4 курс / Акушерство и гинекология / Гиперпластические_процессы_эндометрия_Русакевич_П_С_

Гиперпластические процессы эндометрия

При выборе метода терапии ЮМК и прогнозировании его эффективности у девочек разного возраста наиболее целесообразно использовать в качестве критериев возраст, данные ультрасонографии (размер срединного М-эхо), индекс ЛГ/ФСГ, уровень пролактина в крови (табл. 5.2.).

Таблица 5.2.

Применение различных методов терапии ЮМК

взависимости от показателей ультрасонографии

игормональных параметров [168]

Алгоритм лечения больных с ЮМК в разные возрастные периоды у подростков с учетом вышеуказанных критериев, представлен на рис. 5.2.

Гемостаз. При выборе метода гемостаза и последующей реабилитации должен существовать дифференцированный подход с учетом наличия неосложненной или осложненной формы [25]. При умеренной кровопотере, гинекологическом возрасте не более 2 лет, отсутствии признаков органической патологии органов репродуктивной системы лечение целесообразно начинать с негормональной гемостатической терапии. Она включает в себя следующие компоненты:

•утеротонические средства: окситоцин по 0,25–0,5 мл в/м 3–4 раза в сутки;

•гемостатические препараты: глюконат кальция 10% раствор 10 мл в/в или дицинон по 2 мл в/м 2 раза в день, викасол по 1 мл в/м;

200

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

Рис. 5.2. Алгоритм лечения девочек подростков с ювенильными (пубертатными) маточными кровотечениями [168]

201

Гиперпластические процессы эндометрия

•общеукрепляющие вещества: 40% раствор глюкозы по 20 мл в/в, аскорбиновую кислоту по 0,5 г 2 раза в день внутрь в сочетании с кокарбоксилазой по 50 мг в/м 1 раз в день; витамины В6, В12;

•антианемические средства:

препараты железа (ферроплекс, гино-тардиферон, феррум-лек) назначают внутрь, в/м, в/в; гемотрансфузии осуществляют по показаниям;

•фитопрепараты: внутрь назначают мастодинон, экстрат водяного перца, лагохилус и др.; для гемостаза используют настой из сбора следующего состава: крапивы лист – 3 ч, спорыша трава – 1 ч, пастушьей сумки трава – 1 ч, крушины кора –1 ч, тысячелистника трава – 1 ч. К 1 столовой ложке смеси добавляют 200 мл воды, кипятят 3 мин, настаивают 20 мин, процеживают. Принимают настой внутрь 1/2 стакана 3 раза в день;

•аппаратная физиотерапия (АФТ): электрофорез новокаина на область шейных симпатических узлов,

эндоназальный электрофорез витамина В1; электростимуляция шейки матки, иглорефлексотерапия (ИРТ), локальная гипотермия.

При несложненных формах ювенильных маточных кровотечений можно использовать симптоматический гемостаз, описанный Н.В. Башмаковой и соавт. [25]. При этом в качестве альтернативы циклической гормональной терапии применяют комплекс растительных препаратов. В него входят:

агнукастон (фитопрепарат для коррекции нарушений менструального цикла, обладающий допаминэргическим эффектом) – по 1 табл. утром; милайф (растительный адаптоген) – по 50 мг 2 раза в день;

ново-пассит (растительный препарат, обладающий седативным и анксиолитическим воздействием) – по 2,5 мл утром и днем и по 5 мл на ночь на протяжении 1 мес.

Данный комплекс способствует нормализации менструального цикла у 71,4% девочек, а рецидивы наблюдаются только в 9,5% случаев.

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

В зависимости от возраста девочек в 28,6–48,4% случаев применение вышеуказанного комплекса лечебных воздействий в течение 5–7 дней не дает эффекта (продолжение кровотечения). В этих случаях показано проведение гормонального гемостаза. Кроме того, он показан при обильном кровотечении с умеренной анемией, а также при продолжающихся кровянистых выделениях из половых путей при наличии противопоказаний к диагностическому выскабливанию матки.

Гемостаз эстрогенами. В современных условиях гормональный гемостаз натуральными (фолликулин, прогинова, эстрафем) или синтетическими (микрофолин, синэстрол) эстрогенами в инъекционной или таблетированной форме в подростковой гинекологии применяют все реже. Как правило, его проводят только при ЮМК без гиперплазии эндометрия с принаками гипоэстрогении.

Фолликулин назначают по 10 ЕД в/м через каждые 3 ч. Полный фолликулиновый гемостаз наступает, как правило, после введения 30–40–60 ЕД в сутки. Затем дозу препарата ежедневно снижают на 1/3 первоначальной и доводят до 5 ЕД в сутки. И только на 13-й день со дня назначения препарата через 2 ч после очередной инъекции фолликулина назначают прогестерон (10 мг). В дальнейшем больная должна получать с лечебной целью только прогестерон по 10 мг в течние 6 дней. На 2–3-и сутки после отмены гестагенов наступает очередная менструация. При наличии эхоскопически верифицированной гиперплазии эндометрия данный вариант гемостаза неэффективен [160].

Гемостаз гестагенами применяют при гиперплазии эндометрия («пограничное» М-эхо от 9 до 12 мм), неполном гемостазе в результате симптоматического лечения и отсутствии анемии тяжелой степени либо при полном гемостазе на симптоматической терапии с целью «гормонального кюретажа» [160; 188]. Наиболее часто применяют следующие препараты:

норколут (5 мг) – по 1/4–2 табл. ежедневно; прогестерон – в виде 1% раствора по 1 мл (10 мг) в/м в течение 7 дней;

Гиперпластические процессы эндометрия

плевы лидазой без нарушения девственности. Патологические изменения эндометрия при этом выявляются в 87– 90% случаев. Данные гистологических находок (гиперпластические процессы) во многом определяют тактику дальнейшего лечения [59]. В этих случоях для регуляции менструального цикла весьма целесообразно назначение в течение 6 мес регулирующей терапии низкодозированными монофазными КОК, ориентируясь также на фенотип девушки (марвелон, регулон, новинет, марселон, логест, линдинет 20) [188].

Регуляция менструального цикла. Как правило, в подростковой гинекологии (в амбулаторно-поликлиничес- ких условиях) после гемостаза на втором этапе лечения с целью регуляции менструального цикла, профилактики рецидивов кровотечения всем девочкам с учетом возраста выполняют реабилитационную терапию [215]. С этой це-

лью назначают гормоны, витамины, немедикаментозные и нетрадиционные средства. В комплекс профилактики входят антенатальная охрана плода, режим дня, питания, общеоздоровительные мероприятия, своевременная санация очагов инфекции [160].

Циклическая витаминотерапия. Ее проводят в течение 3 менструальных циклов. Фолиевую кислоту применяют внутрь по 0,1 г в день с 5-го для менструального цикла в течение 10 дней. Аскорбиновую кислоту – по 1 г/сут в 3– 4 приема и α-токоферола ацетат по 0,1–0,2 г/сут с 16-го дня цикла в течение 10 дней [123, 124]. Возможен и другой вариант лечения (как дополнение к циклической фитотерапии) при более выраженных проявлениях заболевания. Его проводят по следующей методике:

первая фаза менструального цикла –6% раствор пиридоксина гидрохлорида вводят по 1 мл в/м ежедневно, в течение 10 дней; фолиевую кислоту принимают внутрь по 1 табл. (1 мг) 3 раза в день; вторая фаза менструального цикла – тималин вводят

в/м по 10 мг ежедневно; глютаминовую кислоту принимают внутрь по 1 г 4 раза в сутки до еды; α-токоферола ацетат – по 200 мг/сут; масляный раствор ретинола

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

пальмитата – внутрь по 5000–10000 МЕ в день (1 мл раствора содержит 100000 МЕ); аскорутин – по 1 табл. 3 раза в день.

Гормональное лечение. Осуществляют с учетом данных тестов функциональной диагностики, УЗИ, гормонального профиля, морфологии эндометрия. Используют следующие варианты терапии.

При гипоэстрогенных ЮМК назначают внутрь эстро- ген-гестагенные комбинированные препараты (минизистон, овидон, нон-овлон, силест, логест, новинет) по короткой схеме во второй фазе менструального цикла (1 табл. в день с 16-го по 26-й день при 28-дневном менструальном цикле).

При атрезии фолликула и ЮМК возможна регуляция цикла с помощью циклической гормонотерапии в течение 3 мес. Микрофоллин назначают по 0,1 мг в первой фазе

цикла; на 14, 16, 18-й дни цикла микрофоллин в той же дозе комбинируют с прогестероном (5 мг); далее в течение 6 дней (за 5–6 дней до ожидаемых месячных) больная получает только прогестерон (5 мг).

При гиперэстрогенном типе ЮМК в 87% случаев наблюдается ановуляция и гиперплазия эндометрия. При этом наиболее предпочтительны гестагенные препараты новых поколений (утрожестан, дюфастон, медроксипрогестерона ацетат, примолют нор, оргаметрил), а также – туринал (аллилэстренол), норэтистерона ацетат (норколут) по 1 табл. внутрь 2 раза в сутки в течение 6–8 дней (с 21-го по 26-й либо – с 19-го по 26-й день цикла) в течение 3–6 мес. Утрожестан (микронизированный прогестерон) употребляют внутрь (редко) или интравагинально (наиболее часто) по 1 капсуле (100–200 мг) 2 раза в день с 18-го по 26-й день цикла.

Количество циклов гормонотерапии зависит от общего состояния девушки, морфологии эндометрия, интенсивности менструальных реакций.

В отдельных ситуациях (обильные и длительные менструации у девочек) регуляцию цикла первые 3 мес лечения проводят монофазными комбинированными эстрогенгестагенными препаратами по так называемой «длинной

Гиперпластические процессы эндометрия

схеме» (21либо 28-дневной) в зависимости от выбранного препарата, согласно приложенной к нему инструкции. В следующие 3 мес уже сформированного менструального цикла его регуляцию осуществляют только прогестагенами во второй фазе цикла по «короткой схеме».

Длительность лечения КОК (эстроген-гестагенные препараты) или прогестагенами индивидуальная. Считают, что восстановление правильного ритма менструации после отмены вышеизложенного лечения на протяжении 6 мес и более указывает на отсутствие глубокой патологии в репродуктивной системе [222].

Физические методы (аппаратная физиотерапия) и нетрадиционное лечение. В подростковой гинекологии наиболее широко применяют электростимуляцию шейки матки, лекарственный электрофорез с кальцием, новокаином, эндоназальную гальванизацию импульсными

токами низкой частоты и эндоназальный электрофорез с литием, аутомамминизацию.

Из нетрадиционных методов лечебного воздействия используют иглорефлексотерапию, лазерпунктуру, суджок акупунктуру. В качестве гомеопатического средства назначают ременс по 10 капель 3 раза в сутки на протяжении 3 мес. При необходимости спустя 1 мес курс лечения можно повторить. Препарат эффективно восстанавливает баланс в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, оптимизирует объем теряемой менструальной крови, нормализует менструальный цикл, купирует предменструальный синдром, циклическую мастодинию, масталгию, снижает эмоциональную лабильность, обладает антидепрессивными и противоспалительными свойствами, повышает адаптативные механизмы [235].

Циклическая фитотерапия. Ее проводят по следующей схеме [160]:

•первая фаза менструального цикла (с 1-го по 14-й день). Используют отвар травы шалфея лекарственного (Salvia оfficinalis), содержащего фитоэстрогенные вещества из расчета 20 г на 200 мл воды. Принимают внутрь по 1/3 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды;

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

•11, 13 ,15-й дни менструального цикла. Назначают отвар шишек хмеля обыкновенного (заварить из расчета 1 чайная ложка измельченных шишек на 1 стакан воды). Принимают внутрь по 1 стакану на ночь или вечером маленькими глотками.

•вторая фаза менструального цикла (с 15-го по 17-й день). Назначают настой цветов хмеля из расчета 20 г на 200 мл воды; принимают внутрь по 1 стакану на ночь. С 18-го по 28-й день назначают отвар чернобыльника (Artemisia vulgaris) из расчета 20 г на 200 мл воды; принимают внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды.

Л.Ф. Можейко, 2002 [168] всем подросткам до 14-летнего возраста рекомендует проводить 3 курса реабилитационного лечения. Оно включает в себя следующие компоненты:

•циклическую витаминотерпию по вышеописанной

схеме;

•нетрадиционное лечение (иглорефлексотерапия на сегментарные или отдаленные биологически активные точки (БАТ) головы, верхних и нижних конечностей) – 10 сеансов на курс;

•применение фитопрепаратов (мастодинон по 30 капель внутрь 2 раза в день в непрерывном режиме в течение 3 мес) для усиления лютеинизации желтого тела в яичниках.

В старшем возрасте (15–17 лет) с целью реабилитации назначают в течение 3 менструальных циклов гормональную терапию в зависимости от типа кровотечения (гипоэстрогенный, гиперэстрогенный) по вышеописпнным схемам [59].

Вместе с тем украинская школа детских и подростковых гинекологов в таких случаях рекомендует несколько иную программу проведения реабилитационного лечения пубертатных маточных кровотечений [160]. Независимо от клинической формы патологии обязательно проводят лечение сопутствующих гинекологических заболеваний как воспалительного, так и невоспалительного генеза и

сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

Гиперпластические процессы эндометрия

А. Девочкам с ювенильными (пубертатными) кровотечениями за 2 нед до предполагаемых месячных назначают аскорбиновую кислоту внутрь по 0,25 г 2 раза в день и настой из трав крапивы двудомной и тысячелистника (по 1 столовой ложке смешать и настоять на 500 мл кипяченой воды), принимать внутрь по 1/2 стакана 3 раза в день до еды.

Б. Девочкам с гипоплазией матки показаны:

–электростимуляция шейки матки с 8-го по 17-й день менструального цикла;

–экстракт алоэ и плаценты жидкий – по 1 мл каждого в/м через день, на курс 20 инъекций.

В. Девочкам с гиперплазией эндометрия, низким уровнем прогестерона в крови назначают во 2-й фазе менструального цикла (с 18-го по 24-й день) гестагены в

любом варианте: норколут по 1/4–1 таблетке (1,25–5 мг) ежедневно; дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 11-й по 25-й

день цикла.

Г. Девочкам с анемией без гиперплазии эндометрия и при рецидивирующих ЮМК назначают комбинированные оральные контрацептивы, преимущественно ригевидон, микрогинон, марвелон, регулон.

Аномальные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте. В современных условиях для гемостаза используют только раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки (эндоцервикса и эндометрия)

споследующей гистероскопией (контроль удаления всей патологически измененной слизистой, выявление сопутствующей патологии эндо- и миометрия).

Проведение кюретажа считают первым этапом оказания квалифицированной медицинской помощи больным в условиях стационара [301, 351]. Выполнение гормонального гемостаза у женщин без гистологической верификации состояния эндометрия является врачебной ошибкой. Данные гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса являются отправной точкой и ключом для дальнейшего лечения больной (определение метода терапии), направленного на профилактику реци-

дива кровотечения.

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

Гормонопрофилактику рецидива ГПЭ, реабилитацию и диспансеризацию (второй этап терапии) проводят в условиях женской консультации. Лечение сопутствующих нейрообменно-эндокринных и иммунных нарушений у женщин осуществляют в поликлинических условиях с

привлечением смежных специалистов [283]. Перименопаузальный возрастной период. Перимено-

паузой называют период от появления первых климактерических симптомов (изменение менструального цикла, симптомы эстрогенного дефицитного состояния) до 2 лет после самостоятельной последней менструации [222].

В течение перименопаузального периода жизни женщины общепринято выделять пременопаузу и постменопаузу. Пременопаузой считают переходный период, или отрезок времени до менопаузы. Он сопровождается клиническими проявлениями (менструальная дисфункция,

пременопаузальный синдром), обусловленными гормональными сдвигами вследствие возрастного угасания функции фолликулярного аппарата яичников.

Лечение пациенток в данном возрастном периоде обычно направлено на купирование имеющихся клинических проявлений и на профилактику отдаленных осложнений менопаузы [85, 86]. При этом выбор препаратов для заместительной терапии должен быть дифференцированным [226]. Наиболее часто для купирования дисфункциональных маточных кровотечений и профилактики гиперпластических процессов эндометрия применяют синтетические прогестагены. Метод их использования (пероральный цикличный, непрерывный режим, депо-формы инъекционного) во всех случаях должен быть строго индивидуализированным и зависеть от данных клинического обследования. При отсутствии эффекта от заместительной терапии прогестагенами (сохранение аномальных маточных кровотечений) показано хирургическое лечение (абляция эндометрия, радикальная операция).

Вместе с тем клинические подходы к индивидуальному лечению гинекологической патологии у больных с

синдромом аномальных маточных кровотечений (АМК)

Гиперпластические процессы эндометрия

должны проводится с учетом клинико-диагностических данных (рис. 5.3).

Стандартизация лечебной тактики при гиперпластических процессах эндометрия с синдромом аномальных маточных кровотечений (АМК) в перименопаузе

Рис. 5.3. Клинические подходы к индивидуальному лечению гинекологической патологии перименопаузального периода [12]; I-II-III –потоки больных с атипичными маточными кровотечениями

212

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

Полученные данные клинико-диагностического поиска позволяют распределить всех обследуемых в перименопаузе пациенток как обращающихся впервые, так и направленных другими специалистами, на три самостоятельных потока [12].

1-й поток. Характеризуется благоприятным онкоанамнезом, соответствующими показателями УЗИ (четкие границы и размер М-эхо менее 7 мм), данными морфологического исследования аспирата (атрофия, гиперплазия эндометрия с децидуоподобной реакцией) и минеральной плотности костной ткани (нормальная или сниженная). Таким пациенткам объем диагностических мероприятий ограничивают ежегодным трансабдоминальным УЗИ.

2-й поток. Характеризуется благоприятным онкоанамнезом, нормальными показателями трансабдоминального и трансвагинального УЗИ, данными денситометрии

(норма, остеопения, остеопороз). Морфологически характеризуется верифицированной железистой, железис- то-кистозной гиперплазией эндометрия с наличием или без микрофокусов атипической гиперплазии эндометрия. Таким женщинам в начале перименопаузального периода возможно проведение консервативного лечения. В дальнейшем осуществляют динамическую ультрасонографию с цветным допплеровским картированием и гистероскопию с прицельной биопсией эндометрия.

3-й поток. Отличается наличием ультразвуковых (УЗ) признаков увеличения М-эхо, появлением его гетерогенности, снижением на ЦДК индекса резистентности (менее 0,50), появлением атипической гиперваскуляризации и морфологической картины атипической гиперплазии II–III-й степени с одновременным повышением минеральной плотности костной ткани. Таким пациентам требуется проведение специального лечения.

Для пациенток перименопаузального периода с различными показателями комплексного динамического диагностического исследования разработана, рекомендуется и используется на практике следующая индивидуальная стратегическая терапевтическая тактика [111]:

213

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...