4 курс / Акушерство и гинекология / Гиперпластические_процессы_эндометрия_Русакевич_П_С_

Гиперпластические процессы эндометрия

•7–8-й день фолликулярной фазы (органическая патология) – при внутреннем эндометриозе (аденомиоз), субмукозной лейомиоме матки, полипах эндометрия;

•в середине секреторной фазы – для функциональной оценки эндометрия (гиперплазия, невынашивание беременности, бесплодие неясного генеза, внутриматочные синехии).

3.Использование жидкостных сред наиболее предпочтительно. При этом имеется возможность осуществления внутриматочных манипуляций и последующего мониторинга.

4.Контрольная гистероскопия строго обязательна после любой манипуляции в полости матки.

5.При планировании после диагностической гистероскопии абляции (уничтожения) эндометрия, удаления

подслизистого узла миомы целесообразна гормональная подготовка антигормонами в течение 3 мес (даназол или его аналоги, декапектил-депо, золадекс, нафарелин, бусерилин, норстероиды, депо-провера и др.).

Противопоказания к гистероскопии: острый воспалительный процесс половых органов, беременность, стеноз

ираспространенный рак шейки матки. При этом для профилактики распада опухоли возможно проведение фиброгистероскопии без расширения цервикального канала.

Техника выполнения диагностической гистероскопии. Она разработана и описана в специальных руководствах по эндоскопии [108, 227, 252, 295, 335]. Гистероскопический осмотр, как правило, начинают с общего обзора полости матки. Обращают внимание на ее форму и величину, рельеф стенок матки, состояние слизистой оболочки, окраску, толщину, характер складчатости, степень выраженности и равномерности сосудистого рисунка, на доступность и состояние устьев маточных труб.

После продвижения тубуса гистероскопа за внутренний зев по направлению к дну матки осматривают область дна матки, боковые стенки, истмический отдел, цервикальный канал [39, 259].

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

Гистероскопическая норма. В норме (при нормальном менструальном цикле) полость матки выглядит в виде поперечно ориентированного овала. Устья маточных труб видны в области полюсов [74, 99]. Оптическая оценка характера слизистой оболочки полости матки зависит от фазы менструального цикла [99, 305].

Вранней пролиферативной фазе цикла эндометрий выглядит тонким, бледно-розового цвета с просвечивающейся пустой сосудистой сетью. Начиная с 9–10-го дня менструального цикла, постепенно утолщаясь, эндометрий образует продольные и поперечные складки, сосудистый рисунок становится менее заметным. Цвет слизистой оболочки в средней и поздней стадиях фазы пролиферации ярко-розовый, равномерный, несколько более интенсивный, чем в последующем [362]. В секреторной фазе менструального цикла слизистая оболочка имеет бледно-

розовую окраску, складчатость с плоскими вершинами

ибархатистой поверхностью. Промежутки между складками выглядят в виде узких щелей. 3а 1–2 дня до начала менструации эндометрий окрашен более интенсивно, выявляются кровоизлияния в области начинающегося отторжения (темно-багровые участки). Устья маточных труб лучше видны в ранней и средней стадиях фазы пролиферации в виде овальных или щелевидных ходов, расположенных в центре округлых углублений в маточных углах. В секреторной фазе цикла из-за складчатости эндометрия

иего утолщения устья маточных труб визуализируются с трудом [312, 362].

При возникновении атрофии слизистой оболочки матки эндометрий тонкий, бледный, хорошо просматриваются устья маточных труб округлой или щелевидной формы. Эндоцервикс состоит из кубического эпителия, проникающего в строму с образованием глубоких и разветвленных трубчатых желез. Поверхность слизистой оболочки образует глубокие щели и бороздки [305].

Впостменопаузе складчатость слизистой оболочки исчезает, поверхность становится гладкой. Видны фиброзные волокна, синехии, кисты эндоцервикса. В определенных

Гиперпластические процессы эндометрия

случаях слизистая оболочка представлена в виде мелких полиповидных разрастаний [338; 382].

4.8.1. Гистероскопическая картина при патологии эндометрия

Изложена в ряде отечественных и зарубежных обзоров и руководств [14, 108, 99, 252, 331, 362, 395].

При гиперплазии эндометрия наблюдается разнообразие гистероскопических проявлений. Они зависят от характера гиперплазии, распространенности процесса, наличия и длительности кровотечения. Гистероскопически выделяют простую, кистозную и полиповидную формы гиперплазии эндометрия [99, 331].

При простой (обычной) форме гиперплазии эндометрия и отсутствии кровянистых выделений эндометрий

неравномерно утолщен (высота варьирует в пределах 10– 15 мм), с многочисленными складками. Поэтому поверхность слизистой выглядит неровной, бледно-розового (чаще) или (реже) ярко-красного цвета. Сосудистый рисунок резко выражен, выводные протоки желез, расположенные равномерно отчетливо визуализируются. Устья маточных труб, как правило, свободны. При изменении степени наполнения полости матки вводимой жидкостью выявляется волнообразное движение утолщенного эндометрия (феномен «подводных растений»). Если гистероскопию выполняют на фоне длительных кровянистых выделений, картина слизистой выглядит пестрой. В области дна (ближе к устью труб) кусочки эндометрия имеют бахромчатый характер бледно-розового цвета, а на остальных участках слизистая оболочка истощена и отличается бледной окраской. В таких ситуациях отдифференцировать гиперплазию эндометрия от картины слизистой оболочки в фазе ранней пролиферации без гистологического исследования не представляется возможным.

Кистозная гиперплазия эндометрия сходна с простой формой, но отличается наличием множественных

кистозных полостей, расположенных в проекции по-

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

верхностных сосудов (феномен «ловушки»), резко выраженной сосудистой сетью (сосуды неодинаковой толщины), четко выраженными свободными устьями маточных труб.

Полиповидная гиперплазия эндометрия характеризует-

ся неровной поверхностью слизистой (наличие множества полиповидных разрастаний), большой (до 15 мм) ее высотой, резко выраженным сосудистым рисунком. При этом выводные протоки желез (в отличие от вышеуказанных форм) не определяются и устья маточных труб не идентифицируются. Если ГС выполняют накануне месячных, полиповидную форму гиперплазии эндометрия сложно отличить от эндометрия в секреторной фазе менструального цикла.

Гистероскопические признаки гиперплазии эндометрия верифицируют гистологическим исследованием в

96% случаев [227].

Полипы эндометрия – это патологические образования слизистой оболочки, выступающие над ее поверхностью и связанные с ней «ножкой» или своим основанием [99, 259, 276, 326]. Они отличаются большим разнообразием размеров и конфигурацией. На слизистой оболочке могут встречаться единичные полипы либо диффузное (множественные образования) поражение – полипоз. Гистероскопически в последнем случае картина идентична полиповидной ГЭ, поэтому заключение морфолога является решающим. Поверхность полипов гладкая или складчатая. Их основание может быть толстым, но диаметр всегда меньше, чем тело полипа.

По своему цвету полипы в большинстве случаев отличаются от окружающей слизистой оболочки. Обычно полипы эндометрия бледно-розового цвета с сероватым или желтоватым оттенком и значительно светлее окружающего эндометрия. Это позволяет отличить полипы от складок слизистой. Относительно часто на общем бледном фоне поверхности полипа визуализируется хорошо выраженный сосудистый рисунок. Появление пятен темно-,

или синюшно-багрового цвета на поверхности полипов

Гиперпластические процессы эндометрия

связано с нарушением питания отдельных его участков, обусловленных неравномерным развитием сосудистой сети. Характерной особенностью полипов, в отличие от миоматозных узлов, является изменчивость формы и размеров полипов (сплющивание, увеличение размеров, вытягивание в длину), а также колебательные движения при изменении объема вводимой жидкости или газа в полости матки.

Полипы, покрытые функциональным слоем, имеют гладкую поверхность, бледно-розовый оттенок, локализуются чаще в области дна и трубных углов матки. Идентичные полипы, которые выявляют на фоне секреторного эндометрия, отличаются бархатистой поверхностью, плоской вершиной и множественными складками. Гистероскопически железистые и железисто-фиброзные полипы практически сложно отличить от полипов, покрытых

функциональным слоем.

Фиброзные полипы определяются в виде образований округлой (овальной) формы бледно-розового (бледно-жел- того) цвета с гладкой поверхностью и относительно широким основанием и не подчеркнутым рисунком сосудов. Располагаются обычно изолированно (в дне матки и ближе к устью маточной трубы), размеры их не превышают 15 мм.

Железисто-кистозные полипы эндометрия могут быть одиночными (чаще) и множественными (реже). От фиброзных полипов они отличаются:

•большими (от 0,5–1 до 5–6 см) размерами;

•очень вариабельной формой (продолговатой, конусовидной, неправильной);

•гладкой ровной поверхностью;

•различным цветом (бледно-розовым, бледно-жел- тым, серовато-розовым, темно-багровым, синюш- но-багровым).

Как правило, над поверхностью полипа имеется кистозное образование с тонкой стенкой, прозрачным содержимым и сеткой капиллярных сосудов.

Описанные выше пять последних видов полипов эндометрия объединяет гладкая поверхность, бледно-розовый

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

(ярко-красный) цвет, наличие тонкого основания («ножка») и преимущественная локализация в дне матки и в области трубных углов.

Аденоматозные полипы эндометрия локализуются ближе к устью маточной трубы, обычно небольших размеров, имеют тонкое основание в виде «ножки», но отличаются неровной поверхностью и более тусклым, серым цветом, редко бывают сочно-рыхлыми.

Гистероскопическая картина полипов эндометрия в постменопаузе особенно не отличается от картины аналогичных полипов в репродуктивном возрасте и пременопаузе [326]. Тем не менее они имеют целый ряд следующих типичных особенностей:

а) фоном для их развития в 86,5% случаев служит атрофический эндометрий;

б) все полипы кистозно изменены;

в) наличие плотной фиброзированной ножки, позволяющей полностью удалять полип во время кюретажа только в 12% случаев [284].

При полипах эндометрия, независимо от морфологического типа патологического образования, прогностическая ценность гистероскопии составляет около 93,8% [284, 295, 326].

При раке эндометрия в полости матки определяют папилломатозные разрастания серого (грязно-серого) цвета с участками усиления сосудистого рисунка, кровоизлияниями и некрозом [318]. При изменении объема вводимой жидкости ткань распадается, отторгается, крошится, кровоточит. Гистероскопическим методом в эндометральном полипе или в зоне гиперплазии эндометрия выявить малигнизацию относительно сложно. В таких случаях на первом плане оптическим путем визуализируют только основной процесс.

Гистероскопия в диагностике патологии матки имеет основное преимущество, так как позволяет визуализировать различные виды анатомических изменений в полости матки (внутриматочная патология) в 86–96% случаев [158]. Диагностическая ценность метода при этом составляет от

Гиперпластические процессы эндометрия

52 до 86%. При сочетании гистероскопии с выскабливанием матки точность диагностики повышается с 72 до 96% [227, 252, 362].

Вместе с тем гистероскопия не позволяет высказать достоверное суждение о морфологических особенностях и пролиферативной активности гиперплазий и полипов эндометрия, что является ее недостатком [220, 306].

Исследования А.Н. Стрижакова и соавт., 1997 [252] по сопоставлению диагностической значимости разных методов диагностики патологии эндометрия показали, что точность клинической диагностики ГПЭ и рака составляет 46,4%, трансвагинальной ультразвуковой – 88,4%, эндоскопической – 89,4%. Прогностическая ценность каждого метода в зависимости от вида патологии эндометрия представлена в табл. 4.7.

Таблица 4.7.

Информативность и прогностическая ценность различных методов в диагностике патологии эндометрия [252, 253]

Несмотря на все достоинства гистероскопического метода, большинство отечественных и зарубежных исследователей считают, что гистероскопия в современных условиях в силу своей инвазивности не может быть рекомендована в качестве скринингового теста [49. 362].

В современных условиях проведение гистероскопии следует рассматривать в строгом контексте выполнения различных хирургических манипуляций диагностичес-

кого и лечебного характера.

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

4.9. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием соскоба (биопсия эндометрия)

Является основным и наиболее широко распространен-

ным методом уточняющей диагностики патологии эндометрия в клинической гинекологии и онкогинекологии [311, 359]. Диагностический кюретаж матки выполняют на четвертом этапе стратегической программы диагностики и лечения.

Общеизвестно, что выбору целенаправленной, патогенетически обоснованной терапии и тактики ведения больной способствует гистологическая диагностика [260, 309]. Для постановки гистологического диагноза необходимы не только знание структурных особенностей компонентов ткани, но и полные сведения о клинике заболевания и результатах клинико-лабораторных исследований. При от-

сутствии клинических данных диагностировать характер поражения не всегда возможно. В то же время клиницисту нередко бывает трудно интерпретировать данное патологоанатомом описание патологических изменений ткани, что в отдельных случаях может привести к ошибочному заключению [127].

Биопсия эндометрия – важный метод диагностики, позволяющий оценить реакцию слизистой оболочки тела матки на изменение в крови уровня яичниковых гормонов

иритма их секреции [346]. Биопсию эндометрия относят к высокоинвазивным малым операциям.

Цель исследования [304, 320, 346, 351, 366]:

а) подтверждение овуляции и сохранения цикличности изменений в органах-мишенях (эндометрий, яичники);

б) уточнение сохранности фертильности у женщины; в) исключение гиперпластических, неопластических

ивоспалительных изменений слизистой оболочки матки, наличия беременности

Взависимости от цели исслеования определяют показания, метод забора и проведения гистологического исследования биопсийного материала из слизистой оболочки

полости матки.

Гиперпластические процессы эндометрия

1.При однородной гистероскопической картине и овуляторных менструальных циклах достаточно взятия цуга («полоски») ткани эндометрия для описания полной морфологической картины. Впервые в конце 30-х годов XX века J. Rock и M. Bartlet, сообщили о возможности оценки функции яичников и выявления овуляторных расстройств по результатам гистологического исследования эндометрия. В более позднее время была разработана шкала нормативных показателей состояния эндометрия соответственно дням менструального цикла с одновременным учетом дня овуляции

Вместо термина «цуг» эндометрия в литературе иногда используют термин «микробиопсия» эндометрия, предложенный чешскими авторами. Данный термин большинство исследователей считают малоудач-

ным, так как при этом подразумевают забор полоски ткани для гистологического исследования сначало с передней, а затем с задней стенки матки, но с последующей аспирацией всего ее содержимого. В современных условиях указанный способ забора материала эндометрия используют только для оценки функциональной активности яичников и фертильности у пациенток, а также – в качестве одного из критериев учета эффективности проводимого лечения.

2.В условиях хронической ановуляции и при пестрой картине слизистой оболочки матки при гистероскопии во всех случаях выполняют тотальный соскоб эндометрия [127, 284]. Тотальный диагностический кюретаж матки с последующим гистологическим исследованием соскоба предназначены для оценки морфологического состояния эндометрия (норма, патология). Данный метод является общепринятым и имеет широкое применение в клинической практике.

3.Во всех случаях подозрения на патологию эндометрия наиболее общепризнано раздельное диагностическое выскабливание матки (цервикального канала и ее полости).

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

4.Диагностический кюретаж матки выполняют (в зависимости от возможностей и оснащенности лечебнопрофилактического учреждения) как самостоятельный метод диагностики либо в сочетании с предварительной и/или контрольной гистероскопией. В первом случае диагностическое выскабливание эндометрия не гарантирует полного его удаления, что приводит к рецидивам кровотечения, которые расценивают как рецидив болезни. Было доказано, что у 60% больных, подвергнутых диагностическому выскабливанию матки без предварительной гистероскопии, в соскоб попадает и подвергается морфологическому исследованию только половина (50%) слизистой оболочки ее полости. В результате остальная часть эндометрия, оставшаяся не захваченной в соскоб, не подвергается гистологической верификации. В этом состоит основной недостаток «чистого» (без гистероскопии)

диагностического кюретажа. Кроме того, в 10–35% случаев при выскабливании матки патологические участки эндометрия полностью не удаляются, что требует в дальнейшем проведения повторного выскабливания [335].

Поэтому для повышения диагностических возможностей выскабливания полости матки предпочтительно сочетание диагностического кюретажа матки с гистероскопией. Такая тактика способствует:

• сокращению сроков установления диагноза;

• выбору оптимального метода проведения терапии;

• повышению точности диагностики – с 72 до 96%.

5.Для практического гинеколога принципиально важным является выбор оптимального срока менструального цикла для проведения диагностического выскабливания эндометрия и полноценной гистологической диагностики. Перед его проведением необходимо соблюдать ряд определенных правил и условий.

а) длительность менструального цикла у женщин репродуктивного возраста в большинстве случаев должна составлять от 25 до 32 дней;

б) продолжительность секреторной фазы эндометрия – 14±2 дней;

Гиперпластические процессы эндометрия

в) выполнение раздельного кюретажа матки с диагностической целью в периовуляторном периоде малоинформативно;

г) основным критерием правильного выбора срока менструального цикла для выполнения выскабливания матки является цель исследований и учет клинической симптоматики заболевания;

д) раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и эндоцервикса (первичное и/или контрольное) в цикле после отмены гормонального лечения должно быть полным (всей полости матки) и контролироваться гистероскопией;

ж) пользоваться частичным соскобом (цугом, штрихбиопсией) при гиперпластических процессах эндометрия не рекомендуется.

Н.И. Кондриков, 1991 [127] рекомендует следующие

оптимальные сроки менструального цикла для выполнения кюретажа эндометрия с учетом клинической симптоматики болезни (табл. 4.8). Следует особо подчеркнуть, что при меноррагиях и подозрении на гиперпластический процесс эндометрия (гиперплазия, полипы) практикующей акушер-гинеколог обязан выполнять гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание матки на 4-5-7-й день менструального цикла. У больных с олигоменореей и метроррагией соскоб желательно получать в 1-й день появления кровянистых выделений.

Несмотря на все достоинства гистологического метода диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия, следует отметить, что частота расхождения димгнозов при оценке атипической гиперплазии и рака в органе-мишени репродуктивной системы женщины составляет от 11 до 25% случаев [125]. По мнению Ю.Ю. Табакмана, 2002 [55], гистологическое подтверждение патологического процесса эндометрия отмечено в 62% случаев при полипозе, в 48% – при железистой гиперплазии, в 26% – при атипической гиперплазии. В связи с этим в настоящее время продолжается поиск новых, более достоверных диагностических критериев.

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

4.10. Генетические методы диагностики

Одной из задач современной онкологии является поиск генетических маркеров онкологических заболеваний. Они позволяют не только своевременно распознавать опухолевый процесс, но и выявлять пациентов, предрасположенных к возникновению злокачественных новообразований [45]. Доказано, что в основе малигнизации клеток и развития опухолей лежат мутационные повреждения генов, контролирующих рост, пролиферацию, дифференцировку и апоптоз соматических клеток. Вероятность возникновения в одной клетке нескольких генетических изменений резко повышается при нарушениях функционирования систем, контролирующих целостность генома, или приобретение клеткой так называемого «мутаторного фенотипа».

В этой связи разрабатываемая концепция «мутаторно-

го фенотипа» заслуживает особого внимания. Исследования в данной области проводятся в Российском государственном медицинском университете рядом ученых под руководством профессора Л.А. Озолиня [214]. Под термином «мутаторного фенотипа» подразумевается патологическая способность соматических клеток генерировать и накапливать мутации, частота которых может превышать норму на несколько порядков. Доказано, что в основе «мутаторного фенотипа» лежит повреждение генов системы репарации ДНК, а также ряда других генов, контролирующих целостность генома. В итоге происходит накопление спонтанных повреждений генома, в том числе нарушающих функционирование онкогенов и антионкогенов. Эти изменения могут приводить к нарушению нормальной регуляции пролиферации и морфологических реакций клетки, апоптоза и способствовать ее опухолевой трансформации.

Вовлечение в процесс развития неоплазии эндометрия не только хромосомного, но и геномного аппарата в настоящее время доказано рядом цитогенетических и иммуногистохимических методик, основанных на традиционном изучении хромосомных перестроек. С помощью молеку-

Гиперпластические процессы эндометрия

лярно-генетических методов, основанных на ДНК-диа- гностике, были получены в чистом виде короткие участки генома любой сложности, включая геном человека, и подвергнуты углубленному изучению.

Геномчеловекасостоитизуникальныхиповторяющихся последовательностей нуклеотидов. Большая часть этих последовательностей не содержит никакой генетической информации и не кодирует функционально значимые полипептидные цепи или РНК. Некодирующие последовательности составляют более 95% генома человека. Одним из наименее изученных в функциональном отношении типом последовательностей генома эукариотических организмов являются повторяющиеся последовательности геномной ДНК, в частности микросателлитная ДНК. Микросателлиты (microsatellites – MS) относятся к классу так называемых простых повторов. Они представляют

собой короткие тандемно расположенные последовательности ДНК, включающие в повтор от 1 до 5 пар нуклеотидов. Большинство микросателлитов можно обнаружить с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), используя специфические олигонуклеотидные праймеры к этим уникальным последовательностям. «Нестабильность микросателлитов», или (microsatellite instability – MSI) в современной онкологии c 1993 рассматривают как маркер, связанный с высоким риском развития раковых опухолей. Известно, что при спорадическом раке эндометрия (опухоли 1-го типа по Я.В. Бохману) MSI выявляется в 9–43% случаев.

В механизмах канцерогенеза большую роль отводят онкогенам и протоонкогенам, а также опухолевым супрессорам и мутаторным генам. Онкогены – это клеточные или вирусные (вносимые вирусом в клетку) гены, экспрессия которых может привести к развитию новообразования. Протоонкогены – нормальные клеточные гены, усиление или изменения функции которых превращают их в онкогены. Опухолевые супрессоры (антионкогены, рецессивные онкогены) – клеточные гены, полная инактивация которых резко увеличивает веро-

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

ятность возникновения малигнизации, а восстановление функции может подавить рост опухолевых клеток.

С учетом исследований О.Ю. Игнатченко, 2001 [214] трансформация нормального эндометрия в карциному связана главным образом с 4 изменениями в структуре генома: дестабилизацией микросателлитной ДНК, мутациями генов РТEN (антионкоген), k-RAS (протоонкоген), β-катенина (протоонкоген, участвующий в клеточной дифференцировке и межклеточных контактах).

При эндометриоидном раке эндометрия с первым патогенетическим вариантом наиболее часто обнаруживают следующие генетические нарушения: MSI, мутации в генах РТEN, β-катенина, k-RAS, обусловливающих более благоприятное клиническое и прогностическое течение заболевания.

При неэндометриоидном раке эндометрия (2-й патоге-

нетический вариант по Я.В. Бохману) выявляют мутации в гене р53 (антионкоген, кодирующий синтез белка p53) и потерю гетерозиготности некоторыми микросателлитными локусами. Это способствует более агрессивному течению болезни и худшему прогнозу.

Вышеуказанные авторы исследовали методом ПЦР наличие генетической нестабильности микросателлитного STS-маркера W73720, расположенного в локусе LOC220477 по соседству с 3-концевой частью гена РТEN, исходя из предположения о возможной регуляторной функции этого локуса. Предполагается, что локус W73720 можно будет рассматривать в качестве перспективного генетического маркера злокачественной трансформации эндометрия.

4.11. Состояние шейки матки и гиперпластические процессы эндометрия

Шейка матки (экзо-, эндоцервикс) и слизистая оболочка полости матки относятся к органам-мишеням репродуктивной системы женщины [245]. Известно, что в поддержании гормонального гомеостаза в репродуктивной системе принимают участие как центральные, так и периферические

Гиперпластические процессы эндометрия

звенья регуляции, работающие по принципу положительной и обратной связи. Различные факторы внешней и внутренней среды, как правило, приводят к нарушениям гормонального равновесия в репродуктивной системе [54, 302, 346]. При этом возникает скрытая (выявляют по тестам функциональной диагностики) или явная (клиническая) менструальная дисфункция.

По указанным диагностическим параметрам выявляют следующие степени ее тяжести:

•неполноценная лютеиновая фаза (НЛФ);

•чередование гиполютеинизма с ановуляцией;

•стойкие ановуляторные менструальные циклы;

•гипоменструальный синдром;

•вторичная и первичная аменорея [236, 256, 312]. Гиперэстрогенные состояния наблюдаются наиболее

часто в случаях хронической ановуляции, сопровождаю-

щейся персистенцией фолликула и высокой эстрогенией

ворганизме. Они встречаются при раннем менархе, эндокринном бесплодии, длительном (350 менструальных циклов) репродуктивном периоде, не закончившемся беременностью, наличии ожирения и напряженного клеточного иммунитета. При этом гиперпродукцию эстрогенов в организме больных с заболеваниями шейки матки выявляют в 73,9% случаев. Одновременно установлена прямая зависимость возникновения пролиферативных процессов в экзоцервиксе от уровня гормонов

вплазме крови и состояния иммунной системы организма. Приведенные выше клинические ситуации способствуют увеличению пула пролиферирующих клеток в ор- ганах-мишенях репродуктивной системы и создают ряд других условий для возникновения гинекологического рака [55, 97].

Хроническая ановуляция с невысокой концентрацией эстрогенов в организме, наиболее часто встречается у многорожавших женщин со сравнительно коротким репродуктивным периодом, и при длительным воспалительным процессе в гениталиях с иммунологической недостаточностью и развитием вторичного иммунодефицита.

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

Хроническая эстрогенемия сопровождается возникновением гиперпластических процессов в эндометрии (железисто-кистозная гиперплазия) и повышением кумулятивной вероятности прогрессии дисплазий при рубцовой деформации шейки матки, особенно у ВПЧ-инфици- рованных пациенток.

Различные по генезу гинекологические заболевания почти всегда сопровождаются нарушениями гормонального, иммунного, метаболического звеньев гомеостаза организма женщины. Это способствует морфологическим и функциональным изменениям различных органов-мише- ней репродуктивной системы женщины [8, 55, 374]. Ликвидацию указанных заболеваний можно рассматривать как фактор оптимальных результатов при устранении патологии в указанных органах (шейка матки, эндометрий и др.).

Большинство воспалительных заболеваний женских

половых органов сопровождаются гипофункцией яичников (чаще типа НЛФ со снижением уровня прогестерона в крови или ановуляцией). Недостаточность желтого тела, как патологическое состояние яичников, у 50% больных развивается на фоне гипоэстрогении различной степени выраженности [217, 312]. Ановуляторные циклы при данной патологии могут сопровождаться как повышением эстрогенного фона (персистенция фолликула), так и его снижением (атрезия) [346, 366]. Другие гинекологические заболевания (лейомиома матки, генитальный эндометриоз, дисфункциональные маточные кровотечения, гинекологические нейроэндокринные синдромы) также сопровождаются морфофункциональными изменениями в одном (эндометрий или шейка матки) либо нескольких органах-мишенях (шейка матки, эндометрий, костная ткань, волосяной фолликул и др.) репродуктивной системы [50, 140, 167, 193, 258, 328, 374].

У больных с гистологической верификацией имеющихся изменений эндометрия в большинстве случаев одновременно определяют пролиферативные изменения в шейке матки: эктопию с разными стадиями метаплазии, полипы, прочие доброкачественные изменения, атипический

Гиперпластические процессы эндометрия

эпителий, соответствующий дисплазиям [373, 374, 382]. Указанные поражения шейки матки могут сопровождаться следующими изменениями в генитальной сфере:

•недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) в репродуктивном периоде;

•поликистозными яичниками (ПКЯ) у молодых женщин;

•сочетаннойпатологиейэндо-имиометрия(лейомио- ма матки, аденомиоз);

•ановуляторными (аномальными) маточными кровотечениями в любом возрастном периоде (детородном, перименопаузе, постменопаузе);

•рецидивирующими аномальными кровотечениями вследствие отсутствия эффекта от проводимой гормональной терапии;

•наличием гормонально-активных опухолей яични-

ков [55, 60, 87, 237, 261, 314].

Предрасполагающими факторами к возникновению пролиферативных процессов в шейке матки могут служить: а) нарушения эстроген-гестагенового равновесия различного генеза; б) перименопаузальные симптомы; в) процесс эпидермизации эктопий, эктропионов, полипов; г) воспалительные заболевания; д) последствия родовой травмы (наличие рубцов, деформаций органа); ж) сочетанные факторы [54, 203, 222].

При этом всегда необходимо учитывать, что частота поражения шейки матки при гиперпластических процессах эндометрия значительно превышает этот показатель при наличии сопутствующей лейомиомы матки [298]. В ряде клинических ситуаций (сочетание изменений шейки матки и патологии эндо-, миометрия, требующих хирургического лечения) возникает сложный вопрос выбора очередности лечебных воздействий: вначале на шейку (с ее изменениями) либо на тело матки (суправагинальная гистерэктомия) [167, 261, 298].

В случае отсутствия эффекта от лечения патологии шейки матки вообще или в течение 8–10 нед возникает необходимость расширить объем операции до экстирпа-

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

ции матки. При этом следует учитывать возраст больных, характер имеющейся патологии шейки матки и способ ее устранения [203].

Упациенток молодого возраста (до 35-37-40 лет) с доброкачественными заболеваниями шейки матки и патологией миометрия, требующей срочного оперативного вмешательства, на первом этапе допустимо проведение суправагинальной гистерэктомии, а на втором (спустя 3 мес после операции) лечение патологии шейки матки.

Убольных старшего возраста терапию доброкачественных поражений шейки матки, включая воспалительные, целесообразно осуществлять в сроки 8–10 недель до предстоящей операции на матке (лапароскопической либо лапаротомной суправагинальной гистерэктомии). Метод лечения изменений шейки

матки при этом всегда индивидуален и определяется характером имеющегося поражения влагалищной порции матки [227].

Дисбаланс в гормональном звене гомеостаза (нарушение эстроген-гестагенового равновесия), возникающий вследствие нарушений яичниковой функции, всегда сопровождается соответствующими изменениями в слизистой оболочке матки. Нет сомнений, что характер изменений гормонального гомеостаза в организме определяет тактику ведения больных, имеющих одновременную патологию шейки матки и эндометрия. При этом восстановление данного гомеостаза и сохранение овуляции при различных формах патологии репродуктивной системы является одним из главных условий излечения сопутствующих гиперпластическим процессам эндометрия заболеваний шейки матки [54, 144, 366, 373].

А.Г. Арутюняном, 2002 [55] было установлено, что гистологическая картина эндометрия при различных формах доброкачественных процессов в шейке матки различна: гиперпластические формы у 83,2% женщин сопровождаются железистой гиперплазией эндометрия и эндоцервикса, а

Гиперпластические процессы эндометрия

воспалительные и посттравматические – хроническим воспалением (цервицит, эндометрит) в 49,7% случаев. При этом степень выраженности гиперплазии эндометрия прямо зависит от абсолютной или относительной гиперэстрогении.

Кольпоскопическая, цитологическая и гистологическая картина изменений влагалищной части шейки матки имеет прямую корреляцию с гистоморфологическим состоянием эндометрия и эндоцервикса и представлена на алгоритме (рис. 4.3).

Нами изучено состояние менструального цикла и гормонального фона у женщин с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки [225]. Генез поражений органа-мишени (шейка матки) подтвержден гистологическим исследованием. Гормональную функцию яичников и состояние эндометрия (циклические

процессы в них), наличие либо отсутствие овуляции устанавливали с помощью гистологического исследования биоптатов («цугов») эндометрия.

Это наиболее объективный способ, который позволяет оценить конечный результат воздействия гормонов яичников на органы-мишени репродуктивной системы [260, 321].

Изучение особенностей овариально-менструально- го цикла у 1820 больных с заболеваниями шейки матки (ШМ) проводили на клиническом (учет жалоб) и субклиническом (тесты функциональной диагностики, гормональный профиль) уровнях.

Выявлена разнообразная клиническая симптоматика у 1065 (71,0±1,1%) пациенток с рассматриваемой патологией. Расстройства менструального цикла различного характера, имеющие четко очерченные клинические симптомы установлены в 53,4±1,5% случаев. Среди них альгодисменорея выявлена в 23,0±1,8%, гиперполименорея – в 45,5±2,1%, метроррагия – в 10,2±1,3%, опсоменорея – в 24,1±1,8%, олигоменорея – в 6,2±1,2%, аменорея вторичная – в 5,8±0,9% и аменорея первичная – в 0,2±0,01% случаев.

178

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

Углубленное исследование состояния гормонального гомеостаза проведено у 619 (34,0±1,1%) пациенток с поражением шейки матки. Из них у 347 (56,1±2%) больных осуществлена гистологическая верификация характера заболевания шейки матки и состояния эндометрия (табл. 4.9).

Фоновые (доброкачественные) заболевания шейки матки

Лечение Кольпоскопия Лечение

Бактериальный посев цервикальной слизи и определение чувствительности к антибиотикам

Раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала

Локальное воздействие на патологический очаг шейки матки

Рис. 4.3. Алгоритм диагностики и ведения больных с фоновыми заболеваниями шейки матки с учетом состояния эндометрия [55]

179