4 курс / Акушерство и гинекология / Медицинские_материалы_и_имплантаты_с_памятью_формы_В_14_томах_Том
.pdf5.3. Непосредственныерезультатыоперативноголеченияпролапсагениталий |
91 |
Предполагаемые причины заболевания: родовая травма тазового дна, возрастной и посткастрационный недостаток эстрогенов.
Диагноз: недостаточность мышц тазового дна сочетанного генеза; пролапс гениталий III степени; уретроцисторектоцеле (рис. 5.6, 5.7); дисфункция мочевого пузыря, прямой кишки и сексуальной жизни.
Заключение: показано оперативное лечение после предоперационной подготовки в течение 3–6 мес.
Во время предоперационной подготовки (6 мес) проведено:
–Изучение и коррекция микробиоценоза влагалища. Выявлено, что чистота влагалища соответствует II ст. Титр лактобацилл составляет 104– 105 КОЕ/мл, что свидетельствует об умеренно выраженном дисбактериозе влагалища. В посевах выделений из влагалища выделены культуры золотистого стафилококка и непатогенные коринебактерии. Лечение стандартное, только местное, с применением пробиотиков.
–УЗИ: структура почек сохранена. Легкая пиелоэктазия слева. Длина уретры 38–40 мм. Внутренний сфинктер уретры клиновидной формы. Дислокация уретровезикального сегмента до 10 мм, при натуживании – до 15 мм. Задний уретровезикальный угол 131º, при натуживании – 134º. Стенки мочевого пузыря и уретры без патологии. Объём мочевого пузыря 250,0 мл, остаточной мочи 90,0 мл. Уретроцистоцеле.
–ЦСНФТО: опросники, дневник мочеиспусканий. Урофлоуметрия: обструктивная кривая; скорость мочетока снижена – V=42 мл, Q=6 мл/с, t=7 c; сильный позыв при V=680 мл, Q=18 мл/с, t=53 c, остаточная моча 200 мл. Фармакодинамические пробы (фуросемид, прозерин): пиелоэктазия не нарастает, скорость мочетока резко увеличилась – Q=47 мл/с, V до 690 мл; вагинобаллонометрия – объём до 320 мл; вагинобаллонопрофилометрия – тонус снижен: в покое 30 мм вод. ст., при напряжении 50 мм вод. ст.; вагинометрия: кашлевая проба – отрицательная, натуживание – отрицательное, сокращение мышц по Кегелю – отрицательное; профилометрия уретры – тонус снижен, давление менее 30 см вод. ст.; электрочувствительность клиторокавернозного рефлекса: электрочувствительность минимальная 14 mA, максимальная 33 mA; резистентность анального канала – 1000 г, геморрой; муж от обследования отказался. Заключение: имеется снижение тонуса и опущение тазового дна, уретры, мочевого пузыря, матки, геморрой, остеохондроз, нестабильный мочевой пузырь, стрессовое и ургентное недержание мочи, затрудненное мочеиспускание, динамические запоры. Выявленные дисфункции имеют сложный генез. Однако основной причиной имеющихся дисфункций является пролапс гениталий и недостаток эстрогенов. Показано консервативное лечение имеющихся дисфункций в течение 4–6 мес с последующим оперативным лечением ПГ. Проведен тренинг мышц тазового дна по Кегелю, лазеротерапия, электростимуляция мышц тазового дна на аппарате ДЭНАС, фармакологическое лечение (имперамин, слабительные, диета для предупреждения запоров), обучение поведенческой терапии.
–Обследование и предоперационная подготовкау сосудистого хирурга.
92 Г л а в а 5. Хирургическое лечение пролапса гениталий с использованием сетчатых имплантатов
Рис. 5.6. Вид до операции. Половая щель |
Рис. 5.7. Неполное выпадение передней |
зияет в покое. Уретроцисторектоцеле |
стенки и купола влагалища |
23.02.2001 г. (медицинская карта № 434/262) под перидуральной анестезией выполнена операция: реконструкция пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок, укрепление сфинктера мочевого пузыря сетчатым имплантатом из никелида титана. Изолированная леваторопластика
(рис. 5.8–5.10).
Рис. 5.8. Реконструкция пузырно-влага- |
Рис. 5.9. Завершена реконструкция пу- |
лищной перегородки, установка сетчатого |
зырно-влагалищной перегородки |
имплантата из никелида титана |
|
Рис. 5.10. Реконструкция ректовагинальной |
Рис. 5.11. Внешний вид при выписке из |
перегородки. Установка сетчатого имплан- |
стационара |
тата из никелида титана |
|
5.3. Непосредственныерезультатыоперативноголеченияпролапсагениталий |
93 |
Послеоперационный период протекал правильно. Самостоятельное мочеиспускание – на 5-е сут, стул – на 6-е сут. Швы с промежности сняты на 6-е сут, заживление первичным натяжением. Выписана домой на 14-е сут после операции с удовлетворительным косметическим эффектом (рис. 5.11) и отсутствием остаточной мочи после мочеиспускания.
Контрольный осмотр через 3–4 мес показал, что жалоб нет, КЖ улучшилось значительно. Чистота влагалищного мазка соответствует II ст. Титр ЛБ составляет 107–108 КОЕ/мл, что соответствует нормомикробиоценозу влагалища. УЗИ: дно мочевого пузыря и внутренняя уретра на уровне верхнего края лонного сочленения. Длина уретры 38–40 мм. Внутренний сфинктер уретры цилиндрической формы. Дислокация уретровезикального сегмента не более 5 мм. Задний уретровезикальный угол – 118º, при натуживании – 120º. Имплантаты стоят правильно, ткани вокруг них обычной эхоструктуры. Стенки мочевого пузыря без патологии. Объём мочевого пузыря 200,0 мл, остаточной мочи нет. Урофлоуметрия: патологии нет, Q=22 мл/с. Вагинотонометрия: объём влагалища 160 мл.
Сделан обзорный рентгеновский снимок малого таза. При осмотре гениталий: половая щель сомкнута (рис. 5.12), на натуживание не реагирует; слизистая преддверия и влагалища не изменена, стенки влагалища сомкнуты, в зеркалах без нависания, на натуживание практически не реагируют; задняя стенка в удовлетворительном состоянии; на передней стенке обнаружена эрозия 1,5×1,5 см с разрастанием грануляционного полипа (рис. 5.13); через переднюю и заднюю стенку влагалища хорошо определяются имплантаты; выделения обычные; бульбокавернозный и аноректальный рефлексы выражены хорошо с обеих сторон. Заключение: косметический и функциональный эффект от оперативного лечения ПГ полный. Признаков воспаления и инфильтрации тканей в области имплантата нет.
Пациентка госпитализирована в отделение, где под местной анестезией произведена электрокоагуляция грануляционной ткани полипа, дополнительная отсепаровка передней стенки влагалища в области эрозии, ушивание дефекта влагалища с полным эффектом.
Контрольные осмотры в течение 5 лет показали, что гинекологических, урологических и проктологических жалоб у пациентки нет. После возобновления половой жизни рецидива СД не отмечено. Частота coitus 1–2 раза в неделю. Имеется отличный косметический (эстетический) эффект от оперативного лечения (рис. 5.14–5.17).
Пациентка занимается тренингом мышц тазового дна. Использует свечи овестин раз в неделю. При исследовании МБВ в динамике отмечается чистота влагалищных мазков II ст., титр ЛБ составляет 108 КОЕ/мл, что соответствует нормбиоценозу влагалища. В посевах влагалищных выделений периодически выделяется эпидермальный стафилококк. Отмечает субъективное улучшение качества жизни по сравнению с дооперационным уровнем.
94 Г л а в а 5. Хирургическое лечение пролапса гениталий с использованием сетчатых имплантатов
Рис. 5.12. Внешний вид после операции Рис. 5.13. Передняя стенка влагалища (через 4 мес) через 4 мес после операции. Эрозия и
грануляционный полип
Рис. 5.14. Общий вид через 2 года после |
Рис. 5.15. Передняя стенка влагалища |
операции |
через 2 года после операции |
Рис. 5.16 Общий вид через 6 лет (10.04.07) |
Рис. 5.17. Вид интроитуса через 6 лет |
после операции |
(10.04.07) после операции |
5.4. Возможностииспользования сетчатыхимплантатовизникелидатитанаприсложныхформахПГ 95
Рис. 5.18. УЗИ через 5 лет после опера- |
Рис. 5.19. |
Обзорная рентгенограмма ма- |
ции |
лого таза |
через 6 лет после операции |
(10.04.07). Хорошо визуализируется передний и задний сетчатый имплантаты из сверхэластичной нити никелида титана
По данным УЗИ (рис. 5.18) через 5 лет после операции. Купол влагалища типичный. Дно мочевого пузыря, внутренняя уретра, купол влагалища на уровне верхнего края лонного сочленения. Длина уретры 38 мм. Внутренний сфинктер уретры цилиндрической формы. Дислокация уретровезикального сегмента не более 5 мм. Задний уретровезикальный угол 122º. Стенки мочевого пузыря без патологии. Остаточной мочи нет. Имплантаты стоят правильно, хорошо визуализируются, ткани вокруг них обычной эхоструктуры.
По данным обзорной рентгенограммы малого таза (рис. 5.19) через 6 лет после операции сетчатые имплантаты из сверхэластичной нити никелида титана хорошо визуализируются, ткани вокруг них обычной структуры.
5.4. Возможности использования сетчатых имплантатов из никелида титана при сложных рецидивирующих формах пролапса гениталий
Под нашим наблюдением находилось 5 пациенток с рецидивом пролапса гениталий. Возраст пациенток 60–69 лет. У 2 женщин из V группы рецидив в виде выраженного низкого ректоцеле возник в течение года после стандартной срединной кольпорафии. У 3 пациенток из VI группы рецидив ПГ возник также в течение года после стандартной передней и задней пластики с ампутацией шейки матки и пересадкой сводов и проявлялся ректоцеле больших размеров. Рецидив ПГ сопровождался выраженным дискомфортом в области наружных половых органов и резким снижением качества жизни с явлениями невроза.
Нарушения ДМП пациентки не отмечали. Однако у всех имелись запоры, причем у 2 они появились после операции. Половой жизнью не жили в тече-
96 Г л а в а 5. Хирургическое лечение пролапса гениталий с использованием сетчатых имплантатов
а |
б |
Рис. 5.20. Рецидив ПГ после срединной кольпорафии: а – выраженное ректоцеле, по верхнему краю ректоцеле располагается влагалищная перегородка; б – для определения вида и границ ректоцеле в боковые каналы влагалища введены манипуляторы
ние многих лет 3 женщины, а 2 не смогли возобновить её после операции изза дискомфорта, который до операции не отмечали.
При осмотре установлено, что во всех случаях имеется только рецидив заднего ПГ в сочетании с ректоцеле II–III степени (рис. 5.20). Все пациентки имели избыточную массу тела, страдали гипертонической болезнью, хроническими запорами, варикозным расширением вен нижних конечностей, занимались тяжелым физическим трудом и находились в постменопаузе 5 лет и более. У 3 женщин имелись проявления поясничного остеохондроза, у 2 – проявления полиартрита.
Специальное предоперационное обследование и подготовку к выполненному ранее оперативному лечению ПГ больные не получали.
Врезультате обследования в ЦСНФТО выявлено, что причиной рецидива ПГ являлось хроническое повышение ВБД, проявления нейрогенного тазового дна, выраженная гипоэстрогения и невыполнение пациентками рекомендаций по исключению тяжелого физического труда.
Втечение 6 мес проводилась предоперационная подготовка, направленная на устранение гипоэстрогении, обстипации и повышенного ВБД. Несмотря на электростимуляцию мышц и нервных проводящих путей тазового дна, особого эффекта добиться не удалось.
Задний ПГ в условиях глубокого и узкого влагалища влагалищным доступом устранить технически достаточно сложно. Сам факт возникновения рецидива ПГ свидетельствует о неэффективности использования собственных тканей тазового дна. Прогноз эффективности устранения рецидива ПГ на таком фоне и при наличии проявлений нейрогенного тазового дна неоднозначный. Поэтому нами применена технология реконструкции ректовагинальной перегородки сетчатым имплантатом из никелида титана. Установленный сетчатый имплантат должен был взять на себя всю функцию ректовагинальной перегородки. При этом первостепенной задачей считали получение хорошего и длительного косметического эффекта.
5.4. Возможностииспользования сетчатыхимплантатовизникелидатитанаприсложныхформахПГ 97
Рис. 5.21. Обзорная рентгенограмма малого таза через 5 лет (15.11.06) после установки (02.03.01.) сетчатого имплантата из никелида титана при рецидиве заднего ПГ после срединной кольпорафии
Операции выполнены в 2000–2002 гг. Во всех клинических случаях выполнена реконструкция ректовагинальной перегородки с армированием передней и боковых стенок прямой кишки сетчатым имплантатом из никелида титана.
Послеоперационный период во всех случаях протекал правильно. Все пациентки выписаны из стационара с удовлетворительным косметическим эффектом. Контрольные осмотры в течение 5 лет показали стойкий удовлетворительный косметический эффект. Не было отмечено ДМП, в 3 случаях произошла нормализация функции прямой кишки, а в 2 случаях сохранялись явления спастических запоров легкой степени. Все пациентки отмечали значительное улучшение своего самочувствия и качества жизни.
При контрольных осмотрах, УЗИ и обзорным рентгенограммам малого таза (рис. 5.21) имплантаты негативно себя не проявляли и хорошо определялись.
Данные описываемые случаи приводятся как пример возможности использования сетчатых имплантатов из никелида титана в случаях, когда устранение ПГ другими способами проблематично. Эти случаи были единичными и поэтому не включены в контролируемые группы исследования.
Клинический пример 5. Больная Д., 69 лет. Пенсионерка, живет в своем доме, имеет огород. Ранее работала медицинской сестрой травматологического отделения. Оперирована 29.09.1999 г. под эндотрахеальным наркозом по поводу пролапса гениталий III ст. в сочетании с ректоцеле в объёме: ампутация шейки матки с пересадкой сводов, реконструкция пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок.
Постменопауза 15 лет. Страдает следующими заболеваниями: гипертоническая болезнь IIА ст., ожирение II ст., ХВН (в 1997 г. оперирована по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей), остеохондроз, артроз коленных суставов, катаракта (оперирована в 1998 г.).
Рецидив ПГ возник через 6 мес после операции и прогрессировал.
98 Г л а в а 5. Хирургическое лечение пролапса гениталий с использованием сетчатых имплантатов
Рис. 5.22. Рецидив заднего ПГ после передней и задней пластики. Выраженное ректоцеле
Рис. 5.23. Рецидив заднего ПГ после передней и задней пластики. Нижняя граница ректоцеле
Рис. 5.24. Армирование передней и боко- |
Рис. 525. Внешний вид через 6 лет после |
вых стенок прямой кишки сетчатым им- |
операции (30.10.07) |
плантатом из никелида титана после уст- |
|
ранения ректоцеле |
|
Обратилась за медицинской помощью через год после операции с жалобами на выраженный дискомфорт в области промежности и влагалища, невозможность половой жизни, запоры (до операции не было), снижение КЖ.
При осмотре установлено, что половая щель зияет, в покое за пределы интроитуса выступает задняя стенка влагалища и передняя стенка прямой кишки, формируя ректоцеле III ст. (рис. 5.22). При детализации ректоцеле (рис. 5.23) оказалось, что оно занимает всю стенку влагалища до заднего свода влагалища. Передняя стенка влагалища состоятельна, шейка матки на уровне верхнего края лонного сочленения.
По данным УЗИ: матка инволютивная с интрамуральным миоматозным узлом диаметром до 10 мм по задней стенке. Полость матки свободная. Эндометрий 1 мм, линейный. Придатки атрофичные без образований. Дно мочевого пузыря, внутренняя уретра, шейка матки на уровне верхнего края лонного сочленения. Длина уретры 38 мм. Внутренний сфинктер уретры цилиндрической формы. Дислокация уретровезикального сегмента не более 5 мм. Задний уретровезикальный угол 102º. Стенки мочевого пузыря без патологии. Остаточной мочи нет.
5.4. Возможностииспользования сетчатыхимплантатовизникелидатитанаприсложныхформахПГ 99
Рис. 5.26. Вид преддверия влагалища и |
Рис. 5.27. Обзорная рентгенограмма ма- |
интроитуса через 6 лет после операции |
лого таза через 6 лет после операции |
(30.10.07) |
(30.10.07) |
Диагноз: рецидив заднего пролапса гениталий III ст., ректоцеле; дисфункция прямой кишки и половой жизни. Интрамурально-субсерозная миома тела матки небольших размеров.
Втечение 6 мес проводилась стандартная предоперационная подготовка
вЦСНФТО.
22.02.2001 г. (медицинская карта № 428/261) под перидуральной анестезией выполнена операция: реконструкция ректовагинальной перегородки с армированием передней и боковых стенок прямой кишки сетчатым имплантатом из никелида титана (рис. 5.24).
Послеоперационный период протекал правильно. Выписана домой на 19- е сут после операции с удовлетворительным косметическим эффектом.
При осмотре через 3–4 мес и последующих ежегодных отмечен хороший косметический (рис. 5.25–5.26) и функциональный эффекты. Гинекологических, урологических и проктологических жалоб пациентка не предъявляла. Была довольна результатом повторной операции и отмечала значительное улучшение качества жизни. Половую жизнь не возобновила и от этого не страдает. Муж претензий не предъявляет. По данным УЗИ миома матки не прогрессирует.
За время наблюдения тренингом мышц тазового дна не занималась, свечи с овестином с 2004 г. не использовала. Из-за прогрессирования артроза коленных суставов плохо ходит, принимает много лекарственных препаратов по имеющейся соматической патологии.
По данным обзорных рентгенограмм малого таза сетчатый имплантат (рис. 5.27) из никелида титана хорошо визуализируется, располагается правильно, ткани вокруг него обычной структуры.
Через 6 лет после операции при исследовании МБВ чистота влагалищного мазка соответствует II ст. При исследовании выделений на кольпоцитологию выявлен атрофический тип мазка. Титр ЛБ составил 103–102 КОЕ/мл. В посевах влагалищного содержимого выделена кишечная палочка.
100 Г л а в а 5. Хирургическое лечение пролапса гениталий с использованием сетчатых имплантатов
Таким образом, сетчатый имплантат из никелида титана не рассасывается, способен повторять форму любой поверхности без предварительной деформации, что позволяет зафиксировать не только восстановленные задние стенки уретры и мочевого пузыря, прямой кишки, но и боковые их стенки и поддерживающие их ткани, что значительно увеличивает площадь укрепляемой пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок.
Реконструкция пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок путем армирования восстановленного уретровезикального сегмента и прямой кишки сетчатыми имплантатами из никедида титана может быть использована при наиболее сложных проявлениях и рецидивах ПГ у женщин, когда использование других методик весьма проблематично. Эта технология позволяет получить хороший и стойкий косметический и функциональный эффекты в течение 5 лет после операции.