

Для данного исследования определена группа неинвазивной вентиляции (группа НВ), состоящая из недоношенных новорожденных, у которых в качестве стартового метода респираторной поддержки использована неинвазивная вентиляция. Характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 2.2. и рис. 2.1. и 2.2.

Таблица 2.2.

Общая характеристика пациентов группы НВ.

Рисунок. 2.2. Распределение детей группы НВ по гестационному возрасту. Распределение детей по гестационному возрасту и массе тела при рождении

отличалось от нормального, при этом количество новорожденных девочек превалировало.

Исследование неонатальных исходов в зависимости от метода респираторной поддержки: неинвазивная вентиляция и традиционная ИВЛ.

Проведен ретроспективный анализ ближайших клинических исходов у 290 недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ. Исследование носило наблюдательный характер по типу случай-контроль. В зависимости от метода стартовой респираторной поддержки дети вошли в следующие группы:

группа НВ – 123 ребенка, у которых в качестве стартового метода респираторной поддержки использовали неинвазивную вентиляцию;

группа ИВЛ – 167 детей получавших с рождения традиционную ИВЛ;

группа эффективная НВ – 99 детей, у которых неинвазивная вентиляция использована как единственный метод респираторной поддержки;

группа неэффективная НВ – 24 ребенка, находящихся на неинвазивной вентиляции, но потребовавших интубации и перевода на традиционную ИВЛ.

Сравнительная характеристика пациентов указанных групп представлена в табл. 2.3.

Не выявлено различий между группами по гестационному возрасту и массе тела при рождении. Дети, получавшие ИВЛ как стартовый метод респираторной

терапии, имели более низкую оценку по шкале Апгар.