4 курс / Акушерство и гинекология / Медицинские_материалы_и_имплантаты_с_памятью_формы_В_14_томах_Том

152Г л а в а 8. Пластика дефектов ректовагинальнойперегородкипористымникелидомтитана

Ксложным повреждениям промежности приводят и родоразрешающие операции: наложение акушерских щипцов, использование вакуумэкстрактора, плодоразрушающие операции. В.М. Проценко (1990) наблюдал у 312 пациенток с прямокишечно-влагалищными свищами, из них у 138 свищ стал исходом оперативных родов.

В случае травмы промежности свищи возникают вследствие неполного заживления раны кишки после ушивания разрыва, выполненного в качестве неотложного оперативного вмешательства, если не замечена травма кишки или она повреждена во время операции; при несостоятельности кишечных швов или нагноении послеоперационной раны (Брауде И.Л., Мандельштам А.Э., 1960; Ельцов-Стрелков В.И., 1978; Краснопольский В.И., 1986; Hibbard L.T., 1978; Nichols D.H., 1983).

По данным литературы, частота послеродовых свищей составляет от 0,06 до 5% (Шусер А.А., 1938; Елаева А.Я., 1975). В структуре всех видов свищей они занимают первое место.

Оперативные вмешательства в аноректальной области – вторая по частоте причина травматических прямокишечно-влагалищных соустий. По данным различных авторов, их частота колеблется от 10 до 26,7% (Стрельников В.Н., 1979; Аль-Рикаби А.А., 1980; Проценко В.М., 1990).

Наиболее часто прямокишечно-влагалищные свищи осложняют такие операции, как иссечение доброкачественных новообразований ректовагинальной перегородки и параректальной клетчатки, пластические операции на влагалище и промежности, ликвидация свищей прямой кишки, экстирпация

матки, кольпопоэз, иссечение ретроцервикального эндометриоза (Ами-

нев A.M., 1963; Краснопольский В.И., 1986; Gorenstein L., 1988).

К группе травматических свищей относят и патологические соустья лучевой этиологии, возникшие в результате лечения злокачественных поражений органов малого таза.

Редкими причинами травматического повреждения ректовагинальной перегородки могут быть эхинококкоз, насильственный половой акт, бытовые травмы, огнестрельное ранение промежности, инородные тела, приводящие к пролежням. Описаны прямокишечно-влагалищные свищи, возникшие на фоне болезней крови, после введения ректальных суппозиториев с эрготамином с целью снятия головной боли (Аминев A.M., 1973; Блинничев Н.М., 1978; Rothenberger D.A., 1982).

Вгруппе свищей воспалительного генеза преобладают фистулы, осложнившие острый парапроктит. По данным литературы, они составляют 5–45% всех видов ректовагинальных соустий. Часто здесь свищи – исход вскрывшегося гнойника, но может быть и результатом нерадикального хирургического лечения острого парапроктита (Дульцев И.В., 1984; Краснопольский В.И., 1986; Галеев М.А., 1987).

Вэту же группу входят и свищи, образовавшиеся на фоне болезни Крона

инеспецифического язвенного колита.

Radeliffe A.G., Ritche J.К., Hawley P.R. (1986) сообщили, что в Лондон-

ском госпитале Святого Марка за 25 лет пролечено 886 женщин с болезнью Крона, у 90 из них обнаружены прямокишечно-влагалищные свищи, опери-

рованы были 12 больных. De Domal F.T., Watts J.M., Watkinson G (1966) на-

блюдали ректовагинальные фистулы у 3,6% больных, страдающих неспецифическим язвенным колитом, общее их число составило 465.

Врожденные прямокишечно-влагалищные свищи при нормально сформированном заднем проходе у взрослых встречаются редко. Эта патология в основном описывается в литературе, посвященной ее коррекции у девочек.

8.1.2. Способы и результаты лечения ректовагинальных свищей

По мнению большинства авторов, основной метод лечения прямокишеч- но-влагалищных соустий – хирургический, но существует и противоположное мнение, что свищи могут заживать самостоятельно, либо в результате консервативной терапии (Кабулова Х.Р., 1975; Уразаев А.З., 1975; Красно-

польский В.И., 1986; Brown L., 1880; Bandy L.C., 1983).

У многих авторов имеются собственные методики, использование которых привело к положительным результатам. К ним относятся метод аутогемообкалывания свища, высокие сифонные клизмы, «химическая фистулэктомия» (Кабулова Х.Р., 1975; Краскопольский В.И., 1986). Кроме того, применяют разные комбинации антибиотиков, сульфаниламиды, спринцевание влагалища, местные аппликации мазей, диатермокоагуляцию точечных свищей.

До настоящего времени не существует единого мнения в выборе срока операции. Однако все большее число авторов склоняется к тому, что наиболее благоприятен период 4–6 мес с момента формирования свища. В более ранние сроки высок риск рецидивов свища, в более поздние – угроза восходящей инфекции с поражением гениталий и мочевыводящих путей (Дульцев Ю.В., 1984; Кузуров Г.П., 1986; Краснопольский В.И., 1986; Goldberg S.M., 1980; Sowier J., 1985).

В литературе описано более 30 оперативных методик и их модификаций для ликвидации ректовагинальных фистул. С момента первой операции, проведенной по поводу прямокишечно-вагинального свища, и до настоящего времени идет поиск «универсальной» операции, которая могла бы разрешить все проблемы.

Наиболее оптимальные методы оперативного лечения, использующиеся в наше время, обобщил в своей работе В.М. Проценко (1991), ниже приводится его таблица принципов операций.

1. Ликвидация свища с использованием местных тканей:

1) иссечение свища с ушиванием свищевых отверстий: путем расщепления ректовагинальной перегородки и мышечной пластики; влагалищным доступом и мышечной пластикой; прямокишечным доступом; транссфинктерным доступом; промежностным доступом;

154Г л а в а 8. Пластика дефектов ректовагинальнойперегородкипористымникелидомтитана

2)иссечение свища с проведением лигатуры;

3)рассечение свища и фистулэктомия;

4)рассечение свища с реконструкцией промежности;

5)инвагинационный метод.

2. Ликвидация свища перемещенными тканями:

1) низведение передней стенки прямой кишки; 2) низведение слизисто-мышечного лоскута прямой кишки и мышечная

пластика; 3) перемещение лоскутов слизистой прямой кишки;

4) закрытие свища перемещенными мышечными лоскутами; 5) закрытие свища ауто-, гетеро- и аллотрансплантатами. 3. Ликвидация свища внутрибрюшными операциями:

1)разделение органов с ушиванием свищевых отверстий;

2)резекция прямой кишки;

3)«рукавный» коло-анальный анастомоз;

4)прочие операции.

4. Паллиативные операции.

В настоящее время наиболее распространен метод иссечения свища с последующим раздельным ушиванием свищевых отверстий. Основы успеха этого метода – достаточная мобилизация обоих органов и смещение линий швов относительно друг друга. В полной мере этим условиям отвечает операция с использованием принципа «лоскутного» метода, предложенного J. Lawson-Tait в 1872 г. для реконструкции промежности при ее застарелых разрывах. Важные модификации внесли в эту операцию J.C. Warren (1882), дополнившие ее сфинктерлеваторопластикой. В современном виде операция выполняется следующим образом. Поперечным разрезом задняя стенка влагалища отделяется от передней стенки прямой кишки, производится мобилизация до полной подвижности стенок обоих органов, при этом пересекается свищевой ход. Свищевое отверстие в стенке прямой кишки ушивается со стороны раны двумя рядами узловатых кетгутовых швов без прокалывания слизистой оболочки. Третий ряд швов накладывается на внутренние поверхности леваторов, затем выделяются и сшиваются концы поврежденного наружного сфинктера. В стенке влагалища иссекается клиновидный лоскут с остатками свища, дефект восстанавливается узловыми кетгутовыми швами. Кожная рана ушивается наглухо в поперечном направлении.

Из 196 оперированных в НИИ проктологии МЗ РСФСР по данной методике только у 9 в отдаленные сроки наступил рецидив, функция сфинктера у всех больных была хорошей (Стрельников В.Н., Дульцев Ю.В., 1980). В.М. Проценко оперировал 54 больных с прямокишечно-влагалищными свищами акушерской этиологии методом расщепления в комбинации с передней сфинктеролеваторопластикой и достиг хороших функциональных результатов. А.А. Аль-Рикаби (1980) также констатирует об успешном использовании данной методики. О положительных результатах сообщается и в

других публикациях (Аминев A.M., 1959; Рыжих А.Н., Назаров Л.У., 1963; Никольская Т.В., 1973; Кузуров Г.П., 1986).

В конце 17 в. De Marchet произвел ушивание ректовагинального свища через влагалище и стал родоначальником еще одного направления в хирургии прямокишечно-влагалищных свищей (Daniels B., 1949).

Литературные данные свидетельствуют о том, что трансвагинальный доступ применяется достаточно широко, так как он имеет ряд преимуществ. Основные из них – сравнительно свободный оперативный простор и возможность расширить операционное поле в случае необходимости различными разрезами задней стенки влагалища. Чрезвлагалищный путь – единственный, посредством которого возможен доступ к высоким свищам, кроме абдоминального, и располагает рядом вспомогательных приемов, облегчающих мобилизацию кишки, влагалища и наложение швов (Атабеков Д.Н.). К ним относятся «заплатный» метод А.Э. Мандельштама (1950), когда слизистую влагалища заднюю губу шейки матки или выкроенный участок ее слизистой используют в качестве «заплаты» на свищевое отверстие. Кроме того, при мобилизации задней стенки влагалища возможно вскрытие брюшины заднего дугласова кармана, чем достигается значительное увеличение мобильности передней стенки прямой кишки (Отт Д.О., 1928), что позволяет ушить высокий свищевой дефект.

Для разобщения кишечных и влагалищных швов при данном доступе чаще используют порцию леваторов после их мобилизации (операция Warren J.C., 1882) или проксимальную часть передней полуокружности наружного сфинктера.

Операция J.C. Warren (1882) наиболее распространена, после дополнения ее сфинктеропластикой она стала методом выбора при лечении больных с явлениями инконтиненции, сочетающейся с прямокишечно-влагалищным свищем. Неоспоримые достоинства влагалищного доступа – отсутствие манипуляций на коже и подкожной клетчатке, что значительно снижает риск гнойных осложнений.

Однако, по мнению ряда авторов, невозможность радикального иссечения внутреннего отверстия в технически сложных случаях приводит к достаточно высокому числу рецидивов (Аминев А.М.).

Именно возможность полного иссечения свищевого отверстия в кишке предопределила появление операций, выполняющихся прямокишечным доступом. В условиях эндоректального доступа швы на кишечную стенку накладываются в оптимальных условиях. Запирательный аппарат кишки в ходе операции остается интактным (Cuthberston A.M., 1973; Goldberg S.M., 1980; Rothenberger D.A., 1983). D.M. Gallagher, R.A. Scarborough (1962) считают трансректальный доступ основным в хирургии ректовагинальных соустий. По мере накопления опыта стало очевидным, что эндоректальный доступ имеет ограниченный круг показаний – свищи среднего уровня.

Наиболее надежное разобщение свищевого хода и просвета прямой кишки достигается при перемещении ректальной стенки и ее слизисто-

8.2. Создание конструкций и технологий моделирования дефектов ректовагинальной перегородки 157

невозможным выполнение леваторопластики, что ставит исход операции под сомнение.

Дабы не зависеть от местных условий, мы предлагаем новый пластический материал, как для разобщения линии швов, так и для укрепления промежности. Степень приживления имплантатов из этого материала не зависит от состояния местных тканей.

Имплантаты выполнены из пористого никелида титана.

8.2. Создание новых конструкций и технологий моделирования дефектов ректовагинальной перегородки

8.2.1. Конструкции для моделирования дефектов ректовагинальной перегородки

Для создания моделей дефектов ректовагинальной перегородки использовали несколько конструкций различной конфигурации из никелида титана с эффектом памяти формы. Конструкции изготовлены из сплавов со следующими параметрами формовоcстановления:

ТН-1ХЭ (-10÷15 °С); ТН-10 (10÷25 °С).

Конструкции выполнены из проволоки толщиной 0,3 мм и имеют форму прямого зажима, кольцевидного зажима с пуговчатыми расширениями на концах и форму металлической нити, свернутой в спираль (рис. 8.1). Необходимая конфигурация придавалась конструкциям при температуре 400, 500 °С.

Готовые изделия полировались в растворе фтористоводородной, азотной кислот и дистиллированной воды в соотношении 1:4:5. При этом с поверхности металла снималась окалина, исчезали царапины и шероховатости.

Рис. 8.1. Конструкции из никелида титана с эффектом памяти формы для моделирования дефектов ректовагинальной перегородки

158Г л а в а 8. Пластика дефектов ректовагинальнойперегородкипористымникелидомтитана

Воснове механизма действия данных конструкций лежит одно из физи- ко-механических свойств сплава никелида титана, а именно: эффект памяти формы. Он позволяет моделировать свищ необходимой формы, так как при последующем нагревании конструкция восстанавливает свой прежний вид и, воздействуя на подлежащие ткани (прижимаясь к ним), осуществляет постоянную компрессию последних по своим первоначально заданным плоскостям.

8.2.2. Имплантаты пористого никелида титана для пластики дефектов ректовагинальной перегородки

С целью выяснения возможности применения никелида титана в качестве материала для закрытия дефектов ректовагинальной перегородки мы использовали два вида имплантатов: пластины пористого никелида титана в виде «устройства для закрытия свищей полых органов» и изолированные пластины, выполненные из того же материала.

Материал для изготовления имплантатов был разработан совместно с НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск).

Устройство для закрытия свищей полых органов состоит из двух пластин пористого никелида титана марки ТН-1П с пористостью 60%. Одна из пластин внутриполостная обтурирующая, другая – накладная. Накладная пластина, служащая упором, повторяет по форме обтурирующую, но превосходит ее поперечным размером на 6–10 мм, что позволяет избежать концентрацию усилий в области краев пластин и предотвратить нарушение микроциркуляции, некроз и последующее отторжение обтурированной области. Пластины крепятся друг с другом шовным материалом или посредством двух проволочных усов из никелида титана, закрепленных в средней части обтурирующей пластины и пропущенных через отверстие накладной пластины

(рис. 8.2).

Рис. 8.2. Схема пластики прямо- кишечно-влагалищного свища обтуратором свищей полых органов

8.2. Создание конструкций и технологий моделирования дефектов ректовагинальной перегородки 159

Обтурация по всему периметру свища производится одновременно с внутренней и внешней стороны пораженной стенки полого органа. Учитывая, что обтуратор состоит из двух частей – пористой пластины и проволочных усов из непористого никелида титана, эффект обусловлен, с одной стороны, эффектом памяти формы, который позволяет проволочным усам удерживать обтурирующие пластины в заданном положении, с другой – пористостью и смачиваемостью, за счет чего происходит врастание тканей и превращение конструкции в биосовместимый. В изолированном пористом размеры пор до 100 мкм, пористость 30–50%. Наибольшее значение для его приживаемости имеют только пористость и смачиваемость. По мере прорастания постепенно теряет свойства инородного тела и приобретает такую особенность живой ткани как эластичность. Механизм памяти формы основной роли в действии имплантата не играет.

Размеры и форма определяются в ходе операции непосредственно перед закрытием свища. Вырезается из заготовки, имевшей форму круглой пластины диаметром 6 см и толщиной 0,2 мм (рис. 8.3–8.4).

Для лучшей ориентации в топографо-анатомических соотношениях мы применяли ограничитель просвета полых органов. Он выполнен из никелида титана с эффектом памяти формы и состоит из замкнутой, свернутой в цилиндр зигзагообразной проволочной пружины с регулярным шагом и округлыми сгибами (рис. 8.5). Перед употреблением и в уменьшенном состоянии вводится в просвет органов.

Как известно, вокруг свищевого отверстия в тканях промежности и влагалища развиваются воспалительные и рубцовые процессы, которые часто приводят к патологическому сужению последнего, затрудняют подход к свищу, выбор оптимальной оперативной техники. Ограничитель просвета полых органов позволяет за 10–15 с расширить просвет влагалища до заданного диаметра, при этом живая ткань приспосабливается к постепенному воздействию и растягивается. Устройство и его варианты апробированы в проктологии, применяются для дилатации кишечника, кровеносных сосудов, пищевода (Гюнтер В.Э. и соавт., 1992).