4 курс / Акушерство и гинекология / Медицинские_материалы_и_имплантаты_с_памятью_формы_В_14_томах_Том

Дисфункции без сочетания друг с другом имелись у 43,70% больных ПГ: ДМП – 30,76%, ДПК – 5,93%, СД – 7,01%. У другой половины больных имелось несколько дисфункций. Сочетание двух видов дисфункций отмечено у 33,45% больных ПГ (50,57% – основная группа и 25,53% – контрольная). Сочетание трех видов дисфункций имели 12,77% обследованных с ПГ (20,45% – с имплантатами и 9,20% – без имплантатов).

Жалобы на неудовлетворенность состоянием области половых органов высказывали все пациентки (табл. 3.11): дискомфорт в области половых органов – в 76,98% (93,75% – с имплантатами и 69,21% – без имплантатов), ощущение инородного тела во влагалище – в 48,56% (55,11 и 45,79% соответственно), выпадение половых органов – в 33,09% (32,95 и 33,16% соответственно), боли внизу живота и пояснице – в 31,48% (32,95 и 30,78% соответственно), ощущение тяжести внизу живота – в 28,96% (32,37 и 27,37% соответственно), бели и сухость во влагалище – в 15,29% (17,61 и 14,21% соответственно) случаев. При этом имелось сочетание жалоб. В среднем на больную такого характера жалоб было 2,35.

ДМП выявлена у 152 (86,86%) из 175 больных с имплантатами, у 263 (80,92%) из 325 больных без имплантатов, т.е. у 425 (82,87%) из 500 больных с осложненной формой ПГ (см. табл. 3.10).

При ДМП (табл. 3.12) больных беспокоили: учащенные мочеиспускания – в 68,67% (55,92% – с имплантатами и 76,05% – без имплантатов), недержание и неудерживание мочи – в 65,06% (70,39 и 61,98 % соответственно), ощущение остаточной мочи – в 59,76% (56,58 и 61,60% соответственно), затруднения при мочеиспускании – в 56,14% (52,63 и 58,17% соответственно), ложные позывы на мочеиспускание – в 41,93% (45,39 и 39,93% соответственно), никтурия – в 20,24% (23,68 и 18,2% соответственно) случаев.

В 26,18% случаев, указывая на наличие сексуальной дисфункции, пациентки затруднились конкретизировать вид дискомфорта.

Таблица 3.14

Симптомы сексуальной дисфункции при пролапсе гениталий III–IV степени

62 Г л а в а 3. Особенности реабилитации больных с выраженными проявлениями пролапса гениталий

После уточнения диагноза, степени и формы ПГ, причины его возникновения и при наличии показаний к оперативному лечению начиналась предоперационная подготовка больной.

3.2. Предоперационная подготовка

Весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на реабилитацию больных ПГ, мы разделяем на три этапа.

I этап реабилитации включает уточнение диагноза ПГ (степень, форма, локализация), причины его возникновения, наличие показаний и условий к оперативному лечению. Учитывая, что многие дисфункции могут просто сопутствовать ПГ, уточняется их причина и проводится соответствующая коррекция. При наличии ДМП уточняется вид (НМПН, ГАМП, КФНМ, УГР, воспалительный и нейрогенный компонент, опухоли). При ДПК уточняется наличие органических и функциональных поражений ЖКТ, вида обстипации (спастическая, паралитическая, смешанная). При СД кроме стандартного обследования больной уточнялось наличие вегетативной пельвиопатии, рекомендовалось обследование мужа (определение объёма полового члена и эректильной способности) и при необходимости – соответствующая терапия у сексопатолога.

Всем больным ПГ назначалась 3–6-месячная пробная биореабилитация (тренинг мышц тазового дна по Кегелю, электростимуляция мышц тазового дна, медикаментозная терапия, при гипоэстрогении – ЗГТ, поведенческая терапия) и коррекция имеющихся дисфункций у соответствующих специалистов (уролог, гастроэнтеролог, проктолог, невролог, психолог и др.). По истечении 3–6 мес оценивался эффект от пробной биореабилитации. Путем повторного опроса больной уточнялась ожидаемая ею польза от предстоящего оперативного вмешательства. На основании полученных данных делался прогноз эффекта (вероятность избавления от имеющихся страданий) от оперативного лечения и выбирался оптимальный объём хирургического вмешательства.

При наличии ХВН пациентка обязательно получала консультацию у ангиолога или сосудистого хирурга.

3.3. Общие принципы оперативного лечения

II этап реабилитации включал в себя хирургическое лечение ПГ. Хирургическое лечение ПГ влагалищным доступом называют пластикой

мышц тазового дна. Мы различаем: переднюю пластику – это хирургические способы устранения переднего ПГ; заднюю пластику – это способы хирургического устранения заднего ПГ; центральную пластику – это способы хирургического устранения центрального ПГ.

Реконструкция пузырно-влагалищной перегородки является вариантом передней пластики ПГ и включает в себя стандартную переднюю кольпорафию с обязательной уретровезикосфинктерорафией, восстановлением лонношеечной фасции и прилежащих мышечно-фасциальных структур. При этом производится экономное иссечение избытка тканей передней стенки влагалища. Уретровезикосфинктерорафия заключается в отсепаровке дна мочевого пузыря от шейки матки на 2–3 см, восстановлении уретровезикального угла швами по Келли, устранении цистоцеле и укреплении уретровезикального сфинктера кисетным и полукисетными швами. При уретровезикосфинктерорафии используется только нерассасывающийся шовный материал.

Для устранения центрального ПГ применяли ампутацию шейки матки с пересадкой (перемещением) сводов или влагалищную гистерэктомию. Основным пластическим элементом этих вмешательств является сшивание между собой симметричных пучков кардинальных (пузырно-маточных, крест- цово-маточных) связок нерассасывающимся шовным материалом с последующей фиксацией их к влагалищным сводам рассасывающимся синтетическим шовным материалом.

Реконструкция ректовагинальной перегородки является вариантом задней пластики ПГ и является обязательной при устранении любого варианта ПГ. Она включает в себя стандартную заднюю кольпорафию с рассечением стенки влагалища практически до заднего свода, устранение ректоцеле и возвращение передней стенки прямой кишки в естественные анатомические границы путем наложения кисетных и полукисетных швов на переднюю стенку прямой кишки, восстановление ректовагинальной фасции, изолированную леваторопластику, перинеорафию. Для наложения швов на стенку прямой кишки и ректовагинальную фасцию используется нерассасывающийся, а при леваторопластике, перинеоррафии, ушивании сфинктера ануса – рассасыающиеся синтетические шовные материалы.

В табл. 3.15 представлены виды выполненных нами оперативных вмешательств у больных с ПГ. Каждая больная давала информированное письменное согласие на участие в клиническом исследовании в соответствии с положениями Нюрнбергского кода Хельсинской декларации о защите прав пациентов и руководствуясь стандартами GCP (good clinical practice).

Использованные нами для коррекции ПГ сверхэластичные материалы из никелида титана разрешены к использованию в медицине. Приказами МЗ

64 Г л а в а 3. Особенности реабилитации больных с выраженными проявлениями пролапса гениталий

СССР № 1027 от 05.08.1986. и № 214 от 23.12.1991 г. разрешено промыш-

ленное и серийное производство материалов из никелида титана для медицинских целей. В г. Новокузнецке на базе ГИДУВа, АО «МИЦ СПФ» и трех клинических больниц был создан Всероссийский научно-практический центр имплантатов с памятью формы.

Пористые и сетчатые имплантаты, нить из никелида титана ТН-10 с эффектом сверхэластичности были изготовлены в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы СФТИ при ТГУ (директор НИИ – д.т.н., профессор В.Э. Гюнтер). Сплавы марки ТН-10 имеют сертификат соответствия № РОСС RU,АЯ79.Н09637, разрешающий их применение в медицине.

Предоперационная подготовка влагалища заключалась в назначении влагалищных ванночек с антисептиком, тампонов с лактобактерином, а при наличии возрастной гипоэстрогении дополнительно назначался овестин в виде крема во влагалище до достижения II степени чистоты влагалища.

Примечание. * – обозначена группа без применения имплантатов.

Подготовка кишечника заключалась в назначении сифонных клизм до чистых вод за 12 и 4 ч до операции. С 2003 г. с этой целью применяем фортранс за 12 ч и очистительную клизму за 3–4 ч до операции.

За 24–48 ч до операции больная обязательно осматривалась анестезиологом для выбора метода анестезиологического пособия. Общий эндотрахеальный наркоз выполнялся только при наличии противопоказаний к ПДА и СМА или по желанию пациентки (табл. 3.16).

Таблица 3.16

Анестезиологические пособия при оперативном лечении пролапса гениталий

Выполняемые нами операции влагалищным доступом относятся к категории «загрязненных». С целью профилактики раневой инфекции все пациентки получали антибактериальную терапию. С 2002 г. обязательно проводим периоперационную профилактику РИ. Технология была стандартной. Использовали, в основном, такие антибиотики как цефазолин, цефатоксим, клафоран.

3.4. Особенности послеоперационного ведения больных

Учитывая, что все операции на тазовом дне относятся к категории высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям, всем пациенткам проводились профилактические мероприятия согласно приказу МЗ РФ № 233 от 09.06.2003 г. «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах»

(ОСТ 91500.11.0007-2003).

В первые часы после операции назначался холод на промежность. Обезболивание проводилось согласно существующим стандартам.

С первых суток назначалась хирургическая диета без хлеба, а с 5-х сут – стандартная диета. При наличии соматической патологии назначались соответствующие диеты. При отсутствии самостоятельного стула к 6-м сут послеоперационного периода назначалось солевое слабительное или фортранс.

Рис. 4.1. Имплантат из пористого проницаемого никелида титана

Пластинка толщиной 0,2 мм с пористостью 40–60%, размерами 2,5–3×5–6 см, имеющая вид прямоугольника (рис. 4.1), устанавливается между отсепарованными участками передней и задней стенок влагалища без фиксации швами (рис. 4.2). Операция во всех случаях заканчивается леваторопластикой.

Получаемый эффект. Имплантат не рассасывается, прорастает тканями мочевого пузыря и прямой кишки, повышает устойчивость созданной перегородки влагалища к внутрибрюшному, внутрипузырному и внутриректальному давлениям. Создается прочная опора для задней стенки мочевого пузыря и уретры, а также для передней стенки прямой кишки, что позволяет устранить один из основных факторов НМПН и запоров.

Рис. 4.2. Схемы установки сверхэластичного имплантата при выполнении операции срединной кольпорафии по Лефору–Нейгебауэру: 1 – отсепарованная поверхность задней стенки мочевого пузыря; 2 – отсепарованная поверхность передней стенки прямой кишки; 3 – имплантат между мочевым пузырем и прямой кишкой; 4 – мочевой пузырь; 5 – прямая кишка; 6 – влагалище; 7 – сформированный после наложения швов (8) правый канал влагалища; 8 – швы, соединяющие по периметру стенки влагалища, формирующие правый и левый канал влагалища; 9 – сформированный после наложения швов (8) левый канал влагалища; 10 – удаляемый лоскут передней стенки влагалища; 11 – удаляемый лоскут задней стенки влагалища