4 курс / Акушерство и гинекология / Гиперпластические_процессы_эндометрия_Русакевич_П_С_

Гиперпластические процессы эндометрия

ткани, создающие благоприятную среду для инфицирования. Группу риска данного осложнения составляют пациентки, имевшие в анамнезе хроническое воспаление придатков матки.

Клиническая симптоматика возникает относительно рано (1–4-е сутки) после абляции. В 0,2–2% случаях диагностируют эндо- и миометрит (повышение температуры, появление боли, гнойных выделений из эндоцервикса), а в ряде случаев обострение хронического сальпингоофорита, которые купируются антибактериальной и дезинтоксикационной терапией [109, 232].

Тактика. В группах высокого риска инфекционных осложнений после эндоскопических вмешательств в матке рекомендуют:

•тщательное предоперационное обследование пациентки на предмет инфицирования (бактериоскопия

мазков, исключение абсолютных патогенов);

•соблюдение правил асептики и антисептики;

•проведение профилактической антибактериальной терапии в группах риска (интраоперационно или в послеоперационном периоде).

Известно несколько вариантов проведения профилактики указанных осложнений:

1)назначение антибиотиков широкого спектра действия вместе с метронидазолом интраоперационно

ив раннем (первые 5 дней) послеоперационном периоде [362];

2)проведение короткого курса цефалоспоринов по схеме: 1 г препарата вводят внутривенно за 30 мин до операции и 1 г в 1-е сутки после операции с интервалом в 12 ч.

Следует запомнить, что абсолютно всем больным после гистерорезектоскопии антибиотикопрофилактику инфекционных осложнений не проводят [227].

Гематометра. Это скопление крови в полости матки. Развивается вследствие сохранения изолированных внутриматочных синехий и остаточных островков эндометрия (область трубных углов и дна матки). Относительно часто она возникает в результате травмы эндоцервикса, разви-

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

тия стеноза и облитерации внутреннего зева, что также затрудняет отток крови из матки.

Как правило, гематометра проявляется клинически болью внизу живота в дни предполагаемой менструации при отсутствии кровянистых выделений из половых путей. Диагноз подтверждают при УЗИ.

Тактика. Ведение больных по стандартной схеме (зондирование, дилатация шейки матки, опорожнение полости матки под контролем УЗИ и гистероскопии).

Отдаленные осложнения. Наблюдаются у 6–21% больных после резекции (абляции) эндометрия и требующий повторных гинекологических операций [110]. К ним относят рецидив кровотечения (у 8–32% женщин в первые 14–18 мес после операции), при котором необходима повторная резекция эндометрия или гистерэктомия; хронический тазовый болевой синдром, рост узлов миомы мат-

ки, возникновение злокачественных опухолей.

Эффективность абляции (резекции) эндометрия

Клинический эффект гистерорезектоскопии оценивают через 1–6 мес после операции. Ведущими критериями эффективности эндохирургического внутриматочного вмешательства является [110, 252, 295, 339]:

•устранение ациклических маточных кровотечений;

•формирование гипо-, аменореи (маточная форма);

•отсутствие изменений маточного М-эхо при динамическом трансвагинальном ультразвуковом сканировании;

•неизмененная слизистая оболочка тела матки, определяемая гистологическим и цитологическим методами (данные выполненной через 6 мес контрольной гистероскопии);

•полная облитерация полости матки с сохранением ее

вобласти перешейка у женщин в постменопаузе.

Об этом практическому врачу следует всегда предуп-

реждать пациентку.

По мнению О.Г. Уланкиной и соавт. [262] существует целый ряд факторов, снижающих эффективность абляции эндометрия. К ним относятся:

Гиперпластические процессы эндометрия

величина матки более 8 нед; наличие глубоких трубных углов в самой матке;

сопутствующий аденомиоз I–II стадии и миома матки; возраст больной моложе 50 лет;

наличие железистой и железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.

Операция абляции эндометрия не обеспечивает стерилизации, а наступление аменореи наблюдается только у 27–60% пациенток [227]. После выполненной операции больные старшего возраста могут продолжать заместительную гормональную терапию.

Результаты лечения оценивают не ранее чем через 6 мес после операции путем выполнения контрольной гистероскопии.

Эффективным считают лечение при получении амено-

реи длительностью более 6 мес и позитивных изменений в данных параклинического скрининга. Сохранение кровянистых выделений (рецидив) после резекции (абляции) эндометрия при учете других данных расценивают как отсутствие эффекта [202].

Существует и другая система оценки эффективности абляции эндометрия. Результат оценивают как отличный – при достижении аменореи и гипоменореи, хороший – при нормализации менструаций и неудовлетворительный – при сохранении меноррагии [325б 334б 336б 365].

За весь период применения в гинекологической практике абляции эндометрия (более 15 лет), по данным больших рандомизированных многоцентровых исследований, эффективность операции поддерживается в течение 1– 2 лет примерно у 80–85% оперированных. Полная аменорея после электрохирургической хирургии и лазерной абляции наступает у 25–60% пациенток [341]. Разноречивые данные по оценке эффективности абляции эндометрия приводятся и у отечественных авторов. Электрохирургическая резекция (абляция) эндометрия оказалась эффективной у 90% пациенток с наступлением аменореи в 69,4% случаев [110]. По данным других авторов [202, 247],

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

полная эффективность абляции эндометрия отмечена у 96,4–96,7% женщин независимо от возраста.

Эффективность операции в отношении менструальной функции у лиц позднего репродуктивного и перименопаузального возраста одинаковая и составляет соответственно 84 и 87,5% случаев. Вместе с тем частота наступления аменореи в перименопаузе (66%) и позднем репродуктивном возрасте (21%) существенно различаются между собой [110].

Лечебный эффект гистерорезектоскопии при полипах эндометрия (фиброзных, железисто-фиброзных) на фоне неизмененной слизистой оболочки матки достигает 100% [247].

Значимость операции резекции (абляции) эндометрия

Рассмотренныеоперациивпоследниегодызавоевывают все большую популярность, как среди врачей, так и среди

больных в качестве эффективного метода лечения меноррагии [104]. Являясь органосохраняющими и высокоэффективными, с хорошей переносимостью и минимальным числом осложнений, они позволяют сохранить у больных матку и улучшить качество жизни женщины [340].

Абляция эндометрия в современной гинекологии должна стать операцией выбора у отдельных категорий пациенток при хронической меноррагии [318, 339]. Вместе с тем необходим тщательный учет показаний и противопоказаний к операции, правильный отбор больных и постоянное усовершенствование техники операции. Только при соблюдении всех условий гистероскопическая операция абляции эндометрия будет «минимально» инвазивной, может и должна стать альтернативой гистерэктомии более чем в 50% случаев [339].

Глава 6.

МОНИТОРИНГ.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

ПРОФИЛАКТИКА

Приводим ряд общепринятых постулатов, важных для клинической практики.

•Выделение факторов риска гиперпластических процессов эндометрия и рака тела матки требует прове-

дения систематического онкологического контроля.

•Оценку результатов лечения гиперпластических процессов эндометрия фонового и предракового характера различными методами на разных этапах проводят в процессе лечения, непосредственно после его окончания и в отдаленные сроки (диспансерное наблюдение).

•Эффективность терапии учитывают на клиническом (ведущие симптомы болезни), системном (состояние репродуктивной функции) и морфологическом (состояние эндометрия) уровнях.

•Результаты лечения после консервативного (фармакотерапия, комплексное воздействие) и хирургического лечения оценивают раздельно.

•Тесты проводимого контроля эффективности лечения патологии общеизвестны и общеприняты. В идеальном варианте для осуществления контроля выполняют трансвагинальную эхографию органов малого таза, цитологическое исследование аспирата из полости матки, гистероскопический контроль с гистологическим исследованием эндометрия и оп-

Глава 6. Мониторинг. Диспансеризация. Профилактика

ределяют профиль половых стероидных гормонов в периферической крови.

•Сроки осуществления каждого вида контрольных исследований четко регламентированы по времени и зависят от возраста пациентки, характера морфологических изменений эндометрия (главное!), длительности проводимого лечения, его кратности, особенностей клинического диагноза.

•Отсутствие патологических изменений в слизистой оболочке матки у женщин репродуктивного возраста с полноценным менструальным циклом в течение 1,5–2 лет после окончания лечения является критерием перевода женщин в 1-ю группу диспансерного наблюдения (пациентки с хроническими заболеваниями в стадии стойкой ремиссии) [224].

•Осуществление скрининговых исследований, точ-

но поставленный диагноз фоновых (предраковых) заболеваний эндометрия, устранение (по возможности) факторов риска, своевременно начатое и правильное их лечение с адекватным мониторингом, а также проведение диспансерного наблюдения и нормализация нарушенных видов гомеостаза (метаболические нарушения) у пациенток группы риска являются реальной профилактикой рака тела матки.

•Использование органосохраняющих хирургических методик лечения гиперпластических процессов эндометрия позволяет в большинстве случаев избежать удаления матки. Это благотворно отражается на психоэмоциональном состоянии женщины, улучшает качество ее жизни и крайне важно для поддержания гомеостаза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Абдурасулов Д.М., Ищенко Г.Т. Цервикогистеросальпингография в гинекологии (Атлас).– Ташкент: Медицина, 1976.– 107 с.

2.Аблакулова В.С. Полипы эндометрия // Акуш. и гин. – 1987.– № 7.–С. 7–9.

3.Абрамченко И.В., Фильченков А.А. Оценка параметров апоптоза в диагностике онкологических заболеваний, их прогнозе и оптимизации схем терапии // Вопр. он-

кологии.– 2003.– Том 49, № 1.– С. 21–30.

4.Аветян Г.М. Лечение генитального эндометриоза и его сочетаний с гиперпластическими процессами мио- и эндометрия: Автореф. дис. … канд. мед. наук.– Ереван, 2005.– 23 с.

5.Агаджанян А.Г. Сравнительная оценка результатов комбинированного применения трансвагинального УЗИ, эхогистерографии, аспирационной биопсии эндометрия и диагностической гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии в условиях поликлиники // Матер. VIII Всерос. науч. Форума «Мать и дитя».– М., 2006.– C. 310–311.

6.Адамян Л.В., Белоглазова С.Е. Гистероскопия в диагностике и лечении патологии матки // Эндоскопия

вдиагностике и лечении патологии матки / Под ред. В.И. Кулакова. Л.В. Адамян.– М.: Медицина, 1997.– С. 63–70.

7.Адамян Л.В., Кулаков В.И., Мурватов К.Д., Макаренко В.Н.

Спиральная компьютерная томография в гинекологии: Атлас.– М.: Медицина, 2001.– 288 с.

8.Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р., Киселев С.И., Гайдарова А.Х.

Применение современных малоинвазивных технологий

Список литературы

и методов визуализации (СКТ) в диагностике и хирургическом лечении гиперпластических процессов эндометрия и сочетанной гинекологической патологии // Журн. акуш. и жен. болезн.– 2002.– № 2.– С. 23–25.

9 . Адамян Р.Т. Сравнительная оценка эффективности цитологического и гистологического методов диагностики онкопатологиии эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала // Вопр. онкологии.– 2002.– Том 48, № 3.– С. 377–379.

10.Ампилогова Э.Р., Солопова А.Г., Табакман Ю.Ю., Чабров А.М. Возможности цветового доплеровского картирования в диагностике рака эндометрия // Матер. VIII Всерос. науч. Форума «Мать и дитя».– М., 2006.– C. 316–317.

11.Андреева Е.Н., Карпова Е.А., Пономарева Т.А. Новые возможности гестагенов: дроспиренон – прогестаген с антиминералокортикоидными свойствами // Рос. Вестник акушера-гинеколога. –2004.– № 6.–

С.26–29.

12.Антонова И.Б., Ашрафян Л.А., Титова В.А. Диагностическая и лечебная тактика у пациенток с патологией эндометрия в периоде перименопаузы // Лечащий врач.– 1999.– № 10.– С. 28–30.

13.Аншина М.Б., Исакова Э.В. Опыт применения дюфастона в программе ЭКО // Пробл. репрод.– 2000.– № 2.– С. 13–14.

14.Арсеньева М.Г. Кольпоцитологические исследования в диагностике и терапии эндокринных заболеваний.– Л.: Медицина, 1973.– 332 с.

15.Ахметова Е.С., Белокриницкая Т.Е., Вологдин Е.В., Добросовестнова С.В. Факторы риска заболеваний эндометрия // Матер. VIII Всерос. науч. Форума «Мать и дитя».– М., 2006.– C. 322–323.

16.Ашрафян Л.А., Новикова Е.Г. Гинекологические аспекты в тенденциях заболеваемости и смертности от рака органов репродуктивной системы //

Гиперпластические процессы эндометрия

женщин в перименопаузе // Матер. VIII Всерос. науч. Форума «Мать и дитя».– М., 2006.– C. 365–366.

58.Гуменюк Е.Г., Самородинова Л.А., Аксентьева Е.И. Эффективность некоторых гормональных препаратов при лечении больных с гиперпластическими процессами в эндометрии в пременопаузальном периоде: Матер. симпозиума.– М., 1996.– С. 14–15.

59.Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: Руководство для врачей.– СПб: ИКФ «Фолиант», 2000.– 574 с.

60.Гус А.Й. Современные тенденции в клиническом применении нестероидных антиэстрогенов: Обзор // Акуш. и гин.– 1985.– № 8.– С. 9–12.

61.Давыдов А.И., Бахтияров К.Р., Белоцерковцева Л.Д.

Гистерорезектоскопия: возможности и перспективы

//Акуш. и гин.– 1997.– № 3.– С. 7–9.

62.Давыдов С.Н. Негормональное лечение расстройств

менструальной функции и климактерия.– Л.: Медицина,1974.– 176 с.

63.Дамиров М.М. Лазерные, криогенные и радиоволновые технологии в гинекологии.– М.: ООО «Бином-Пресс», 2004.– 176 с.

64.Дементьева М.М. Оценка показателей апоптоза при гиперпластических процессах и раке эндометрия: Дисс. … канд. мед. наук.– М., 1999.– 151 с.

65.Демидкин П.Н., Шнирельман А.И. Рентгенодиагностика в акушерстве и гинекологии.– М.: Медицина,1980.– 414 с.

66.Демидов В.Н., Гус А.И. Ультразвуковая диагностика гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия

//Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике.– Т. 3 / Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева.– М.: Видар, 1997.– С. 120–131.

67.Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика

вгинекологии.– М.: Медицина, 1990.– 224 с.

68.Демидов В.Н., Красикова С.П. Значение массового эхографического скрининга в выявлении патологии эндометрия // Сов. медицина.– 1990.– № 8.– С. 89–92.

69.Демидов В.Н., Красикова С.П. Рак эндометрия – возможные пути его профилактики // Ультразвуковое ис-

Список литературы

следование: Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в акушерстве, гинекологии и перинатологии.– М., 1994.– С. 66–78.

70.Демидов В.Н., Красикова С.П., Гус А.И. Клиническое значение ультразвукового определения срединного маточного эха // Акуш. и гин.– 1987.–

№9.– С. 71–75.

71.Джемлиханова Л.Х., Богданова М.Н., Коган И.Ю. Кровоснабжение матки и яичников у здоровых женщин

ибольных овариальной недостаточностью // Журн. акуш. и жен. болезн.– 2001.– № 4.– С. 52–57.

72.Диагностика недостаточности лютеиновой фазы / В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова, О.Ф. Серова

идр. // Рос. Вестник акушера-гинеколога.– 2006.– № 2.– С. 68–72.

73.Диагностическая и хирургическая гистероскопия:

Метод. рекомендации / Сост. Л.В. Адамян, С.Е. Белоглазова.– М., 1997.– 36 с.

74.Дивакова Т.С. Основы лапароскопии и гистероскопии в акушерско-гинекологической практике: Учебное пособие.– Витебск: ВГМУ, 2001.– 114 с.

75.Добротина А.Ф. Диагностика и лечение дисфункциональных маточных кровотечений.– М.: Медицина,1978.– 136 с.

76.Допплерография в гинекологии / Под ред. Б.И. Зыкина, М.В. Медведева.– М.: Реальное время, 2000.– 152 с.

77.Дуда Вл.И. Перименопауза. Актуальные вопросы искусственного и естественного вариантов: Монография.– Минск: БелМАПО, 2005.– 288 с.

78.Дуда Вл.И., Клыга О.И. Гиперпластические процессы эндометрия (классификация, диагностика, лечение, профилактика) // Мед. новости.– 2002.–

№7(22).– С. 7–12.

79.Дуда Вл.И., Клыга О.И. Сравнительная оценка различных методов лечения и тактика ведения женщин с патологической трансформацией эндометрия в пременопаузе // Мед. новости.– 2002.– № 7(22).– С. 15–17.

Гиперпластические процессы эндометрия

104.Ищенко А.И., Зуев В.М., Бахвалова А.А. Аблация эндометрия: новый подход к лечению меноррагий // Акуш. и гин.– 1999.– № 4.– С. 6–10.

105.Казарян Л.С. Ближайшие и отдаленные результаты гистерорезектоскопии с оценкой качества жизни у больных с подслизистой миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия: Автореф. дис. … канд. мед. наук.– М., 2002.– 30 с.

106.Калашникова М.Ф., Сыч Ю.П., Катхурия Ю.Б., Мельниченко Г.А. Использование свойств гестагенного компонента заместительной гормональной терапии

убольных с эндокринопатиями // Рус. мед. журн.– 2000.– № 11.– С. 461–464.

107.Каменецкий Б.А. Применение ультразвукового сканирования эндометрия в программах вспомогательной репродукции (обзор литературы) // Пробл. репрод.–

2001.– № 2.– С. 33–36.

108.Каппушева Л.М. Гистероскопия в диагностике и лечении внутриматочной патологии: Автореф. дис. … д-ра мед. наук.– М., 2001.– 40 с.

109.Каппушева Л.М. Оперативная гистероскопия // Акуш. и гин.– 2000.– № 3.– С. 53–59.

110.Каппушева Л.М. Резекция эндометрия и отдаленные результаты // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-ги- некологов.– 2001.– № 3(5).– С. 56–60.

111.Каппушева Л.М., Комарова С.В., Ибрагимова З.А., Коган О.М. Выбор метода терапии гиперплазии эндометрия в перименопаузе // Вопр. гин., акуш. и пери- натол.–2005.– Т. 4, № 3.– С. 54–60.

112.Караченцев А.Н., Сергеев П.В. Вазоактивные эффекты половых гормонов: Обзор // Пробл. эндокринол. — 1997.– № 5.– С. 45–53.

113.Кателина С.Я. Возможность трансвагинальной эхографии в диагностике гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия в условиях поликлиники // Ультразв. диагностика.– 1997.– № 2.– С. 22.

114.Каунов Л.А., Барсегян О.К. Отдаленные результаты криохирургического лечения патологических со-

Список литературы

стояний тела матки // Матер.V Рос. Форума «Мать и дитя».– М., 2003.– С. 356.

115.Кирющенков А.П., Жукова Э.В. Утрожестан в акушер- ско-гинекологической практике // Акуш. и гин.– 2001.– № 1.– С. 39–41.

116.Клентзерис Л.Д. Роль эндометрия в имплантации (обзор литературы) // Пробл. репрод.– 1999.–

№2.– С. 27–32.

117.Клепалова Н.В. Деринат в лечении доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе с ожирением: Автореф. дис. … канд. мед. наук.– Иваново, 2001.– 24 с.

118.Климова И.В., Краснова И.А., Сущевич Л.В., Бреусенко В.Г. Лечение маточных кровотечений пременопаузального периода препаратом дюфастон // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинеколо-

гов.– 2001.– № 2.– С. 51–55.

119.Клиническая иммунология для врачей / В.П. Лесков, А.Н. Чередеев, Н.К. Горлина, В.Г. Новоженов.– М.: Медицина, 2005.– 144 с.

120.Клинические аспекты применения иммуномодулятора полиоксидония: Метод. пособие для врачей / Б.В. Пинегин, Н.И. Ильина, Т.В. Латышева и др.– М.: ГНЦ Ин-т иммунологии МЗ РФ, 2004.– 25 с.

121.Клыга О.И., Дуда Вл.И. Новый метод лазеротерапии гиперпластических процессов эндометрия // Мед. новости.– 2002.– № 7(22).– С. 27–30.

122.Козаченко В.П. Рак матки.– М.: Медицина, 1983.– 160 с.

123.Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детского и подросткового возраста. Руководство для врачей.– М.: Медпрактика, 2005.– 340 с.

124.Коколина В.Ф. Ювенильные маточные кровотечения (метод. рекомендации) // Гинеколог.– 2004.– № 7.– С. 25–33.

125.Колгушкина Т.Н., Барсуков А.Н., Кирдик В.Э. Гиперплас- тическиепроцессыэндометрия–тактикаобследования

илечения // Мед. новости.– 1997.– № 11.– С. 27–32.