4 курс / Акушерство и гинекология / Гиперпластические_процессы_эндометрия_Русакевич_П_С_

Гиперпластические процессы эндометрия

•при наличии сопутствующих заболеваний мочевыводящих путей;

•для обоснования необходимости проведения гистероскопии (ГС) [309].

Всовременных условиях трансвагинальное сканирование является идеальным методом неинвазивного мониторинга циклических процессов эндометрия. Морфологические особенности патологии эндометрия формируются

впроцессе качественной оценки М-эха. При этом определяют его форму, контуры и внутреннюю структуру. Изучают величину переднезаднего размера, как наиболее прогностически значимого критерия. Повышение переднезаднего размера М-эха до 12 мм и более во 2-ю фазу менструального цикла расценивают как имеющуюся патологию. Выявление патологических изменений в эндометрии базируется на количественных показателях сле-

дующих параметров:

1) переднезаднего размера срединной структуры матки (толщины эндометрия);

2) объема эндометрия (ОЭ);

3) отношения толщины эндометрия к толщине тела матки.

Внормальном эндометрии переднезадний размер М- эха составляет в среднем 9,8±2,1 мм. Максимальное его значение – (10–11 мм) наблюдается в секреторной фазе менструального цикла [400, 403]. Два последних показателя имеют более высокую диагностическую точность. Толщина эндометрия (ТЭ) у женщин репродуктивного возраста составляет 8,7±2,3 мм, объем эндометрия – 6,3±4,7 мм, а отношение ТЭ/ТТМ – 21,7±7,5 мм. В постменопаузальном возрасте в норме указанные размеры составляют соответственно 5,9±3,4; 3,2±2,2 и 18,1±9,6 мм [98]. При гиперплазии эндометрия переднезадний размер М-эха составляет в среднем 15,39±0,44 мм, полипах – 16,88±0,70 мм, раке эндометрия – 20,12±1,04 мм [253].

При выполнении УЗИ физиологические процессы, протекающие в нормальном эндометрии в разные фазы менструального цикла, отражаются на определенных

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

эхограммах. При этом А.И. Давыдов и соавт. [253] выделил и четыре основных типа эхограмм.

Нулевой тип выявляют у женщин с низкой эстрогенной насыщенностью организма в ранней пролиферативной фазе цикла (в норме) либо при нарушениях, обусловленных гипоэстрогенией (в условиях патологии). На эхограмме срединная структура матки представлена линейным эхо с высокой акустической плотностью.

1-й тип обнаруживают в поздней фолликулярной фазе цикла и связывают его возникновение с воздействием нарастающего количества эстрогенов на трубчатые железы (резкое их утолщение), строму слизистой оболочки матки (отек) и весь эндометрий (утолщение). Эхограмма представлена появлением эхопозитивного ободка, окружающего линейное М-эхо. Накопление жидкости в межклеточном пространстве при этом способствует усилению

акустической дифференциации клеток поверхностного слоя эндометрия.

2-й тип наблюдается в предовуляторном периоде. Он отражает завершение созревания доминантного фолликула и совпадает с повышением уровня прогестерона в плазме крови. Эхограмма характеризуется усилением звукопоглощаемости зоны, непосредственно прилегающей к миометрию и повышением эхогенности дистальной зоны М-эха с уменьшением рефлекторной способности его срединного компонента.

На эхограммах 3-го типа срединное М-эхо определяют в виде однородной гиперэхогенной структуры. 3-й тип соответствует секреторной фазе менструального цикла и обусловлен накоплением гликогена в железах эндометрия. Известно, что гликоген обладает выраженным эффектом ультразвуковой поглощаемости.

В ходе проведения ретроспективного анализа эхограмм, полученных при обследовании больных с патологией эндометрия, были выделены ее акустические критерии и дана их прогностическая значимость (табл. 4.6).

При доброкачественных патологических процессах эндометрия, по данным эхографии, гомогенное их строение

Гиперпластические процессы эндометрия

выявлено в 60–66,7%, а четкие контуры – в 60–77,8% случаев [76].

Ультразвуковой диагноз гиперплазии эндометрия основан на выявлении овоидной (овальной) формы маточного эха, увеличенного в переднезаднем направлении (11– 18 мм), с ровными контурами, однородной структурой и

повышенной эхо-плотностью. Средняя толщина гиперплазированной слизистой оболочки у женщин в репродуктивном возрасте составляет 18,8 мм [107, 400]. В постменопаузальном возрасте данный параметр колеблется от 3 до 17 мм, составляя в среднем 9,5±2,3 мм. Наиболее важным критерием данной патологии считают появление утолщенных (до 3–8 мм) ровных внутренних контуров эндометрия с низким уровнем звукопроводности, ограничивающих скопление крови в полости матки. При этом кровь определяют как гомогенную зону (структуру) со сниженной эхоплотностью и неоднородной консистенцией [113, 403].

При полипах эндометрия акустической особенностью является появление внутри расширенной полости матки округлого (овоидного) гомогенного образования с ровными четкими контурами, низким уровнем звукопроводимости и более высокой (по сравнению с миометрием) акустической плотностью. Окружающий эндометрий имеет ровные тонкие контуры, разделен эхонегативным ободком, отражающим скопление крови (если УЗИ выполнено на фоне кровянистых выделений из половых путей). При отсутствии маточного кровотечения и выполнении УЗИ границей между патологическим образованием и эндометрием является зона, сходная по эхоструктуре с миометрием. Ультразвуковая картина М-эхо при полипах эндометрия отличается выраженным полиморфизмом в зависимости от размера, локализации, формы полипа и возраста женщины. С полной уверенностью диагностировать наличие полипа эндометрия можно лишь при определении четких границ между патологическим образованием и стенками полости матки. Полипы эндо-

метрия сравнительно больших размеров изменяют форму

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

полости матки: эндометрий «огибает» полип и принимает идентичную с ним конфигурацию. При множественных полипах в зоне расположения М-эха визуализируются несколько полиповидных разрастаний, отграниченных друг от друга и от стенок полости матки эхонегативным сигналом [162].

Таблица 4.6.

Прогностическая ценность ультразвуковых критериев гиперпластических процессов эндометрия [288]

Эхографическая диагностика карциномы эндометрия даже трансвагинальным методом отличается определенными трудностями. При малом размере опухоли (в 10% случаев это «опухоли-невидимки»), длительном маточном кровотечении (обилие фибрина) акустические критерии злокачественной трансформации эндометрия отсутствуют. При большом размере опухоли эхографически выявляют изъеденность контуров (75–96,3%) и неоднородность внутренней структуры срединного М-эха (75–88,9%). Четко установлено, что частота расширения полости матки и количество внутриматочной жидкости не являются точными отличительными УЗИ-признаками различия доброкачественных и злокачественных процессов в эндометрии. По данным Б.И. Зыкина [98], при

Гиперпластические процессы эндометрия

трансвагинальном УЗИ толщина эндометрия при аденокарциноме эндометрия составляет у женщин в репродуктивном возрасте 18,3±2,1 мм, объем его – 26,7±13,8 мм, а отношение толщины эндометрия к ТТМ – 40,3±5,2 мм. У женщин в постменопаузальном возрасте указанные размеры составляют соответственно 32,3±20,6; 36,3±28,2 и 59,0±19,1 мм. Во всех случаях диагноз неопластического процесса следует уточнить с помощью цветового допплеровского картирования и других методов диагностики.

Чувствительность трансвагинального эхографического сканирования для всех нозологических форм патологии эндометрия независимо от возраста составляет 78,2– 100%, специфичность – 60–100%, точность – 82–96,2% [98, 162, 400]. При этом ультразвуковые признаки гиперплазии эндометрия выявляют в 86,4 %, полипов – в 87,9%, рака эндометрия – в 25% случаев. Это позволяет рекомен-

довать ультразвуковой метод исследования эндометрия для включения в программу скрининга [23, 132, 265].

Тем не менее популяционные исследования эффективности проведения ультрасонографии в качестве скринингового метода (точность – 96,5%, чувствительность – 90,9%, специфичность – 92,3%) доказали его наибольшую информативность только в группе пациенток в постменопаузе, когда заболеваемость раком эндометрия наиболее высока, по сравнению с 57% эффективности у женщин репродуктивного возраста [12].

Вплане повышения качества первичной и уточняющей диагностики рака эндометрия перспективно внедрение в клиническую практику допплерографии, как нового высокотехнологичного ультразвукового метода исследования [10].

Внастоящее время для диагностики внутриматочной патологии все шире используют эхогистерографию [5]. Считают, что дополнительное контрастирование полости матки при проведении трансвагинального УЗИ позволяет рассматривать его как потенциальный резерв в первом выборе диагностики патологии матки на догоспитальном этапе. Эхогистерография менее болезненна и лучше

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

переносится больными, чем диагностическая гистероскопия. Пациентки более охотно соглашаются на проведение данного уточняющего метода, чем инвазивной гистероскопии. Его широкое использование в поликлинической практике даст возможность значительного сокращения количества диагностических гистероскопий. У 87% пациенток с подозрением, по данным трансвагинального УЗИ, на внутриматочную патологию дополнительное контрастирование полости матки позволяет поставить правильный диагноз уже при первом гинекологическом посещении.

4.4.3. Цветовое допплеровское картирование

Относится к современным методикам уточняющего ультразвукового исследования матки [10, 76, 270, 356]. Терминологически его наиболее правильно обозначают как

«сонографию с цветовым кодированием», или «сонографию с цветовым кодированием и спектральным допплеровским анализом». Их обычно объединяют единым термином «дуплексное сканирование» [98, 324].

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) – это режим обработки для отображения информации в виде допплеровского спектра и/или допплеровской кривой с получением цветовых допплерограмм. Метод цветового допплеровского картирования является результатом совмещения двухмерной эхографии и традиционной импульсной допплерометрии с обеспечением отображения допплеровского сигнала кровотока в режиме реального времени.

Эффект был открыт впервые К. Допплером (1842). Он заключается в изменении частоты ультразвукового сигнала при отражении от движущихся предметов, по сравнению с первоначальной частотой посланного сигнала (допплеровский сдвиг частот). Как правило, ЦДК позволяет получать информацию о скорости и направлении движения частиц. Получаемые цветовые допплерограммы подвергают компьютерной обработке, в результате вы-

страивают трехмерное изображение.

Гиперпластические процессы эндометрия

Показания к цветовому допплеровскому картированию (допплерографии) в условиях патологии матки:

1)подозрение на карциному эндометрия;

2)высокая степень риска (2–45%) злокачественной трансформации гиперпластических процессов эндометрия в случаях отягощенного онкоанамнеза, особенно в возрасте пери- и постменопаузы;

3)наличие сопутствующей патологии миометрия (лейомиома матки, внутренний эндометриоз) и/или придатков матки (кисты, цистаденомы яичников);

4)выявленная (по УЗИ) патология эндометрия при наличии других факторов риска рака тела матки, молочных желез, яичников;

5)обнаружение эхографическим методом подозрительных пролиферативных процессов эндометрия, нетипичных для данного периода жизни женщины

Допплерографическая норма. При ультразвуковом сканировании с применением допплеровского эффекта изучают количественные (линейные) и объемные параметры кровотока [10]. К количественным (линейным) показателям кровотока в исследуемом регионе относятся следующие параметры [76, 270].

Пиковая систолическая скорость кровотока (Vps – peak systoli velocity) – максимальная скорость кровотока в систолу.

Максимальная конечная диастолическая скорость кровотока (Ved) – максимальная скорость кровотока в конце диастолы.

Усредненная по времени максимальная скорость кровотока – результат усреднения скоростных составляющих допплеровского спектра за один сердечный цикл.

Усредненная по времени средняя скорость кровотока –

результат усреднения всех составляющих допплеровского спектра за один сердечный цикл.

Индекс периферического сопротивления, или индекс резистентности (ИР) – отношение разности пиковой систолической и максимальной конечной диастолической скорости кровотока к пиковой систолической скорости.

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

Индекс пульсационный (ИП) – отношение разности пиковой систолической и максимальной конечной дистолической скорости кровотока к усредненной по времени максимальной скорости.

Указанные индексы косвенно позволяют судить о величине периферического сопротивления сосудов определенного бассейна.

Индекс спектрального расширения (ИСР) – отношение разности пиковой систолической скорости кровотока и усредненной по времени его средней скорости к пиковой систолической скорости. Показатель характеризует гемодинамику при стенозах и деформациях.

Систолодиастолическое отношение (СДО) – отношение пиковой систолической скорости кровотока к его конечной диастолической скорости. Косвенно отражает состояние сосудистой стенки (эластичность).

Время ускорения характеризует скорость распространения пульсовой волны кровотока. Индекс ускорения имеет ту же значимость.

Вторую группу показателей допплеровского эффекта составляют объемные параметры. Из них наиболее часто определяют объемную скорость кровотока (Uvol. – volum velocity), или объем крови, протекающей через поперечное сечение сосуда в единицу времени. Она зависит от площади поперечного сечения сосуда и средней скорости кровотока.

С помощью ЦДК также определяют особенности кровотока при фолликулогенезе и лютеинизации в яичниках в норме и при патологии [25, 112]. Известно, что в норме рост и созревание фолликула (ов) сопровождается комплексом сложных сосудистых преобразований [39]. В преовуляторных фолликулах васкуляризация наиболее выражена за счет увеличения функционирующих и новообразованных капилляров. Поэтому в овулирующем яичнике обычно возрастает объем терминального сосудистого русла с одновременным снижением резистентности кровообращения в одноименной питающей его яичниковой артерии.

Гиперпластические процессы эндометрия

Вфолликулярной фазе цикла, как правило, выявляют высокую резистентность яичниковых ветвей маточных артерий. Поэтому при созревании доминантного фолликула на допплерограммах этих сосудов имеется небольшой систолический пик и отсутствует диастолический компонент.

Затем, по мере созревания фолликула, в процессе фолликулогенеза происходят качественные изменения, регистрируемые на допплерограммах при локации артерий овулирующего яичника. Наблюдаются возрастание конечной диастолической скорости кровотока (в преовуляторном периоде) и закономерное снижение численных значений индексов СДО, ИР, ИП.

Впериод формирования и расцвета желтого тела за счет кровенонаполнения центральных микрососудов происходит усиление в 2 раза васулиризации. При этом допплеров-

ский сигнал ЦДК, отраженный от яичниковой артерии, питающей желтое тело, отличается более высоким подъемом конечной диастолической скорости кровотока.

На последних стадиях регрессии желтого тела выявляют сужение просвета микрососудов и их частичную обтурацию. Терминальный объем сосудистого русла уменьшается, а на ЦДК возрастает его сопротивляемость в виде увеличения величин СДО, ИР, ИП и исчезновения диастолической составляющей кровотока.

Указанные допплерографические закономерности кровотока в яичниковых ветвях маточных артерий, в зависимости от фазы менструального цикла, наглядно доказывают существование различий в микроциркуляторном русле яичников, что верифицируется морфофункциональными исследованиями [71, 107,400].

Допплерографические исследования кровотока во всех ветвях маточной артерии, выполненные у женщин детородного возраста и в перименопаузе в условиях сохраненного (овуляторного) менструального цикла, позволили установить, что:

•к началу секреторной фазы имеет место увеличение перфузии матки;

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

•пиковая систолическая скорость кровотока (Vps) в средней стадии фолликулярной фазы составляет 40 см/с и увеличивается к средней стадии секреторной фазы цикла до 50 см/с;

•индекс периферического сопротивления (резистентности), наоборот, уменьшается с 0,9 в фолликулярной, до 0,7 в секреторной фазе цикла [71, 76, 269].

У женщин в постменопаузе, в связи с отсутствием циклических изменений скорости кровотока (Vps), индекс резистентности имеет более высокие значения, составляя 0,9–1,0.

Отдельного обсуждения заслуживает оценка кровотока в эндометрии у женщин. В норме в сосудах эндометрия кровоток настолько медленный, что в большинстве случаев не регистрируется при цветовом допплеровском картировании. Его определяют только аппаратами с вы-

сокой разрешающей способностью. Общеизвестно, что эндометрий получает кровь из ветвей маточных артерий, образующих аркуатные артерии. Далее кровоснабжение осуществляется через радиальные артерии, которые проходят через миометрий и дают начало терминальным ветвям двух типов – прямым и извитым. Прямые ветви (базальные артерии) кровоснабжают базальный слой эндометрия, а извитые (спиральные артерии) – функциональный его слой. Спиральные артерии и эндометрий, в отличие от базальных, являются гормонально зависимыми и изменяются на протяжении менструального цикла [71, 112, 129].

В случаях выявления измененного М-эха (аномальное изображение в В-режиме) у пациенток с подозрением на рак эндометрия методом цветового допплеровского картирования обязательно уточняют васкуляризацию эндометрия. Общеизвестно, что при карциноме эндометрия имеется большое количество артерио-венозных анастомозов и новообразованных сосудов. При этом в эндометрии визуализируются зоны высокой васкуляризации или нерегулярные, хаотично разбросанные сигналы от новообразованных сосудов [98].

Гиперпластические процессы эндометрия

При гиперплазии эндометрия методом ЦДК кровоток в слизистой оболочке матки выявляют только в 12–25% случаев, при полипах – в 23% (относительно редко), в то время как при карциноме – у 93–96% пациенток [186, 197]. Обычно новообразованные сосуды подразделяются на внутриопухолевые (цветовые сигналы внутри эндометрия) и периопухолевые (визуализируются в непосредственной близости от эндометрия). Характер кровотока в них также оценивают методом ЦДК.

Методом импульсной допплерографии выявляют индекс резистентности кровотока при различной патологии эндометрия (доброкачественной, злокачественной). Указанный показатель кровотока при раке эндометрия достоверно ниже, чем при другой патологии. Так, при доброкачественных изменениях эндометрия индекс резистентности составляет в среднем 0,50±0,18. При гиперплазии

эндометрия он колеблется от 0,50±0,08 до 0,65±0,05, при полипах составляет 0,53±0,017, а при карциноме наблюдается его снижение в пределах от 0,41±0,06 до 0,35±0,005. Представленные данные наглядно показывают, что при доброкачественных и злокачественных заболеваниях эндометрия индекс периферического сопротивления в спиральных и радиальных артериях имеет различную величину [76, 270, 403].

Показатели пиковой систологической скорости кровотока внутри сосудов опухоли (показатель внутриопухолевого кровотока) также различаются. При доброкачественных процессах она составляет 7,2±2,1 см/с, при карциноме – 12,0±3,1 см/с, а в периопухолевых сосудах – 17,1±2,7 см/с.

Если при трансвагинальном УЗИ обнаруживают изменения толщины, структуры, формы и наружных контуров эндометрия и/или скопление жидкости в полости матки, а при допплеровском исследовании выявляют зоны высокой васкуляризации, низкие цифры индекса резистентности и высокие значения пиковой систолической скорости кровотока, в таких случаях возникает явная необходимость проведения гистерос-

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

копии и морфологической верификации диагноза [76, 269, 346, 351].

Таким образом, цветовое допплеровское картирование является высокоинформативным методом дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной патологии эндометрия, обладает высокой чувствительностью и специфичностью (на уровне 90,1%) [10]. Кроме того, современные технологии ультрасонографии (эхографии) при рассматриваемой патологии являются:

•скрининг-методом при массовом обследовании больных группы риска рака эндометрия;

•средством оптимизации проведения рациональной диагностики и распределения больных по потокам;

•одним из критериев выбора лечебной тактики ведения пациенток;

•способом контроля адекватности проведения гормо-

нального и/или другого лечения пролиферативных процессов эндометрия [76, 324].

4.4.4. Трехмерная ультразвуковая реконструкция нормального эндометрия

Трехмерная эхография в последние годы все больше привлекает внимание клиницистов и исследователей своей актуальностью и большими перспективами. М.А. Белоусовым [28] с помощью диагностического прибора SSH–140А («Toshiba», Япония), вагинального датчика частототой сканирования 6,5 МГц в комплекте с персональным компьютером (оснащен специализированной программой для трехмерной реконструкции), устройством для определения пространственных координат и датчика Flock of Bird (CША) изучена циклическая трансформация нормального эндометрия у 123 женщин. Результаты сопоставлены с данными рутинной (двухмерной) эхографии.

При проведении исследования необходимо отсутствие изменений в матке (аномалии развития, миомы, аденомиоз, гиперплазия, полипоз эндометрия, другая патоло-

гия) и регулярный 28–29-дневный менструальный цикл.

Гиперпластические процессы эндометрия

Первоначально проводят обычную двухмерную эхографию с записью на персональный компьютер серии из 60–120 изображений с их пространственными координатами. Частота регистрации кадров – 12 Гц. Движения влагалищного датчика должны быть поступательно-уг- ловыми, чтобы полностью просканировать эндометрий. Затем по пространственным координатам эхограмм программным путем синтезируют трехмерный объект. При этом каждая точка на всех кадрах приобретает третью координату. Формирование трехмерного массива занимает от 10 до 25 с. В дальнейшем анализ полученных данных проводят в отсутствии пациентки.

Для адекватной реконструкции и последующей визуализации слизистую оболочку полости матки, в связи с меньшей контрастностью, электронным способом вычленяют, определяя так называемую зону интереса (Region of interest). После этого для построения трехмерного объекта необходимо придать его точкам различную степень прозрачности в зависимости от их яркости по 256 оттенкам (градациям) серого цвета. Для более четкого выделения полости матки изменяют динамический диапазон исходного изображения в сторону повышения контрастности. Затем получают трехмерную эхограмму эндометрия, представляющую собой «скульптуру» (или «слепок»), непрозрачной поверхностью которой является граница между базальными зонами слизистой оболочки и миометрием, после чего его рассматривают в специализированной программе для трехмерной реконструкции.

В фазе ранней пролиферации на двухмерных эхограммах эндометрий имеет вид нечеткого образования, с незначительно повышенной по отношению к миометрию эхогенностью. Внешние границы (в области базальных слоев) контрурируются с трудом, а наиболее контрастным объектом является линия смыкания слоев (ровная, тонкая, четкая, но не всегда завершенная). Создать четкую трехмерную эхограмму («скульптуру») в данный период цикла не удается, но контурирующаяся зона смыкания слоев имеет вид тонкого плоского листка треугольной формы.

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

Вфазе средней пролиферации цикла на двухмерных эхограммах четко визуализируется трехслойное изображение эндометрия: однородная гипоили изоэхогенная толща переднего и заднего листков слизистой оболочки, контрастно очерченные гиперэхогенные пластины базальных зон и линия смыкания слоев. Процесс реконструкции трехмерного объекта в этот период менее затруднителен. «Скульптура» эндометрия отличается четкими контрурами объекта и практически непрозрачной внешней поверхностью. При проведении среза объекта в фазе пролиферации отчетливо видна ровная внутренняя поверхность как базальных зон эндометрия, так и зоны смыкания слоев. Толща слизистой из-за гипоили изоэхогенности выглядит прозрачной, а в целом эндометрий представляется в виде двухкамерного образования уплощенной треугольной формы с ровными внутренними поверхностями.

Впериовуляторном периоде (13–16-й день цикла) на двухмерных эхограммах в толще эндометрия выявляют отдельные мелкие гиперэхогенные включения неправильной формы. За счет секреторной трансформации, диффузно протекающей в толще слизистой оболочки, передний и задний листки ее становятся местами одинаковой толщины, а ровность и четкость визуализации контуров их гиперэхогенных областей (базальные зоны и зона смыкания) несколько снижаются. При трехмерной реконструкции поверхность «скульптуры» слизистой оболочки более зернистая, чем в фазе пролиферации. Это обусловлено меньшей степенью ровности базальных зон эндометрия. Степень и равномерность прозрачности «скульптуры» визуально остаются на том же уровне. Поверхности базальных участков эндометрия (внешняя и внутренняя) и зоны смыкания слоев остаются достаточно ровными, без заметных «ниш» и «выступов», как

ив первой фазе цикла. На срезах трехмерных эхограмм в толще слизистой оболочки имеются мелкие включения трабекулярного вида (3D-феномен), генез которых неизвестен (отражения от стенок сосудов или желез).

Вфазе секреции (17–28-й день цикла) возможность трехмерной реконструкции эндометрия наибольшая.

Гиперпластические процессы эндометрия

Слизистая оболочка в этот период на двухмерных эхограммах контрастно эхогенная, достаточно однородная и хорошо отграничивается от миометрия тонким гипоэхогенным ореолом. В 50% случаев визуализируются оба слоя эндометрия как единое целое, в остальных случаях имеется прерывистая линия смыкания слоев. В результате поверхностной реконструкции эндометрий в фазе секреции выглядит как подушкообразная структура треугольной формы с зернистой непрозрачной поверхностью.

Характерной особенностью всех реконструированных трехмерных эхограмм были ровные контуры «скульптуры» эндометрия и его поверхностей (внешних и внутренних).

4.5. Аспирационная цитодиагностика патологии эндометрия

Цитологическое исследование эндометриального аспирата (аспирационная цитодиагностика) имеет тройную значимость в клинической онкологии и гинекологии:

–относится к числу скрининг-методов диагностики патологии эндометрия (выполняют на начальных этапах обследования больных);

–является методом уточняющей диагностики распространенности заболевания в случаях возможной малигнизации и перехода процесса на слизистую цервикального канала (установления стадии рака тела матки);

–служит способом контроля эффективности проводимого (проведенного) лечения [22, 23, 285].

Перед цитологическим исследованием оценивают клинические данные (анамнез, первичный осмотр) и проводят скрининговое ультразвуковое сканирование, предположительно указывающее на изменения в слизистой оболочке тела матки.

Скрининг рака эндометрия рекомендуется проводить у женщин, относящихся к вышеуказанным группам риска, в возрасте от 45 до 70 лет с интервалом в 5 лет [23, 132]. Для уменьшения возможных ложноотрицательных цито-

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

логических ответов желательно первый интервал при повторном исследовании сократить до 1 года.

Цель цитологического исследования мазков аспирата из полости матки – правильная оценка цитологической картины с выявлением отсутствия (неизмененный эндометрий) или наличия патологических изменений и, по возможности, определение степени выраженности пролиферативных изменений в эндометрии.

Проведение аспирационной цитодиагностики патологии эндометрия показано пациенткам в возрасте 45 лет и старше из групп высокого риска рака эндометрия, имеющих следующие факторы риска [250]:

1)обменные и эндокринные нарушения (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия);

2)лейомиома матки и генитальный эндометриоз;

3)позднее наступление менопаузы (после 50 лет);

4)рецидивирующая гиперплазия эндометрия;

5)выраженная эстрогенная реакция влагалищного эпителия (уровень эстрогенной насыщенности III–IV и IV по Шмидту);

6)эндокринное бесплодие и синдром поликистозных яичников;

7)ановуляторные кровотечения и кровомазания в пре- и постменопаузе;

8)рак молочной железы (часто сопровождается вто- рично-множественными опухолями, в частности раком эндометрия);

9)отягощенная наследственность по раку репродуктивных органов.

Следует подчеркнуть, что забор материала из полости матки для цитологического исследования у данного контингента женщин следует проводить даже при отсутствии жалоб.

Диагностические возможности цитологического метода диагностики патологии эндометрия зависят от правильности забора и получения аспирата, качества приготовления препаратов и грамотной интерпретации имеющейся патологии.

Гиперпластические процессы эндометрия

Время забора аспирата из полости матки для приготовления цитологических мазков определяют с учетом двух факторов – возраста женщины и особенностей менструальной функции (регулярный, нерегулярный цикл, его отсутствие). В повседневной практике взятие материала для цитологического исследования эндометрия осуществляют:

•во второй (секреторной) фазе сохраненного менструального цикла (25–26-й день) у женщин репродуктивного периода;

•в середине секреторной фазы цикла (18–23-й день) у пациенток в пременопаузе, но при стабильном цикле;

•независимо от фазности менструального цикла, у женщин в пременопаузе возраста (отсутствие стабильного цикла), но не ранее чем через 25–30 дней после кровянистых выделений;

•в любой день после появления кровянистых выделений у женщин в постменопаузе;

•после окончания полного курса гормонального и прочего лечения патологии эндометрия, но не ранее 6 мес.

Не рекомендуется брать аспират в период менструации, так как дистрофические и некробиотические процессы затрудняют оценку патологических изменений эндометрия. В НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова изучена цитоморфологическая характеристика регенерации эпителия эндометрия после диагностического выскабливания полости матки и маточного кровотечения [180].

Как правило, в мазках видны пласты эндометриальных клеток округлой или удлиненной формы с крупными полиморфными (иногда гиперхромными) ядрами, с фигурами правильных митозов. Хроматин мелкодисперсный,

вряде случаев мелкоглыбчатый с одиночными укрупненными ядрышками в ядрах. Цитоплазма этих клеток светлая, обильная, как бы распластанная. Среди клеток эндометрия местами встречаются лейкоциты. Такие клетки могут располагаться как в виде отдельных пластов, так и

вориентированных в одном или нескольких направлениях участках по краям пластов нормального эпителия эн-

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

дометрия. В отдельных местах клетки регенерирующего эндометрия располагаются в виде более плотных образований, накладываются друг на друга. В таких случаях их сложно отличить от комплексов клеток железистого рака. Но наличие одновременно в клетках вышеописанных признаков регенерации и отсутствие структур с более выраженными изменениями позволяют отвергнуть наличие опухоли.

Регенеративные изменения клеток эпителия эндометрия наблюдаются уже через сутки после диагностического выскабливания полости матки и отчетливо прослеживаются даже на 23-й день после соскоба. Наибольшая выраженность регенеративных изменений после выскабливания эндометрия отмечается между 7-м и 14-м днем. К концу третьей недели выраженность регенеративных изменений заметно снижается и через 1 мес не выявлятся.

После нормальной менструации физиологическая регенерация происходит в более короткие сроки, и описанные выше изменения не наблюдаются. Происходящие после внутриматочного кюретажа регенеративные изменения могут стать причиной ложноположительных цитологических заключений, если цитолог не знаком с их признаками, а в направлении не указана дата кюретажа. Поэтому аспират из полости матки всегда желательно получать до диагностического выскабливания. В тех случаях, когда выполняют цитологическое исследование слизистой оболочки матки после выскабливания, цитолог об этом должен быть предупрежден.

В клинической практике используют аспирацию эндометрия в чистом виде (любой вариант) либо аспирационнопромывное его исследование в цитологической лаборатории.

Аспирацию эндометриального материала в различных клинических учреждениях выполняют по-разному. Единых (общепринятых) методов забора клеточного материала из полости матки во всех странах не существует. В зависимости от поставленной задачи – забор всего материала эндометрия или определенных его участков в клинической практике осуществляют разными способами.

Гиперпластические процессы эндометрия

Среди них наиболее часто используют шприцы Брауна [203]. В приготовленных мазках при этом у 59,4% больных имеется высокая, у 21,1% – умеренная насыщенность клетками материала из субстрата, а у 7% пациенток клетки отсутствуют [55]. Данный способ забора имеет ряд существенных недостатков: опасность перфорации матки, инфицирования, болезненность процедуры и необходимость выполнения ее только врачебным персоналом. Все перечисленное затрудняет применение данного метода забора клеточного материала из матки для широкого массового обследования (скрининга) в группах повышенного риска заболевания эндометрия и делает невозможным осуществление динамического контроля в процессе лечения.

Е.Г. Новикова и соавт. [189] для повышения безопасности, упрощения способа и снятия болевого синдрома при проведении аспирационной биопсии слизистой обо-

лочки матки используют гибкие стерильные одноразовые полые упругоэластичные катетеры (длиной 15–20 см, диаметром 0,6–1,4 мм) с мандреном (для повышения упругости инструмента) либо без него. В отечественной клинической гинекологии и онкогинекологии для этих целей также применяют тонкие металлические катетеры, соединенные переходником с одноразовым медицинским шприцем.

За рубежом с этой целью применяют полую одноразовую кюретку Новака (Novak Curette) или другие атравматические кюретки (Endorette Medscand Pipelle de Cornier, Vabra Aspirator). Внутриматочный зонд типа «пайпель» для взятия содержимого из полости матки выпускают в двух модификациях: с пластмассовым стержнем и металлическим. С помощью данного зонда забор клеток их полости матки не требует наркоза и становится безболезненным. Большой интерес у практических врачей вызывают отсасывающие кюретки «Ramcuretta» диаметром от 2 до 5 мм, которые снабжены специальными контейнерами (пробирками) для забора исследуемого материала. Врачу после забора остается только подписать фамилию пациента.

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

Для аспирационного кюретажа из матки пригодны аппараты типа вакуум-отсосов, соединенных с наконечником №4 (применяемым для проведения вакуум-аборта) или катетером №1 – для пункции подключичной вены по Сельдингеру.

Инструменты для забора клеточного и тканевого материала из полости матки должны быть сухими, так как при соприкосновении с водой клетки повреждаются и деформируются.

Косвенным методом выявления патологии эндометрия может быть проводимый скрининг рака шейки матки. Его выполняют с помощью цитощеток различных моделей (фирма «Симург», «Cytobrush», «Сervexbrush», «Bambrush» и др.). Цитологическое исследование шеечных мазков (с поверхности экзо-, эндоцервикса) позволяет в ряде случаев (до 40%) выявить рак тела матки.

В Республике Беларусь в результате такого исследования ежегодно выявляют 70–80 больных раком тела матки, что служит некоторым резервом в осуществлении скрининга опухоли данного региона [91].

Операцию забора материала из полости матки осуществляют в амбулаторных условиях (чаще) женских консультаций (поликлиник) или в гинекологических стационарах с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При прицельном заборе клеточного материала его наиболее часто берут из полости дна, верхней трети передней и задней стенок тела матки и трубных углов (места наиболее частой локализации рака). Также установлено, что у женщин детородного возраста в указанных местах функциональный слой эндометрия имеет наибольшую толщину, и в нем интенсивнее протекают пролиферативные процессы, обусловленные действием половых стероидов.

Для повышения результативности цитологического исследования мазков аспиратов из матки в отдельных лечебных учреждениях применяют струйное орошение (инстилляцию) полости матки стерильной жидкостью (около 10 мл 0,89% раствора натрия хлорида). Методика орошения может быть различной. Затем осуществляют аспирацию