4 курс / Акушерство и гинекология / Медицинские_материалы_и_имплантаты_с_памятью_формы_В_14_томах_Том
.pdfÒ.7
Заслуженный врач РФ, академик международной академии (SME), доктор медицинских наук, профессор Владимир Владимирович БАХАЕВ – руководитель нового направления в гинекологии, связанного с применением сверхэластичных имплантатов с памятью формы
Оглавление |
1 |
НИИ МЕДИЦИНСКИХ МАТЕРИАЛОВ И ИМПЛАНТАТОВ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ |
|
СИБИРСКОГО ФИЗИКО-ТЕХНИЧЕСКОГО ИНСТИТУТА ПРИ ТОМСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УНИВЕРСИТЕТЕ
НОВОКУЗНЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И ИМПЛАНТАТЫ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ
(В 14 томах)
Под редакцией заслуженного деятеля науки РФ, профессора
Виктора Эдуардовича Гюнтера
Том 6
ИМПЛАНТАТЫ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ В ГИНЕКОЛОГИИ
Томск
2010
2 |
Оглавление |
|
|
УДК 618.1:616.31-089:669.295 ББК 57.1+54.5
Г 99
Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы: В 14 томах / Под ред. В.Э. Гюнтера.
ISBN 978-5-98589-036-5
Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Имплантаты с памятью формы в гинекологии. Т. 6 / В.В. Бахаев, В.Э. Гюнтер, Г.Ц. Дамбаев, Е.Л. Бахаева, И.Я. Чернявский, И.Г. Куценко, В.Н. Ходоренко, О.В. Чернявская, М.Ю. Фатюшин, О.В. Радкевич / Под ред. В.Э. Гюнтера. – Томск: Изд-во МИЦ, 2010. – 220 с.
ISBN 978-5-98589-039-6
В книге представлены современные подходы к патогенезу пролапса гениталий у женщин и функциональным нарушениям со стороны мочевого пузыря и прямой кишки. Отражены используемые традиционные и новые методы оперативного лечения пролапса гениталий с использованием имплантатов с памятью формы. Рассмотрены проблемы прерывания беременности с использованием сверхэластичных имплантатов с памятью формы. Предложена классификация пролапса гениталий у женщин по локализации, степени выраженности и наличию функциональных нарушений. Использование имплантатов на основе сверхэластичных материалов с памятью формы позволяет существенно улучшить методологию лечения и повысить качество жизни пациентов.
УДК 618.1:616.31-089:669.295 ББК 57.1+54.5
Рецензент – доктор медицинских наук, профессор С.И. Шкуратов
ISBN 978-5-98589-039-6 (т. 6) ISBN 978-5-98589-036-5
©НИИ медицинских материалов
иимплантатов с памятью формы СФТИ при ТГУ, 2010
©ООО «НПП «МИЦ», 2010
Оглавление |
3 |
|
|
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение |
6 |
Глава 1. Современные представления о пролапсе гениталий у женщин |
8 |
1.1. Этиология пролапса гениталий |
8 |
1.2. Патогенез пролапса гениталий |
12 |
1.3. Клиническая картина пролапса гениталий |
15 |
1.4. Качество жизни при пролапсе гениталий |
17 |
1.5. Диагностика пролапса гениталий и нарушений функций тазовых органов |
19 |
1.6. Вопросы классификации пролапса гениталий |
28 |
Глава 2. Современные методы лечения пролапса гениталий |
35 |
2.1. Технологии консервативного лечения пролапса гениталий |
35 |
2.2. Технологии хирургического лечения пролапса гениталий |
36 |
2.3. Современные имплантаты из никелида титана |
44 |
2.3.1. Биофизические свойства никелида титана |
44 |
2.3.2. Имплантаты из никелида титана в медицине |
48 |
Глава 3. Особенности реабилитации больных с выраженными проявлениями |
52 |
пролапса гениталий |
|
3.1. Клиническая характеристика больных пролапсом гениталий III–IV степени |
52 |
3.2. Предоперационная подготовка |
62 |
3.3. Общие принципы оперативного лечения пролапса гениталий |
63 |
3.4. Особенности послеоперационного ведения больных |
65 |
Глава 4. Хирургическое лечение пролапса гениталий с использованием порис- |
68 |
тых сверхэластичных имплантатов из никелида титана |
|
4.1. Повышение эффективности операции срединной кольпорафии |
68 |
4.2.Использование пористо-проницаемых имплантатов из никелида титана при реконструкции пузырно-влагалищной перегородки с укреплением сфинктера мочевого
пузыря |
76 |
Глава 5. Хирургическое лечение пролапса гениталий с использованием сетча- |
85 |
тых сверхэластичных имплантатов из никелида титана |
|
5.1. Реконструкция пузырно-влагалищной перегородки сетчатым имплантатом из ни- |
85 |
келида титана |
|
5.2. Реконструкция ректовагинальной перегородки сетчатым имплантатом из никелида |
87 |
титана |
|
5.3. Непосредственные результаты оперативного лечения пролапса гениталий с исполь- |
88 |
зованиемсетчатыхимплантатовизникелидатитана |
|
5.4. Возможности использования сетчатых имплантатов из никелида титана при слож- |
95 |
ных рецидивирующих формах пролапса гениталий |
|
Глава 6. Реконструкция пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок |
|
при пролапсе гениталий у женщин с использованием сверхэластичной нити из |
101 |
никелида титана |
|
6.1. Реконструкция пузырно-влагалищной перегородки с использованием сверхэла- |
|
4 |
Оглавление |
стичной нити из никелида титана |
101 |
6.2. Реконструкция ректовагинальной перегородки с использованием сверхэластичной |
103 |
нити из никелида титана |
|
6.3. Результаты оперативного лечения пролапса гениталий с использованием технологий |
|
армированияпузырно-влагалищнойиректовагинальнойперегородоксверхэластичной |
105 |
нитьюизникелидатитана |
|
Глава 7. Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения про- |
|
лапса гениталий с использованием имплантатов из никелида титана влагалищ- |
116 |
ным доступом |
|
7.1. Косметический эффект после хирургической коррекции пролапса гениталий III–IV |
116 |
степени влагалищным доступом |
|
7.1.1. Косметический эффект после операции срединной кольпорафии |
116 |
7.1.2. Косметическая эффективность реконструкций пузырно-влагалищной и рек- |
118 |
товагинальной перегородок |
|
7.2. Функциональный эффект после хирургической коррекции пролапса гениталий III– |
124 |
IV степени влагалищным доступом |
|
7.2.1. Функциональный эффект после операции срединной кольпорафии |
124 |
7.2.2.Функциональная эффективность реконструкций пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок при использовании сверхэластичных мате-
риалов на основе никелида титана |
126 |
7.3. Микробиоценоз влагалища при использовании имплантатов из никелида титана |
140 |
при хирургическом лечении пролапса гениталий |
|
7.4. Исследование качества жизни у пациенток |
147 |
Глава 8. Пластика дефектов ректовагинальной перегородкипористымникелидом |
151 |
титана |
|
8.1. Этиология, способы и результаты лечения ректовагинальных свищей |
151 |
8.1.1. Этиология прямокишечно-влагалищных свищей |
151 |
8.1.2. Способы и результаты лечения ректовагинальных свищей |
154 |
8.2. Создание новых конструкций и технологий моделирования дефектов ректоваги- |
157 |
нальной перегородки |
|
8.2.1. Конструкции для моделирования дефектов ректовагинальной перегородки |
157 |
8.2.2. Имплантаты пористого никелида титана для пластики дефектов ректоваги- |
158 |
нальной перегородки |
|
8.2.3. Моделирование дефектов ректовагинальной перегородки (I этап) |
160 |
8.2.4. Пластика дефектов ректовагинальной перегородки пористым никелидом ти- |
162 |
тана (II этап) |
|
8.2.5. Морфологическая характеристика тканей из зоны функционирующего свища |
163 |
(I этап) |
|
8.2.6. Морфологическая характеристика тканей из зоны санированного свища |
166 |
(II этап) |
|
8.2.7. Результаты спектрального анализа тканей ректовагинальной перегородки |
167 |
после имплантации никелида титана |
|
8.3. Клинические результаты пластики дефектов ректовагинальной перегородки |
168 |
8.3.1. Регистрация запирательной функции аппарата прямой кишки |
168 |
8.3.2. Клиническая характеристика больных |
172 |
8.3.3. Предоперационная подготовка больных |
172 |
8.3.4. Методика закрытия дефектов ректовагинальной перегородки имплантатами |
175 |
из пористого никелида титана |
|
8.3.5. Отдаленные результаты |
184 |
8.3. Пластика тазового дна с использованием сверхэластичного тканевого никелида |
184 |
титана |
Оглавление |
5 |
Глава 9. Прерывание беременности с использованием сверхэластичных мате- |
189 |
риалов с памятью формы |
|
9.1. Методы прерывания беременности в поздние сроки |
189 |
9.2. Клиническаяхарактеристикапациенток, прерывавшихбеременностьвпоздниесроки |
190 |
9.3. Методы исследования пациенток, прервавших беременность |
194 |
9.4. Метод прерывания беременности путем интраамнионального введения просто- |
196 |
гландина F2-альфа и гипертонического раствора хлорида натрия |
|
9.5. Комбинированный метод прерывания беременности путем интраамнионального |
|
введения гипертонического раствора хлорида натрия с простагландином F2- |
197 |
альфа и интрацервикального введения дилататора из никелида титана |
|
9.6. Экспериментальные исследования хирургической стерилизации труб с использо- |
198 |
ванием имплантатов из никелида титана |
|
9.7. Методики операции хирургической стерилизации с использованием эластичных |
201 |
клемм из никелида титана |
|
Заключение |
203 |
Литература |
205 |
Библиография |
213 |
6 |
Оглавление |
|
|
ВВЕДЕНИЕ
Одной из важнейших проблем гинекологии является пролапс гениталий – патология, достигающая 34,1–56,3% среди женской популяции некоторых стран. По данным отечественных авторов частота пролапса гениталий колеблется от 1,7 до 38,9% и среди гинекологических заболеваний составляет 28–38,9%, около 15% от так называемых больших гинекологических операций. В структуре плановых показаний к оперативному лечению выпадение матки и влагалища занимает третье место после доброкачественных опухолей и эндометриоза. Дополнительно выделяют группу больных с пролапсом гениталий после гистерэктомии. Истинное число выпадений и опущений культи влагалища мало исследовано. Пролапс культи влагалища после гистерэктомии лапаротомным доступом у женщин, не имевших ранее пролапса гениталий, наблюдается у 2–5% больных. При наличии опущения или выпадения тазовых органов число таких больных составляет 12–43%. По другим данным после абдоминального и трансвагинального доступов опущение купола влагалища, выпадение стенок и полный выворот влагалища с энтероцеле наблюдается у 26% женщин. Иногда это связано с неадекватной фиксацией культи влагалища.
Особую актуальность проблема пролапса гениталий приобретает ввиду тенденции к «омоложению» этой патологии, сопровождаемой тяжелыми дисфункциональными изменениями соседних органов. У 85,5% больных развиваются функциональные расстройства смежных органов: недержание мочи – у 70,1% пациенток, нарушение дефекации – у 36,5%, диспареуния – у 53,3% больных.
Клинические проявления и дисфункции тазовых органов приносят женщинам и физические и моральные страдания, негативно влияют на состояние общего здоровья, сексуальную активность, снижают трудоспособность, приводят к депрессии, неврозам и отчужденности личности от общества, разладам в семейной жизни. Это сопровождается снижением качества жизни, что выводит проблему за рамки сугубо медицинской. Решение её лежит не только в сфере медицины, оно значительно шире – в сфере экономики и социальных аспектах охраны труда женщин.
Пролапс гениталий является и актуальной клинико-хирургической проблемой в современной гинекологии. До настоящего времени отсутствуют единые представления об этиопатогенезе и классификация пролапса гениталий, стандарты обследования, эффективные технологии профилактики рецидивов после хирургической коррекции.
Введение |
7 |
Оглавление |
Устранение пролапса гениталий с восстановлением функций тазовых органов и надежной профилактикой рецидивов заболевания – это не решенная в настоящее время задача. Если при умеренно выраженных проявлениях консервативными методами лечения можно добиться компенсации дисфункции мочевого пузыря, прямой кишки и половой жизни, то при выраженных формах они часто не эффективны. Консервативные методы лечения могут затормозить прогрессирование пролапса гениталий только на ранних этапах развития заболевания.
Основным методом лечения является хирургический. По данным исследователей существует от 200 до 500 видов операций по устранению пролапса гениталий. Такое большое количество операций объясняется тем, что полученные результаты не всегда устраивают пациенток и врачей. Сохраняется определенная частота рецидивов и дисфункций мочевого пузыря, прямой кишки и сексуальной жизни, интра- и послеоперационные осложнения, побочные негативные эффекты. Так, частота рецидивов колеблется от 5 до 40%,
аиногда достигает 50%.
Всвязи с высокой частотой рецидивов заболевания после оперативного лечения высок интерес к применению нового поколения имплантационных материалов для восстановления фасциальных дефектов тазового дна. В реконструктивной тазовой хирургии разработаны методы лечения с использованием нерассасывающихся синтетических материалов (полипропилен и др.) для более надежного восстановления тканевых дефектов. Однако использование таких материалов сопровождается хронической воспалительной реакцией у реципиента, потерей прочности, разрушением и асептическим отторжением имплантата. Их невозможно использовать в условиях местного инфицирования.
Материалы на основе никелида титана медицинского назначения, разработанные в НИИ медицинских материалов с памятью формы (г. Томск), характеризуются высокой степенью биосовместимости, проявляя свойства, близкие к гистерезисным свойствам тканей организма. Такие материалы открывают перспективы создания новых методов лечения в реконструктивной гинекологии.
8 |
Г л а в а 1. Современные представления о пролапсе гениталий у женщин |
|
|
Глава 1
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОЛАПСЕ ГЕНИТАЛИЙ У ЖЕНЩИН
1.1. Этиология пролапса гениталий
Исследователи всего мира на протяжении многих лет ведут оживленную дискуссию о причинах ПГ. Несмотря на усилия многих поколений гинекологов, хирургов, анатомов и врачей других специальностей, единого мнения об этиологии и патогенезе ПГ до сих пор не выработано. Ни одна из множества предложенных теорий не дает полного объяснения всех причин возникновения пролапса. Специалисты и ученые считают вопрос этиологии ПГ одним из самых запутанных.
По третьему закону механики сила уравновешивается оказываемым ей противодействием. Например, сила внутрибрюшинного давления (ВБД) уравновешивается сопротивлением мягкотканных структур, которые заполняют пространство между тазовыми костями. Органы брюшной полости смещаемы, следовательно, ведут себя, как жидкая среда. Оказываемое на них давление передается на тазовое дно и равномерно распределяется по нему. Ранее высказывалось мнение о существовании «векторных сил», которые передаются рикошетом с одного участка на другой, но таких «векторных сил»
вжидкой среде не существует.
Внорме сопротивление, оказываемое мягкими тканями, достаточно, чтобы выдержать внутрибрюшное давление без возникновения разрывов и недостаточности тазового дна. Дефект тазового дна может быть обусловлен двумя причинами: превышением действующей силы прочности неизмененных структур тазового дна и наличием слабых мест, которые не выдержали даже обычную силу воздействия. Эти причины – чрезмерная нагрузка и ана-
томическая слабость – часто сочетаются.
Если функция тазового дна не нарушена, органы малого таза сохраняют свое нормальное расположение. Если поддерживающий механизм недостаточен, то один или несколько тазовых органов могут выходить наружу. Традиционно дефекты в поддерживающем аппарате малого таза называют соответственно смещенному органу (например, цистоцеле, ректоцеле), как если бы нарушение было связано именно с этим органом (мочевым пузырем или прямой кишкой). Это обстоятельство вносит путаницу в вопрос о причинах выпадения органов малого таза. Иногда поддерживающий аппарат описывают для каждого органа в отдельности, как если бы они не были взаимосвязаны, хотя, в сущности, анатомические структуры тазового дна формируют единое целое, функционирующее как единое образование, поддерживаемое спереди лобковым симфизом, сзади – крестцом, а с боков – тазовыми костя-