4 курс / Акушерство и гинекология / Медицинские_материалы_и_имплантаты_с_памятью_формы_В_14_томах_Том

Функциональные нарушения мочевого пузыря и прямой кишки имели все больные I группы 30 (100%) и 30 (93,75%) V группы. Более тяжелые дисфункции были в I группе. Так, частота сочетания ДМП и ДПК в I группе составила 63,33 против 28,31% в V группе, т.е. более чем в 2 раза.

В I группе выявлено: умеренная ЭШМ у 4 женщин, выпадение купола влагалища – у 3, выпадение культи шейки матки после гистерэктомии – у 1.

Структура имеющихся функциональных нарушений мочевого пузыря и прямой кишки приведена в таблицах 4.4 – 4.5. ДМП в I группе выявлена у 100,0% больных, в V группе – 93,75%. В структуре ДМП преобладали затруднения мочеиспускания вследствие обструкции мочеиспускательного канала при ПГ и составили в I группе 63,33%, а в V группе – 53,13%. Смешанные формы расстройства мочеиспускания – 26,67 и 25,00% (соответственно). Частота ДПК в I группе составила 63,33%, в V группе – 28,13%. При наличии ДПК имело место сочетание наличия запоров и недостаточности анального сфинктера, поэтому общее количество разновидностей нарушений в структуре больше общего показателя ДПК. Все показатели рассчитывались на количество пациенток в исследуемых группах, а не на общую частоту дисфункции.

Продолжительность операции в I группе составила 92±15,72 мин и 123,66±20,80 мин в V группе. Таким образом, укрепление влагалищной перегородки пористым имплантатом из никелида титана при выполнении операции срединной кольпорафии не приводит к увеличению продолжительности операции.

Ведение послеоперационного периода было стандартным.

Ранний послеоперационный период (время нахождения в стационаре) у большинства больных в обеих группах исследования протекал правильно (табл. 4.3). Самостоятельное мочеиспускание в I группе восстанавливалось в среднем на 2,23±2,41 сут (размах 1–9 сут), в V группе на 2,53±1,99 сут (размах от 1 до 7 сут). Самостоятельный стул – соответственно на 4,90±1,66 сут (размах от 3 до 8 сут) и на 5,59±1,34 (размах от 3 до 8 сут).

Аллергическая реакция на препараты гепарина возникла у 1 пациентки (V группа) с высокой степенью риска тромбоэмболических осложнений на 2-е сут послеоперационного периода, что потребовало ранней активизации больной. Раннее вставание, имеющаяся сочетанная соматическая патология, хроническое высокое внутрибрюшное давление привело к частичному расхождению швов, формирующих искусственную влагалищную перегородку, что проявилось кровотечением на 12-е сут после операции.

Кроме данного случая, частичное расхождение швов влагалищной перегородки отмечено у 1 (3,33%) пациентки I группы и 3 (9,38%) – из V группы. Этому способствовало обострение хронического бронхита и имеющиеся выраженные трофические нарушения в тканях операционного поля.

Восстановление имеющихся дефектов дало хорошие результаты и позволило добиться удовлетворительного косметического эффекта при выписке пациенток.

Изучение и коррекция МБВ и лечение декубитальных язв. Выявлено, что чистота влагалища соответствует III ст., по кольпоцитологии – атрофическому типу. Титр ЛБ составляет 101–102 КОЕ/мл, что свидетельствует о резко выраженном дисбактериозе влагалища. В посевах выделений из влагалища и с декубитальных язв выделены культуры кишечной палочки и гемолитического стрептококка. Лечение стандартное, только местное.

УЗИ: структура почек сохранена. Матка и придатки без патологических признаков. Длина уретры 38–40 мм. Внутренний сфинктер уретры цилиндрической формы. Дислокация уретровезикального сегмента до 10–15 мм, при натуживании до 20 мм. Задний уретровезикальный угол 128º, при натуживании – 138º. Стенки мочевого пузыря без патологии. Объём мочевого пузыря 300,0 мл, остаточной мочи 84,0 мл. Уретроцистоцеле.

ЦСНФТО: опросники, дневник мочеиспусканий. Урофлоуметрия: обструктивная кривая, V=195 мл, Q=11 мл/с. Фармакопроба (фуросемид – кардура): гидронефротическая трансформация не нарастает; обструкция сохраняется (фуросемид); после введения кардуры происходит нормализация мочетока – Q=20 мл/с. Показаний для КУДИ нет. Вагинотонометрия: функциональный объём влагалища 260 мл, гипорефлексия; электрочувствительность влагалища снижена (проба с «яйцом-электродом» на аппарате ДЭНАС). Определение тонуса интимных мышц по Кегелю: тонус резко снижен до 2–3 мм рт. ст. (норма до 15 мм рт. ст.). Заключение: основной причиной имеющихся дисфункций является пролапс гениталий и возрастной недостаток эстрогенов. Показано проведение ЗГТ эстриолом и оперативное лечение. Проведен тренинг мышц тазового дна по Кегелю, местно во влагалище крем с овестином, электростимуляция мышц тазового дна на аппарате ДЭНАС.

Обследование и предоперационная подготовка у кардиолога, гастроэнтеролога, сосудистого хирурга.

25.04.2000 г. (медицинская карта № 1003/506) под перидуральной анестезией выполнена операция: срединная кольпорафия с укреплением влагалищной перегородки пористым имплантатом из никелида титана (рис. 4.4), леваторопластика.

Послеоперационный период протекал правильно. Самостоятельное мочеиспускание – на 1-е сут, стул – на 5-е сут. Швы с промежности сняты на 6-е сут, заживление первичным натяжением. Пациентка выписана домой на 11-е сут после операции с удовлетворительным косметическим эффектом и отсутствием остаточной мочи после мочеиспускания.

Контрольный осмотр через 3–4 мес показал, что жалоб нет, качество жизни улучшилось значительно. Чистота влагалищного мазка соответствовала II ст. Титр ЛБ составил 104 КОЕ/мл, что соответствует нормбиоценозу влагалища для постменопаузы. УЗИ: длина уретры 38–40 мм. Внутренний сфинктер уретры цилиндрической формы. Дислокация уретровезикального сегмента при натуживании не более 5 мм. Задний уретровезикальный угол 108º, при натуживании – 100º. Имплантат стоит правильно, ткани вокруг него обычной эхоструктуры. Стенки мочевого пузыря без патологии.

летворительном состоянии

Имплантат (пластина) стоит правильно, ткани вокруг него обычной эхоструктуры. Стенки мочевого пузыря без патологии. Объём мочевого пузыря 250–300,0 мл, остаточной мочи нет.

Урофлоуметрия: патологии нет, Q=20–24 мл/с.

Рис. 4.9. УЗИ мочевого пузыря через 7 лет после операции (21.12.07)

Заключение: имеется стойкий полный косметический и функциональный эффекты от оперативного лечения ПГ.

По данным УЗИ и обзорным рентгенограммам малого таза (рис. 4.8) имплантат хорошо визуализируется, ткани вокруг него имеют обычную эхоструктуру. Он не рассасывается, прорастает тканями мочевого пузыря, уретры

4.2. Использование пористо-проницаемых имплантатов из никелида титана при реконструкции 77

Овальная форма имплантата минимально травмирует прилегающие ткани во время их прорастания. Заданная деформация имплантата в виде желоба обладает эффектом памяти формы и при наполнении мочевого пузыря под действием внутрипузырного давления распрямляется, благодаря свойствам сверхэластичности, но всегда стремится принять исходную форму, что способствует усилению активности сфинктера мочевого пузыря, как в момент мочеиспускания, так и при выполнении замыкательной функции (удерживания мочи). Сверхэластичные свойства имплантата никелида титана позволяют ему сохранить прочность при многократных деформациях.

Выполнено 13 таких операций. Осмотры в течение 3 лет показали, что жалобы на нарушение функции мочевого пузыря отсутствовали. Не выявлены признаки рецидива НМПН. Имплантат негативно себя не проявлял, хорошо визуализировался на эхо- и рентгенограммах (рис. 4.12).

Суть предложенного метода состоит в том, что имплантат из пористопроницаемого никелида титана не рассасывается, прорастает тканями сфинктера мочевого пузыря, прилегающими мышечно-фасциальными элементами, обеспечивает устойчивость восстановленного уретровезикального сфинктера к воздействию внутрипузырного и внутрибрюшного давлений и повышает его функциональную активность.

Однако такой подход касался только устранения одной из ДМП. Для того чтобы повысить эффективность реконструкции пузырно-влагалищной перегородки при переднем ПГ, мы увеличили размеры имплантата (рис. 4.13), который установили от внутреннего отверстия уретры до шейки матки. Таким образом, имплантат одновременно укреплял сфинктер мочевого пузыря и повышал устойчивость пузырно-влагалищной фасции.

Рис. 4.11. Схема операции укрепления сфинктера мочевого пузыря имплантатом из никелида титана: 1 – мочевой пузырь; 2 – имплантат; 3 – швы на пузырно-влагалищной фасции; 4 – шов на передней стенке влагалища

4.2. Использование пористо-проницаемых имплантатов из никелида титана при реконструкции 79

Таким образом, использование имплантата из пористо-проницаемого никелида титана для реконструкции пузырно-влагалищной перегородки при хирургическом лечении опущения передней стенки влагалища и цистоцеле у женщин теоретически обосновано.

В 1998–2002 гг. таким способом прооперировано 30 женщин в возрасте от 37 до 65 лет (средний возраст 53,03±7,97 года) – II группа. Контрольную VI группу составили 348 больных в возрасте от 25 до 77 лет (средний возраст 51,33±11,32 года), которым выполнена реконструкция пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок с использованием только собственных мышеч- но-фасциальных структур тазового дна за 1991–2007 гг.

Учитывая, что основным моментом данной операции является укрепление сфинктера мочевого пузыря и профилактика рецидива переднего пролапса, в группу II были включены больные, имеющие клинику ДМП или ультразвуковые и уродинамические признаки недостаточности сфинктера мочевого пузыря. Степени и формы ПГ в группах сравнения представлены в табл. 4.4.

Во II группе – 8 случаев ЭШМ и 1 случай неполного выпадения купола влагалища после гистерэктомии. Поэтому, кроме передней и задней пластики в 8 случаях выполнена ампутация шейки матки с пересадкой сводов по стандартной методике.

Средняя продолжительность операции во II группе составила 138,46± ±28,95 мин, в VI группе при аналогичном объёме – 139,43±32,36 мин. Таким образом, укрепление пузырно-влагалищной перегородки и сфинктера мочевого пузыря пористым имплантатом из никелида титана не приводит к увеличению продолжительности оперативного вмешательства.

Ведение послеоперационного периода было стандартным.

Ранний послеоперационный период у большинства больных в обеих группах исследования протекал правильно с минимальной частотой стандартных осложнений (табл. 4.5). Самостоятельное мочеиспускание восстановилось на 4,86±3,09 сут (временной интервал – 1–9 сут) во II группе и на 5,62±3,58 сут (1–14 сут) в VI группе. Самостоятельный стул на 4,90±1,72 сут (1–8 дней) во II группе и 5,62±1,33 сут (1–10 сут) в VI группе.