4 курс / Акушерство и гинекология / Медицинские_материалы_и_имплантаты_с_памятью_формы_В_14_томах_Том

ВIV группе косметический эффект составил 97,67%. Выявлено 2 (2,33%) случая рецидива центрального ПГ после выполненной гистерэктомии. Имело место нависание купола влагалища в 1 случае с вовлечением передней стенки влагалища и в 1 случае с вовлечением задней стенки влагалища. Все рецидивы соответствовали ПГ I степени. Жалоб женщины не предъявляли и были довольны результатом операции. При влагалищном и ректальном исследовании стенок влагалища нить пальпаторно в тканях влагалищных перегородок не определялась.

Через год после операции: в VI группе косметический эффект составил 77,01%, т.е. был значительно (в 1,2 раза) ниже, чем во II группе. Рецидив ПГ выявлен у 80 (22,99%) пациенток: передний ПГ у 25 (7,18%), центральный у 17 (4,89%), задний у 34 (9,77%). За этот период частота рецидива ПГ увели-

чилась с 9,48 до 22,99%, т.е. в 2,4 раза.

Во II группе косметический эффект составил 90,00%. Выявлен еще 1 случай рецидива заднего ПГ. Общее число их достигло 3, а частота составила 10,00%. Рецидив эрозии передней стенки влагалища обнаружен в 1 (3,33%) случае и устранен, как и ранее, с полным заживлением.

ВIII группе косметический эффект составил 93,33%, как и во время предыдущего осмотра. Новых рецидивов ПГ не обнаружено, а имеющиеся формы не прогрессировали. Сделан вывод, что причиной рецидива ПГ через 3–4 мес после операции могли быть технические погрешности в установке сетчатых имплантатов при реконструкции ректовагинальной перегородки, что возможно на этапе отработки новой технологии.

ВIV группе косметический эффект оставался стабильным 97,67%. Рецидивные формы ПГ не прогрессировали.

Через 3 года после операции: в VI группе рецидив ПГ выявлен у 146 (41,95%) пациенток: передний ПГ – у 49 (14,08%), центральный ПГ – у 33 (6,32%), задний ПГ – у 71 (20,40%). Эффективность оперативного лечения составила 58,05%.

Во II группе у 8 (26,67%) пациенток выявлен рецидив ПГ в виде заднего пролапса и косметический эффект составил 73,33%.

ВIII группе косметический эффект составил 86,66%. Еще у 2 пациенток выявлено нависание стенок влагалища: у 1 (3,33%) – передней стенки и у 1 (3,33%) – задней стенки. Нависание стенок соответствовало опущению стенок влагалища I–II степени, на натуживание не реагировало.

ВIV группе косметический эффект составил 96,43% за счет уменьшения числа женщин в группе до 56 человек. Количество рецидивов ПГ и степени выраженности их не прогрессировали.

Через 5 лет после операции: в VI группе рецидив ПГ выявлен у 180 (51,74%) пациенток: передний ПГ – у 99 (28,45%), центральный ПГ – у 25 (7,18%), задний ПГ – у 85 (25,00%). Эффективность оперативного лечения составила 48,26%.

Во II группе выявлен еще 1 случай рецидива ПГ. Общее число их достигло 9, а частота составила 30,00%. Косметический эффект составил 70,00%.

За весь период наблюдения имплантаты себя негативно не проявляли. По данным УЗИ и рентгенограммам малого таза ткани вокруг них обычной эхоструктуры.

Таким образом, косметический эффект оперативного лечения ПГ в III группе выше в 2,1 раза, чем в VI группе.

В IV группе косметический эффект снизился до 91,43% за счет уменьшения числа в группе наблюдения до 35 человек и за счет выявления еще 1 случая рецидива ПГ. Случай рецидива заднего ПГ был представлен опущением задней стенки влагалища с ректоцеле I степени. Причины рецидива ПГ были следующими: невыполнение пациенткой тренинга мышц тазового дна в течение последних 2 лет; отказ от местного применения препаратов овестина; возникновение бронхиальной астмы с частыми приступами. Пациентке назначен комплекс реабилитационных мероприятий.

Таким образом, через 5 лет наблюдения за пациентками IV группы выявлено 3 случая рецидива ПГ, из которых 2 представлены центральным ПГ, возникшим после гистерэктомии. При сравнении эффективности предложенных технологий необходимо обратить внимание на то, что гистерэктомии выполнялись только в IV группе. Это свидетельствует о необходимости усовершенствования технологии применяемой центральной пластики, и не уменьшает достоинств разработанной методики армирования пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок сверхэластичной нитью никелида титана.

За весь период наблюдения сверхэластичная нить из никелида титана себя негативно не проявляла, при пальпации и на обзорных рентгенограммах малого таза не определялась. Она хорошо визуализировалась только при СКТ. По данным УЗИ, рентгенограмм и томограмм малого таза ткани вокруг нити обычной эхоструктуры.

При статистической обработке полученных результатов (см. табл. 7.3) при α=0,05 по критерию χ2 все анализируемые методики (II, III, IV и VI группы) сохраняют эффективность по устранению ПГ в течение всего периода наблюдения (р<0,05). Самой эффективной по сравнению с контрольной группой является IV группа (p=0,000). Преимущества III группы над VI группой выявлены через 3 и 5 лет после операции (p<0,05), а II группы только через 5 лет (p<0,05). При сравнении групп между собой различия (р<0,05) выявлены через 3 года в пользу III и IV групп. Преимуществ одной из этих групп не установлено (p>0,05).

Сравнение косметической эффективности использованных способов устранения пролапса гениталий влагалищным доступом показало:

–наиболее эффективными являются технологии III и IV групп;

–наименее эффективной является реконструкция пузырно-влагалищной

иректовагинальной перегородок с использованием собственных тканей организма (VI группа).

126Г л а в а 7. Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения пролапса гениталий

1.По устранению ДМП при α=0,05 по критерию χ2 обе технологии имеют статистически значимую эффективность (р<0,05). Однако эффективность в I группе сохраняется на всем периоде наблюдения, а в V группе только в течение года после операции. По точному критерию Фишера использование имплантата

делает срединную кольпорафию более эффективной (РI–V < 0,05 в течение всего периода наблюдения) поустранениюДМП.

2.По устранению ДПК эффективной является только технология I группы на всем периоде наблюдения (через 3–4 мес р=0,004; через 1–3 года р=0,002; через 6 лет р=0,004). Технология контрольной V группы не обладает эффективностью по устранению ДПК (р=0,779).

Укрепление влагалищной перегородки имплантатом из пористопроницаемого никелида титана позволяет достичь хорошего и длительного косметического эффекта, а получаемый функциональный эффект более существенный и длительный. Использование данного способа укрепления формируемой влагалищной перегородки при срединной кольпорафии позволяет устранить не только пролапс гениталий, но и создать условия для нормализации функций мочевого пузыря и прямой кишки, что существенно повышает качество жизни пациенток. Сама технология выполнения операции не исключает возможность ее модернизации.

7.2.2. Функциональный эффектпосле реконструкций пузырно-влагалищной иректовагинальнойперегородок прииспользованиисверхэластичных материалов на основе никелида титана

При оценке функциональных результатов в VI группе (табл. 7.6) установлено, что частота дисфункций в целом к 3–4-му мес после операции уменьшилась в 2,1 раза с 84,77 до 41,09%. В дальнейшем отмечено её увеличение к 1-му году после операции до 56,03%, к 3-му году – до 70,11%. После чего рост частоты дисфункций к 5-му году после операции прекратился. Функциональная эффективность через 3–4 мес после операции составляла 51,53%, через год – 33,90%, через 3 года – 17,29%, через 5 лет – 17,97%. Статистическая обработка полученных результатов показала, что при α=0,05 по критерию χ2 эффективность оперативного лечения сохраняется только в течение первого года после операции (p<0,001). Через 3 года после операции (р=0,111) и через 5 лет (р=0,096) – эффективность отсутствует.

Частота ДМП через 3–4 мес после операции уменьшилась в 2,3 раза с 66,96 до 29,02%. Затем отмечен рост частоты ДМП. Так, через год после операции частота ДМП составила 38,79%, через 3 года уже 41,95% и за последующие 2 года не изменилась. Эффективность оперативного лечения составила через 3–4 мес 56,65%, через год – 42,06%, через 3 года и 5 лет – 37,34%. Статистическая обработка полученных результатов показала, что при α=0,05 по критерию χ2 эффективность оперативного лечения сохраняется

на протяжении всех 5 лет наблюдения после операции. В структуре ДМП происходили следующие изменения:

–Частота НМПН к 3–4-му мес после операции уменьшилась в 1,9 раза с 8,05 до 4,31% и оставалась практически стабильной в течение года (4,60%). К 3 году после операции НМПН составила 10,63%, т.е. не просто вернулась к уровню до операции, а значительно его превысила (в 1,3 раза), несмотря на проводимое консервативное лечение. За последующие 2 года частота НМПН оставалась достаточно стабильной. Таким образом, эффективность реконструкции пузырно-влагалищной перегородки и уретросфинктерорафия за счет собственных тканей в отношении коррекции НМПН при ПГ составляет 46,43%. Однако этот эффект сохраняется в течение 1-го года и полностью исчезает к 3-му году после операции. При этом заболевание прогрессирует.

–Частота ГАМП к 3–4-му мес после операции уменьшилась в 1,5 раза с 9,48 до 6,32%, но к концу года увеличивается (14,08%) и превышает дооперационный уровень. К 3-му году ГАМП на фоне лечения снижается до 12,64% и к 5-му году – до 10,34%. Таким образом, эффективность реконструкции пузырно-влагалищной перегородки и уретросфинктерорафия за счет собственных тканей в отношении коррекции ГАМП при ПГ составляет 33,33%. Однако этот эффект оказывается нестойким. Уже к 1-му году после операции он полностью исчезает, и частота ГАМП начинает превышать дооперационный уровень. В дальнейшем заболевание не прогрессирует.

–Частота смешанных форм нарушения мочеиспускания к 3–4-му мес после операции уменьшается в 1,7 раза с 29,02 до 17,53%. К концу 1-го года после операции частота увеличивается до 19,54% и затем существенно не меняется (18,10–20,69%). Эффективность реконструкции пузырновлагалищной перегородки и уретросфинктерорафия за счет собственных тканей в отношении коррекции смешанных форм нарушения мочеиспускания при ПГ составляет 39,60%. Однако эффект оказывается нестойким, уже к 1-му году после операции снижается до 32,67% и затем существенно не меняется (33,63–28,71%). Частота КФНМ начинает превышать дооперационный уровень.

–Частота обструктивных нарушений мочеиспускания через 3–4 мес после операции уменьшается в 70 раз с 20,40 до 0,29%. Через 1 и 3 года наблюдения обструктивные формы НМ вообще отсутствовали, т.е. эффективность операции составила 100,00%. К 5-му году наблюдения отмечен рецидив 1 случая обструктивного НМ вследствие рецидива ПГ. При этом результат эффективности сохранился достаточно высоким и составил 98,59%. Таким образом, реконструкция пузырно-влагалищной перегородки и уретросфинктерорафия за счет собственных тканей в отношении коррекции обструктивного нарушения мочеиспускания при ПГ обеспечивает высокий и длительный положительный эффект.

–При первом контрольном осмотре выявлено 2 (0,57%) случая ГАМП у женщин, не имевших ДМП до операции (НМ de novo). В результате лечения к

рукции пузырно-влагалищной перегородки с уретровезикосфинктерорафией и реконструкции ректовагинальной перегородки за счет собственных тканей тазового дна через 3–4 мес после операции составила 41,90%, через год – 23,80% и затем полностью отсутствовала. ДПК в дальнейшем прогрессировала. Статистическая обработка полученных результатов показала, что при α=0,05 по критерию χ2 эффективность оперативного лечения имеется только через 3–4 мес после операции (p=0,003). Через год, 3 и 5 лет после операции эффективность отсутствует (р>0,05). В структуре ДПК происходили следующие изменения:

–Недержание газов и кала при контрольных осмотрах в течение 5 лет не беспокоили пациенток. Эффективность оперативного лечения составила

100,00%.

–Частота спастических запоров к 3–4-му мес после операции уменьшилась в 1,8 раза с 15,52 до 8,62% и в дальнейшем практически не менялась (через год – 8,62%, через 3 года – 9,20%, через 5 лет – 9,20%). Эффективность операции в течение 1-го года после операции составляла 44,44%, к 3- му году снизилась до 40,74% и оставалась на этом уровне в течение последующих лет наблюдения.

–Частота паралитических запоров к 3–4-му мес после операции уменьшилась в 2,1 раза с 9,20 до 4,31%, а затем начала увеличиваться. Через год составляла 5,17%, через 3 года – 6,32%, через 5 лет – 7,18%. Эффективность оперативного лечения составила через 3–4 мес после операции 53,13%, через год – 43,75%, через 3 года – 31,25%, через 5 лет – 21,86%.

–При первом контрольном осмотре выявлено 16 (4,60%) случаев запоров

уженщин, не имевших ДПК до операции (ДПК de novo). Это явление в дальнейшем прогрессировало, и к 1-му году таких случаев было уже 32 (9,20%), к 3-му году – 54 (15,52%) и затем стабилизировалось.

Таким образом, реконструкция пузырно-влагалищной перегородки с уретросфинктерорафией и реконструкция ректовагинальной перегородки за счет собственных тканей организма не обеспечивает надежного и длительного устранения ДПК в целом. Надежно устраняется лишь недостаточность наружного сфинктера ануса. Появление ДПК de novo с частотой до 15,52% свидетельствует, что технология выполнения задней пластики может служить провоцирующим для этого фактором.

Частота СД через год после операции уменьшилась в 1,6 раза (с 33,05 до 20,68%). Затем практически не менялась: через 3 года – 21,84%, через 5 лет – 20,00%. При этом число живущих половой жизнью женщин уменьшилось. Так, если до операции сексуально активных женщин было 82,18%, то через год после операции только 56,03% (меньше в 1,4 раза), через 3 года – 68,97% (меньше в 1,2 раза), через 5 лет – 64,36% (меньше в 1,3 раза). Следовательно, уменьшение частоты СД произошло практически за счет женщин, не возобновивших

после операции половую жизнь. Статистическая обработка полученных результатов показала, что при α=0,05 по критерию χ2 эффективность оператив-